С.Б. Королев, Н.Б. Точилина, С.П. Введенский

учебно-методическое пособие

Н. Новгород, 2006 год

Врач любой специальности в своей практике обязательно встретится с человеком, которому наложена гипсовая повязка. В предлагаемом издании даны общие правила техники наложения, наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике гипсовых повязок. Особое внимание уделено осложнениям, вызываемым гипсовой повязкой, и способам их предотвращения.

Учебно-методическое пособие предназначены для студентов, интернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальностям «хирургия», «травматология» и др.

Предисловие

Цель предлагаемого издания — общие правила техники наложения при лечении в амбулаторной практике.

Наблюдения Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии свидетельствуют о том, что причиной большинства серьезных осложнений при переломах лучевой кости в типичном месте и переломах лодыжек являются погрешности в правильном наложении гипсовых повязок и отсутствие контроля за больным в ближайшие дни. Имеющаяся литература монографического плана, посвященная данной проблеме, недоступна студентам.

В предлагаемом учебно-методическом пособии приводятся краткие исторические сведения о применении гипсовых повязок, освещена роль Н.И. Пирогова в распространении и совершенствовании метода наложения гипсовых повязок. Подробно излагаются показания к наложению повязок и все практические моменты техники гипсования.

Особое внимание уделяется необходимости наблюдения врача за больными с гипсовой повязкой, возможности возникновения осложнений и их профилактике.

Авторы надеются, что учебно-методическое пособие будет способствовать освоению студентами, интернами и клиническими ординаторами гипсовой техники и помогут предупредить осложнения, связанные с неправильным их наложением повязок и несвоевременным контролем.

Введение

Одним из принципов лечения переломов является обездвиживание сопоставленных отломков на весь период образования костной мозоли. Современная гипсовая повязка, отвечающая этому требованию, прошла долгий исторический путь. Со времен Гиппократа для обеспечения неподвижности сломанной кости использовались различные шины и отвердевающие повязки. Медицине известны различные вещества, обладающие свойством затвердевать с различной скоростью: гипс, клей, жидкое стекло, крахмал, творог, желатин, клейстер и др. Много столетий назад арабские врачи пользовались для лечения переломов глиной.

Главный хирург французской армии Наполеона I Ларрей рекомендовал пропитывать перевязочный материал смесью белка, свинцового уксуса и камфорного спирта. Широкое распространение в XIX веке получил способ изготовления неподвижных повязок из ткани, клейстера и картона, предложенный бельгийским врачом Сетана. Одна из первых успешных попыток использовать для фиксации переломов гипс принадлежит русскому хирургу Карлу Гюбенталю (1815). Он обливал раствором гипса поврежденную конечность сначала с одной стороны, затем с другой и закреплял полученную гипсовую повязку бинтами. Другой наш соотечественник, В.А. Басов (1843) предлагал помещать конечность в ящик с алебастром и смачивать его водой. Голландские врачи Матиссен и Лоо использовали полосы ткани, натертые сухим гипсом, которые смачивали водой по мере наложения повязки.

По-настоящему широкое распространение при лечении переломов гипсовые повязки получили во времена Николая Ивановича Пирогова, который обобщил предыдущий опыт и предложил более простой и надежный способ наложения гипсовой повязки, опубликовав в 1854 г. книгу «Налепная алебастровая гипсовая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения». Метод Н.И. Пирогова состоял в следующем: конечность обертывали ветошью, приготовляли гипсовый раствор, рукава рубашек, кальсоны, чулки складывали в 2—4 слоя и опускали в гипсовую кашицу.

Пропитанные гипсом эти полосы растягивали «на лету», разглаживали с обеих сторон руками и накладывали на конечность продольно (лонгеты), укрепляя их поперечными полосами так, чтобы одна перекрывала половину другой. В области суставов полосы укладывались в виде восьмерок. Такая повязка повторяла контуры конечности и была очень прочной. Таким образом, Н.И. Пирогов впервые предложил наложение лонгетных и циркулярных повязок из ткани, пропитанной жидким гипсом.

В дальнейшем Гофф, Калот и Лоренц разработали методику наложения гипсовых повязок с использованием марлевых бинтов. В последнее время появились синтетические затвердевающие материалы, которые находят применение в медицине, но гипс остается непревзойденным быстро затвердевающим материалом, который обладает превосходными пластическими и гигиеническими свойствами.

