Содержание
[button color=»blue» url=»http://izdat.nizhgma.ru/shop/book237.html» target=»_blank»]Купить печатную версию[/button]
В течение 1,5 месяцев находился на лечении в детской областной больнице с диагнозом острой правосторонней внебольничной пневмонии, анемии легкой степени. Выписан в детское отделение районной больницы, но мать отказалась от госпитализации. Через 10 дней повторно поступил в областную больницу в тяжелом состоянии с нарастающей дыхательной недостаточностью, госпитализирован в гнойное хирургическое отделение с диагнозом абсцедирующей пневмонии. В течение недели состояние ребенка ухудшалось, после консультации фтизиатра был переведен в детское отделение противотуберкулезного диспансера.
При поступлении — жалобы на кашель, плохой аппетит, повышение температуры до фебрильных цифр. Состояние ребенка тяжелое, температура тела 39,0°C. Питание понижено, тургор тканей снижен, периферические лимфоузлы в пяти группах увеличены, частота дыхания 48 в минуту, ЧСС 120 в минуту. Дыхание ослаблено, справа перкуторный звук укорочен. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги.
Реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная, диаскин-тест отрицательный.
Анализ крови: гемоглобин 97 г/л, эритроциты 3,65х1012/л, лейкоциты 19,2х109/л (палочкоядерные 5%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 34%, моноциты 3%), СОЭ 18 мм/ч; гаптоглобин 1,97 г/л, церулоплазмин 0,6 г/л. В анализе мочи следы белка, лейкоциты 10 в поле зрения, эритроциты 8–12 в поле зрения.
ИФА на антитела к МБТ положительный.
Бактериоскопия бронхоальвеолярной жидкости — КУМ+. Рост культуры МБТ из бронхоальвеолярной жидкости методом посева на жидких средах (Bactec), определена резистентность к стрептомицину и изониазиду.
На бронхоскопии: инфильтративный туберкулез правого верхнедолевого бронха, диффузный гнойно-катаральный эндобронхит верхнедолевого, среднедолевого, VI сегментарного бронхов справа.
На рентгенограмме грудной клетки справа в нижнем поле участок затемнения легочной ткани, слева легочные поля чистые. Корни структурны. При компьютерной томографии выявлено тотальное затемнение I–II сегмента верхней доли справа за счет ателектаза и инфильтрации с полостью распада до 1,2х1,0 см. Устья I–II сегментарного бронха справа не дифференцируются. Просвет трахеи сужен увеличенными правыми трахеобронхиальными лимфоузлами (рис. 14).
Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс верхней и средней долей правого легкого, фаза распада и диссеминации, осложненный ателектазом средней доли, инфильтративным туберкулезом правого верхнедолевого бронха, МБТ+ (полихимиорезистентность к изониазиду и стрептомицину), IА ГДУ.
Комментарий
Этот случай показывает необходимость применения у ребенка раннего возраста с длительно и тяжело протекающей бронхолегочной патологией таких диагностических методов, как компьютерная томография и трахеобронхоскопия с возможностью обнаружения специфического процесса в бронхах и забора материала на микробиологические и молекулярногенетические исследования.
Случай туберкулеза, осложненного бронхолегочным поражением
Илья Д., 6 месяцев, поступил в детское отделение противотуберкулезного диспансера с жалобами на кашель, одышку, повышение температуры, снижение аппетита. Анамнез жизни: ребенок от пятой беременности, четвертых срочных родов, вес при рождении 3500 г, с рождения на искусственном вскармливании. Привит БЦЖ-М в роддоме, рубчик 2 мм. Ребенок из асоциальной семьи, мать отказалась от ребенка, 1 месяц находился в ЦРБ. Развивался с отставанием в психомоторном развитии. Семейный контакт с больным туберкулезом (у сожителя бабушки — диссеминированный туберкулез, МБТ+).
Заболел впервые в 4 месяца, находился в стационаре ЦРБ 20 дней с диагнозом правосторонней пневмонии, ОРВИ, обструктивного синдрома. Лечился антибиотиками без клинического улучшения, выписан, вновь поступил через 10 дней с ухудшением состояния. При рентгенологическом контроле отмечалась отрицательная динамика. После консультации фтизиатра направлен в противотуберкулезный диспансер.
Состояние при поступлении тяжелое, выражены симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Притупление перкуторного звука и ослабление дыхания справа, периферические лимфоузлы в 6 группах увеличены до 2-го размера. Ребенок пониженного питания, тургор тканей снижен, вес 7500 г.
Анализ крови: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 4,1х1012/л, лейкоциты 13,4х109/л (палочкоядерные 2%, сегментоядерные 15%, эозинофилы 8%, лимфоциты 65%, моноциты 10%), СОЭ 24 мм/ч.
Реакция Манту с 2 ТЕ — папула 15 мм.
Рентгенологически отмечалось массивное затемнение в нижнем легочном поле справа за счет ателектаза и инфильтрации, сужение правого и левого главных бронхов за счет увеличенных внутригрудных лимфоузлов (рис. 17).
При трахеобронхоскопии выявлен инфильтративно-язвенный туберкулез правого промежуточного бронха. Из бронхоальвеолярной жидкости и пунктата шейного лимфоузла выделены МБТ, устойчивые к изониазиду, этамбутолу, рифампицину, чувствительные к канамицину и протионамиду.
Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс средней доли справа с двусторонним железистым компонентом, осложненный инфильтративно-язвенным туберкулезом правого промежуточного бронха, МБТ+, МЛУ. Туберкулез шейных лимфатических узлов. IА ГДУ.