Метод одномоментной ручной закрытой репозиции с фиксацией отломков гипсовой повязкой является среди современных методов лечения переломов исторически наиболее старым, но не утратившим своего значения до настоящего времени. Существенное изменение образа жизни современного человека наряду с гарантированными благами, к сожалению, привело к значительному росту травматизма, в структуре которого все большее место занимают тяжелые повреждения, требующие лечения в специализированных клиниках. Развитие хирургии в последние десятилетия вызвало появление новых, высокотехнологичных методов в травматологии, которые помогают спасать и возвращать к жизни и труду таких пострадавших. Наряду с этим часть пациентов с легкими травмами нуждается в оказании амбулаторной помощи в условиях травматологического пункта, куда обращаются и где лечатся больные не только с повреждением мягких тканей, но и с переломами.

Методом выбора лечения амбулаторных больных с переломами следует считать консервативный с помощью гипсовых повязок. Этот метод имеет свои преимущества — неинвазивность, малотравматичность, дешевизна, и при соответствующих показаниях, при умелой технике и внимательном наблюдении за больным на протяжении всего периода иммобилизации повязкой дает желаемый результат: перелом срастается, больной возвращается к прежнему образу жизни. Как и любой другой метод, консервативное лечение переломов наложением гипсовых повязок имеет свои недостатки и может вызывать серьезные осложнения, инвалидизирующие больного.

Показания и противопоказания для наложения гипсовой повязки

Гипсовые повязки широко применяются в травматологии после выполнения нестабильного остеосинтеза, при лечении больных с переломами методом скелетного вытяжения в качестве последующей иммобилизации и в детской ортопедии. Как самостоятельный метод лечения гипсовые повязки являются незаменимыми в амбулаторной практике при лечении больных со свежими переломами костей кисти, предплечья, надмыщелковыми переломами плеча у детей, костей стопы, переломами лодыжек, некоторыми переломами большеберцовой кости, другими словами, при лечении таких переломов, которые, во-первых, могут быть отрепонированы одномоментно вручную или с помощью каких-либо приспособлений, и во-вторых, после репозиции которых отломки будут надежно удерживаться наложенной гипсовой повязкой.

Противопоказанием для наложения гипсовой повязки являются местные инфекционные осложнения: флегмоны, гнойные затеки, анаэробная инфекция, гангрена, ишемические расстройства конечности.

Противопоказано также наложение больших гипсовых повязок (торакобрахиальная, Дезо, кокситная) больным пожилого возраста.

Свойства гипса

Основным материалом для производства гипса, применяемого в медицине, служит широко распространенный в природе минерал — гипсовый камень, представляющий собой дигидрат сульфата кальция (СаSО₄·2Н₂О). Гипсовый камень медленно прокаливают при температуре не выше 130°С, при этом он частично теряет воду и превращается в полугидрат сульфата кальция, или так называемый жженый гипс, который обладает способностью после смешивания с водой образовывать прекрасный пластический материал, быстро затвердевающий в приданной ему форме. Этим свойством и пользуются в медицинской практике для наложения повязок.

Хранить гипс следует в сухих помещениях в закрытых емкостях, так как он имеет свойство поглощать влагу из атмосферного воздуха и при этом теряет способность быстро затвердевать.

Существуют разные сорта гипса. Хорошие сорта гипса имеют несколько желтоватый оттенок, который зависит от правильного прокаливания. Недокаленный гипс имеет белоснежный цвет. Для изготовления хорошей повязки гипс должен быть наощупь как мука, без комков и крупинок. Для этого его просеивают через частое сито. Для оценки качества гипса проводят пробу: берут немного гипса и смешивают с таким же количеством теплой воды до получения консистенции сметаны. Следует отметьть, что чем ниже температура воды, тем медленнее застывает гипс. Обычно берется вода температуры 30—35°С. Образовавшаяся кашица тонким слоем размазывается по тарелке и определяется срок затвердевания гипса (он должен быть равен 3—5 мин). Если отвердевание гипса происходит гораздо позднее, то качество порошка оценивается как низкое, и он считается непригодным для использования. Затем гипсовая пластинка снимается с тарелки и ломается на части. Плохой гипс легко ломается и крошится.

Ручной способ изготовления гипсовых бинтов

В настоящее время гипсовые повязки накладываются из гипсовых марлевых бинтов. Существуют машинные способы изготовления гипсовых бинтов и ручной способ, который позволяет получить более качественный гипсовый бинт.

Гипсовые бинты готовятся в специально отведенном помещении. Персонал при работе с гипсом должен пользоваться марлевыми повязками, так как гипсовая пыль может вызывать хронический ларингит, насморк, притупление вкуса и другие аллергические проявления.

Для изготовления гипсового бинта берется стандартный марлевый бинт различной ширины длиной не более 4 м, чтобы мог легко пропитаться водой. На длинный стол, покрытый клеенкой, насыпают гипс. Один конец бинта развертывают на 60 см и эту часть бинта кладут перед собой на стол так, чтобы головка бинта удерживалась левой рукой (рис. 1).

Правой рукой засыпают гипсом раскатанную часть бинта и ладонью сильно несколько раз проводят по бинту, разравнивая и втирая в него гипс так, чтобы он заполнял все петли бинта. Нагипсованную таким образом начальную часть бинта складывают вдвое, вчетверо и т.д. на ширину трех пальцев, делая это осторожно, чтобы гипс не высыпался, а в результате получилась плоская лепешка. Прогипсованную и скатанную таким образом часть бинта сдвигают вправо, раскручивая при этом остальную головку бинта. Затем опять насыпают гипс, втирают его и свертывают, пока не прогипсуют весь бинт. При таком способе получается рыхло скатанный гипсовый бинт в форме плоского четырехугольника.

Кроме гипсовых бинтов готовят еще гипсовые платки-плятры, которые применяются в ортопедии при изготовлении гипсовых кроваток.

Так же как и гипс, гипсовые бинты и плятры должны храниться в сухом месте в закрытых емкостях.

Техника гипсования

Наложение гипсовых повязок проводится либо в специальных гипсовых комнатах, либо в перевязочных, где выделяют отдельный стол для гипсования и стол для подготовки всего необходимого для проведения этой манипуляции. Кроме столов оборудование для гипсования включает различные инструменты, эмалированные тазы и ведра для воды, емкости с гипсовыми бинтами, вату, марлевые бинты. Для поддержания чистоты в гипсовой комнате и предупреждения загрязнения одежды и обуви персонала на пол предварительно расстилаются простыни, стол покрывается клеенкой, а хирург и гипсовый техник надевают резиновые перчатки, нарукавники, поверх халата — клеенчатый фартук, на обувь — бахилы.

Помимо технического обеспечения успех наложения гипсовой повязки во многом определяется организацией работы и подготовленностью среднего и младшего медперсонала. Не нужно жалеть времени на обучение персонала, потому что быстрая, слаженная работа с толковыми помощниками не только облегчает процесс гипсования, но и обеспечивает качество повязки. Как правило, в наложении гипсовой повязки участвуют три человека — хирург, который удерживает конечность в нужном положении и моделирует повязку, гипсовый техник и помощник.

Следует помнить о том, что наложение гипсовой повязки является врачебной манипуляцией. Каждый хирург обязан владеть гипсовой техникой и не должен перепоручать эту работу помощникам, какими бы высокими профессионалами они ни были.

Правила наложения гипсовых повязок

Перед наложением гипсовой повязки нужно подготовить все необходимое, определить расстановку персонала, чтобы не мешать друг другу при работе, объяснить помощникам, какую повязку вы хотите наложить, а больному придать такое положение, при котором легко и свободно можно обеспечить подход к той области, на которую будет накладываться гипсовая повязка.

1. Для замачивания гипсовых бинтов их опускают в емкость с теплой водой так, чтобы они были полностью погружены в воду.

2. Не следует насильно руками топить бинты; нужно, чтобы они сами постепенно тонули в воде. 3. Один конец бинта, опускаемого в емкость, целесообразно развернуть для того, чтобы его легко можно было найти в смоченном бинте.

4. Прекращение выделения пузырьков воздуха на поверхности воды указывает на то, что бинт полностью пропитался водой.

5. Смоченный бинт берут в воде за оба конца и над водой умеренно выжимают (рис. 2). Это делается для того, чтобы предупредить вытекание из бинта гипса вместе с водой.

6. Плятры по извлечении из воды и отжатии развертываются и разглаживаются на столе. При необходимости из отжатых гипсовых бинтов на столе изготавливаются лонгеты нужной длины.

7. При наложении подстилочной повязки используется вата, которая тонким слоем покрывает кожные покровы.

8. В случаях бесподстилочной повязки конечность предварительно обворачивается марлевым бинтом или гипсовая повязка накладывается непосредственно на кожу.

9. Конечности придается среднефизиологическое положение для создания равновесия тонуса мышц, выполняющих противоположную функцию.

10. Для обеспечения надежного обездвиживания костных отломков гипсовой повязкой фиксируются два смежных сустава, а иногда и три.

11. При наложении гипсовой повязки на конечность обязательно оставляются свободными пальцы для контроля за состоянием кровоснабжения конечности.

12. Бинты и лонгеты тщательно расправляются на коже, чтобы не было ни одной складки. Туры кладутся без всякого натяжения, совершенно свободно, так чтобы последующий ход бинта прикрывал предыдущий наполовину.

13. Чтобы повязка была прочной и не ломалась, на разные области опорно-двигательного аппарата принято накладывать следующее количество слоев гипсового бинта:

• предплечье, плечо — 4—6;
• лучезапястный сустав — 8—12;
• локтевой сустав — 12—18;
• плечевой сустав — 16—24;
• голень, бедро — 6—8;
• голеностопный сустав — 12—16;
• коленный сустав — 18—24;
• тазобедренный сустав — 24—32.

Для облегчения и прочности повязки область суставов укрепляется гипсовыми лонгетами.

14. Перед наложением гипсовой повязки следует защитить костные выступы от давления (рис. 3) ватно-марлевыми подушечками.

Чтобы обеспечить равномерно плотное прилегание повязки к телу, после наложения третьего слоя начинают моделирование, приглаживая ладонью повязку по всем контурам и костным выступам.

15. Врач и помощник при наложении повязки должны поддерживать ее ладонью, а не пальцами, чтобы после высыхания гипса не было вдавлений, которые могут причинить боль или даже вызвать образование пролежней. Кроме того, необходимое приданное положение конечности должно строго сохраняться в течение всего периода гипсования вплоть до застывания гипса.

16. Чтобы края гипсовой повязки не давили на кожу и не ломались, предварительно наложенные вата или марлевый бинт должны при гипсовании выступать за край повязки. При последних турах гипсового бинта эту выступающую часть заворачивают на гипс и тщательно заглаживают.

17. По окончании наложения повязки на ней чернильным карандашом должны наноситься схема перелома и 3 даты: дата травмы, дата наложения гипса и предполагаемый срок снятия повязки.

18. В условиях стационара после наложения кокситной гипсовой повязки больной должен осторожно перекладываться со стола на каталку и с каталки на кровать так, чтобы повязка не сломалась. На кровати под матрацем должен быть деревянный щит. Гипсовая повязка высыхает 2—4 дня — чтобы ускорить процесс высыхания, повязку не стоит покрывать простыней или одеялом, а палата, в которую помещается больной, должна быть сухой и теплой, чтобы уменьшить неприятные ощущения влажности тела и охлаждения.

19. После окончания наложения гипсовой повязки необходимо сразу же протереть кожу больного, запачканную гипсом, и произвести уборку в гипсовой комнате.

Рекомендации пациенту по уходу за гипсовой повязкой

Отпуская амбулаторного больного домой после наложения гипсовой повязки, необходимо подробно рассказать ему, как себя вести и как ухаживать за повязкой. Если повязка наложена на верхнюю конечность, последняя подвешивается на косынку.

Если гипсовой повязкой фиксирована нижняя конечность, больной должен пользоваться костылями, и, чтобы повязка не сломалась, не разрешается приступать на ногу в течение 2—3 дней, пока гипс не высохнет. Пациента необходимо уложить на кровать со щитом, подложив под коленный сустав и пятку мягкие валики. Поврежденной конечности необходимо придать возвышенное положение и приложить лед. Не следует покрывать гипсовую повязку простыней или одеялом, так как это замедляет высыхание гипса.

Особое внимание больного необходимо обратить на признаки возможного сдавления конечности повязкой за счет увеличивающегося отека, так как это может привести к тяжелым последствиям. Известно, что гипсовая повязка, наложенная по показаниям и технически правильно, снимает боль. Поэтому при появлении болей в конечности нельзя принимать анальгетики, а необходимо немедленно обратиться к врачу, который должен ослабить повязку. Так же нужно поступить и при изменении цвета и похолодании пальцев. По прошествии некоторого времени могут появиться локальные боли как следствие местного давления гипсовой повязки, вызванного техническими погрешностями во время ее наложения. Это может привести к образованию пролежней, поэтому в данном случае больной так же должен обратиться к врачу, чтобы тот вырезал окошко в повязке над местом локальной болезненности.

Следует предупредить больного о том, что повязка должна прочно охватывать конечность, а не «ездить» и не «крутиться» на ней, так как при этом она перестает выполнять свою функцию — надежное удержание отломков. На протяжении всего периода фиксации повязкой необходимо следить за ее состоянием, беречь гипс от загрязнения, намокания и ударов.

Снятие гипсовой повязки

Для снятия гипсовой повязки существуют различные инструменты: ножницы Штилла (рис. 4, а), ножи Эсмарха (рис. 5, б), пилки (рис. 4, в), щипцы Вольфа (рис. 4, г).

Рис. 4. Инструменты для снятия гипсовой повязки: а — ножницы Штилла, б — ножи Эсмарха; в — пилка; г — щипцы Вольфа

Повязку можно снять любым инструментом, но разрез должен быть сделан аккуратно и на соответствующем месте. Проще всего снять лонгетную повязку, которая охватывает конечность на 2/3 окружности. Хирургическими ножницами вдоль повязки непосредственно над кожей разрезается марлевый бинт, фиксирующий гипсовую лонгету. При этом, чтобы не поранить кожу, необходимо под бинт помещать пальцы и оттягивать его кверху, создавая пространство между кожей и бинтом. Плоскость браншей ножниц должна располагаться перпендикулярно коже. После этого края лонгеты раздвигаются руками или щипцами Вольфа. Лонгеты снимается, конечность протирается или моется водой с мылом и вытирается насухо. Если на коже обнаруживаются покраснения или потертости, они смазываются 3—5% раствором марганцевокислого калия.

Циркулярную гипсовую повязку можно разрезать ножницами Штилла только в том случае, если повязка наложена на вату, так как их применение требует наличия пространственного резерва между повязкой и кожей. Режущая бранша ножниц помещается между гипсом и подстилкой и продвигается вперед под повязкой параллельно коже. Следует помнить о том, что рука, удерживающая эту браншу, не должна делать сжимающих ножницы движений, эти движения выполняются второй рукой противоположной браншей (рис. 5).

На сгибах в области суставов (место тыльного сгиба голеностопного сустава) циркулярная повязка разрезается пилкой или ножом. При этом следует действовать чрезвычайно осторожно, чтобы не поранить кожу. Пилящие движения лучше делать в одном направлении. Для облегчения разрезания повязки ножом ее можно размочить следующим образом: по линии предполагаемого разреза на повязку на 3—5 мин кладут кусочки ваты, смоченные насыщенным раствором поваренной соли. Гипс под влиянием соли размягчается и легко режется ножницами. После выполнения разреза края повязки разводятся руками на ширину, необходимую для того, чтобы вынуть конечность из повязки.

В некоторых случаях имеется необходимость разрезать циркулярную повязку (сапожок) сразу после ее наложения. Для этого перед наложением гипсовой повязки на конечность по линии предполагаемого разреза укладывается резиновый жгут Эсмарха так, чтобы концы жгута выступали за края повязки. Во время наложения гипсовых бинтов необходимо следить за тем, чтобы жгут не съехал с места. После окончания гипсования повязка разрезается ножом над жгутом, последний вынимается (рис. 6), края повязки заглаживаются рукой и повязка укрепляется марлевым бинтом.

 

Виды гипсовых повязок

Гипсовые повязки делятся на две большие группы — подкладочные и бесподкладочные. Подкладочные повязки применяются в основном в ортопедии — при лечении ортопедических заболеваний и после ортопедических операций. При их наложении конечность предварительно покрывается тонким слоем ваты, который уменьшает давление повязки на фиксируемую область. В силу этого обстоятельства подкладочная повязка не обеспечивает прочной фиксации. Поэтому в травматологии при лечении свежих переломов, когда необходимо надежное удержание отломков, применяются бесподкладочные повязки. В случаях бесподкладочной повязки кожа предварительно обворачивается марлевым бинтом. Не следует накладывать гипсовый бинт непосредственно на кожу, так как при этом волосяной покров вгипсовывается в повязку и при необходимости снятия повязки в ранние сроки (до 4—5 нед — смены волосяного покрова на коже) пациент испытывает боль. Однако при наложении гипса после репозиции перелома это обстоятельство используется для лучшей фиксации конечности повязкой.

В зависимости от цели, которую преследует хирург, и от той области, которая фиксируется повязкой, существуют следующие разновидности гипсовых повязок — циркулярные, лонгетные, окончатые, мостовидные, торакобрахиальные, кокситные гипсовые повязки, гипсовые корсеты, кроватки, тутора.

Техника наложения лонгетной повязки

В условиях травматологического пункта, куда обращаются больные со свежими травмами мягких тканей, переломами и вывихами, чаще всего применяются лонгетные повязки.

В амбулаторной практике наиболее часто встречается перелом лучевой кости в типичном месте. Такой перелом может быть отрепонирован вручную. После рентгеновского снимка, сделанного в двух проекциях, больного сопровождают в гипсовую комнату. Его усаживают на табурет, а верхнюю конечность укладывают на стол так, чтобы было удобно и больному и всем участвующим в наложении повязки. Руке придается среднефизиологическое положение для уравновешивания мышечного тонуса и облегчения репозиции. После предварительного уточнения переносимости пациентом лекарственных веществ производится анестезия места перелома 1% раствором новокаина.

Вместе с помощником, который осуществляет противотягу за плечо, хирург производит репозицию перелома, техника которой определяется характером смещения отломков, но всегда проводится по общему правилу: вытяжение и управление дистальным фрагментом выполняется в последовательности, противоположной механизму получения перелома так, чтобы дистальный отломок установить по оси проксимального. Кисти придается нужное положение, в котором она удерживается на протяжении всего периода наложения гипсовой лонгеты.

Замоченный и отжатый гипсовый бинт раскатывается на столе в 8—10 слоев так, чтобы образовалась лента необходимой длины (предварительно измеряется длина конечности от верхней трети предплечья до головок пястных костей) и шириной в 2/3 окружности предплечья. Лонгета тщательно разглаживается, чтобы не было складок, и накладывается на тыльную поверхность предплечья (рис. 7).

Кожа предварительно ничем не обрабатывается, не покрывается, не бреется. Лонгета тщательно моделируется всей ладонью плавно, без давления, так чтобы она повторяла контуры конечности. Края лонгеты отгибаются наружу на 0,5—1,0 см, чтобы они не давили на мягкие ткани. На протяжении всего времени наложения лонгеты и ее моделирования вплоть до того момента, когда застынет гипс (на это уходит около 10 мин), необходимо неподвижно удерживать конечность в приданном ей положении, сохраняя вытяжение по длине, чтобы не произошло смещение отрепонированных отломков.

После «схватывания» гипса лонгета на всем протяжении циркулярно фиксируется к конечности марлевым бинтом. Бинтование начинается от периферических отделов конечности, каждый последующий тур бинта прикрывает половину предыдущего. Пальцы обязательно остаются свободными от повязки, чтобы в дальнейшем наблюдать за состоянием конечности. После рентгеновского контроля, необходимого для того, чтобы убедиться в правильном сопоставлении отломков, верхняя конечность подвешивается на косынку и больной отпускается домой с рекомендациями.

Техника наложения циркулярной повязки

Циркулярная гипсовая повязка в условиях травматологического пункта применяется при лечении переломов, требующих длительной иммобилизации, таких как перелом обеих костей предплечья, перелом лодыжек, но по прошествии некоторого времени после травмы, так как наложенная непосредственно после репозиции перелома лонгетная повязка после спадения отека не может обеспечить надежной фиксации отломков, поэтому через 2—3 нед она заменяется на циркулярную.

Рассмотрим технику наложения циркулярной повязки (гипсового сапожка) на нижнюю конечность. Больной укладывается на стол на спину. Конечность бинтуется проксимально немного выше предполагаемого уровня наложения повязки. Стопа удерживается в нейтрально-нулевом положении, т.е. составляет с осью голени угол в 90°. В коленном суставе конечности придается положение легкого сгибания в 5—10°. Помощник удерживает конечность в приданном ей положении.

Отжатый гипсовый бинт накладывают круговыми ходами от пальцев стопы кверху так, чтобы каждый последующий тур перекрывал половину предыдущего. Первые слои повязки следует накладывать особенно тщательно. Бинт должен разматываться свободно, без натяжения и ложиться ровно, без складок и перегибов. Если переход бинта не ложится ровно, его отрезают и начинают новый ход. Необходимо внимательно следить за турами бинта по задней поверхности конечности. После наложения 2—3 круговых ходов изготавливается восьмислойная лонгета длиной предполагаемой повязки. Она накладывается по задней поверхности конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра и тщательно разглаживается. На уровне голеностопного сустава лонгета с обеих сторон разрезается поперек, разрезанные части лонгеты накладываются друг на друга и плотно приглаживаются. Поверх лонгеты вновь разматываются циркулярно туры гипсового бинта. По мере наложения бинтов они плотно приглаживаются так, чтобы повязка повторяла контуры конечности (рис. 8, 9).

Сверху выступающая из-под гипса часть марлевого бинта заворачивается книзу и хорошенько заглаживается. Пальцы освобождаются от гипсовой повязки, края которой также тщательно заглаживаются, чтобы они не натирали мягкие ткани.

На протяжении всего времени наложения повязки и до ее застывания конечность необходимо неподвижно удерживать в заданном положении ладонями, аккуратно перехватывая во время прохождения гипсового бинта, и следить за тем, чтобы на гипсе не оставалось вдавлений от пальцев.

Осложнения, вызываемые гипсовой повязкой

На протяжении всего периода фиксации конечности гипсовой повязкой больной должен наблюдаться врачом, чтобы избежать риска возникновения осложнений, наиболее грозными среди которых являются ишемические расстройства, возникающие в первые сутки после наложения гипса.

Следует помнить о том, что после перелома окружность конечности увеличивается, что объясняется образованием гематомы и отека тканей за счет их травматизации. Гипсовая повязка, как правило, накладывается на увеличенную в объеме конечность. После репозиции перелома, которая приводит к дополнительной травме мягких тканей, отек будет продолжать нарастать. Величину предполагаемого отека можно спрогнозировать, так как она напрямую зависит от степени травматизации мягких тканей (будет больше при прямом механизме травмы, большом смещении отломков, повторной репозиции) и от конституциональных особенностей пострадавшего (больше у светловолосых, светлокожих, с избыточно развитой рыхлой подкожной клетчаткой).

Для уменьшения отека в первые сутки следует придать конечности возвышенное положение и рекомендовать холод. Несмотря на это, отек может достичь значительных размеров и вызвать сдавление мягких тканей в повязке с их последующей ишемией, первым субъективным признаком которой являются сильные нестерпимые боли. Нередко приходится сталкиваться с тем, что врачи недооценивают опасности последствий этих жалоб больного и, считая, что боль вызвана самим переломом, рекомендуют принимать анальгетики. Если кровоснабжение тканей не восстанавливается в течение 6—8 ч, то происходит рубцовое перерождение сухожилий и мышц, приводящее к возникновению ишемической контрактуры (на верхней конечности она называется ишемической контрактурой Фолькмана). При более длительных ишемиях возникают некрозы как поверхностных, так и глубоких слоев тканей, которые впоследствии требуют длительного многоэтапного оперативного лечения. Как правило, эти осложнения приводят к стойкой инвалидности больных.

В амбулаторной практике необходимо предупреждать больного об обязательном обращении к врачу при появлении болей после наложения повязки. В этом случае при осмотре конечности врач обнаружит, что края лонгетной повязки утопают в мягких тканях, пальцы отечные, холодные наощупь, цианотичные при нарушении венозного кровотока и бледные при сдавлении артерий. Могут наблюдаться нарушения чувствительности и ограничения движений в пальцах. Необходимо срочно разрезать марлевый бинт, фиксирующий гипсовую лонгету, расслабить повязку, отогнув края лонгеты щипцами Вольфа, и вновь забинтовать марлевым бинтом. Эту манипуляцию иногда приходится повторять в течение первых суток.

При правильном ведении больного по истечении 7—10 дней отек мягких тканей подвергается обратному развитию и конечность приобретает свои обычные размеры. Гипсовая повязка оказывается свободной, плохо фиксирующей конечность и в это время может произойти другое серьезное осложнение — вторичное смещение отломков, которое при нераспознанности приведет к неправильно сросшемуся перелому, требующему оперативного лечения. Чтобы избежать этого осложнения, больной должен быть предупрежден, что при появлении чувства подвижности конечности в повязке (больной обычно говорит, что повязка «крутится», «ездит»), необходимо обратиться к врачу. Доктор должен рассечь марлевый бинт, туго стянуть края лонгеты и вновь забинтовать марлевым бинтом. Обязательным является и рентгеновский контроль, который позволяет убедиться, что положение отломков в гипсовой повязке не изменилось. В случае обнаружения смещения отломков в повязке в это время можно попытаться устранить его консервативно — путем повторной закрытой ручной репозиции.

Следует сказать, что для сращения некоторых переломов (переломы обеих костей предплечья, большеберцовой кости) требуется длительная фиксация конечности гипсовой повязкой в течение 3—5 мес. Наложенная после репозиции лонгетная повязка не сможет обеспечить надежную иммобилизацию отломков на протяжении всего этого периода. Поэтому после спадения отека лонгетная повязка переводится в циркулярную: либо поверх имеющейся туго стянутой лонгеты на конечность циркулярно накладываются туры гипсового бинта, либо, при исключении риска смещения отломков, лонгета осторожно снимается и заменяется хорошо отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой. Циркулярную повязку приходится периодически (один раз в 1,5 мес) снимать и накладывать новую. Эта необходимость, во-первых, диктуется тем, что при резком ограничении функции, которое имеет место при лечении переломов данным методом, очень быстро наступает мышечная гипотрофия, приводящая к тому, что повязка становится свободной и не только перестает выполнять свою функцию по удержанию отломков, но и, утяжеляя вес дистальных отделов конечности, способствует деформации образующегося регенерата. Во-вторых, врач должен контролировать степень сращения перелома, о которой судят по выраженности костной мозоли на снимке, сделанном без гипсовой повязки. Это необходимо для того, чтобы правильно определить режим физической активности больного, сроки и величину осевой нагрузки.

Нередко в амбулаторной практике забывается один из важных принципов лечения переломов — функциональность, которую Лоренц Белер определил как: «Я понимаю под функциональным лечением движениями полное неподвижное положение хорошо репонированных отломков при одновременно проводимых активных движениях возможно большего количества или всех суставов без всякой боли.». Это требование выполнимо при технически правильно наложенной гипсовой повязке, которая оптимальна и адекватна данному состоянию костного сращения отломков. На протяжении всего периода иммобилизации необходимо, чтобы больной активно занимался гимнастикой, а врач следил за тем, чтобы нагрузки были дозированными и постепенно возрастающими. В этом случае после снятия повязки не потребуется длительного восстановительного лечения и пациент в ранние сроки сможет вернуться к труду.

***

В заключение следует сказать, что метод лечения переломов гипсовой повязкой занимает достойное место среди других методов в травматологии.

Врач, который решает лечить больного с помощью гипсовой повязки, должен четко знать показания к ее применению, владеть гипсовой техникой и знать особенности ведения больного на протяжении всего периода иммобилизации гипсовой повязкой. Это позволит получить хорошее сращение перелома и восстановление трудоспособности в оптимальные сроки.

Список использованной литературы

1. Атясов, Н.И. Техника десмургии при повреждениях мягких тканей и переломах костей: медицинский атлас / Н.И. Атясов, Н.И. Реут. — Саранск, 1977. — 228 с.
2. Базилевская, З.В. Гипсовая техника / З.В. Базилевская. — Саратов, 1948. — 211 с.
3. Белер, Л. Техника лечения переломов костей / Л. Белер. — М. Л, 1937. — 502 с.
4. Бом, Г.С. Гипсовая повязка в ортопедии и травматологии / Г.С. Бом, В.А. Чернавский. — М.: Медицина, 1966. — 134 с.
5. Великорецкий, А.Н. Учение о повязках / А.Н. Великорецкий. — М.: Медгиз, 1952. — 199 с.
6. Вреден, Р.Р. Практическое руководство по ортопедии / Р.Р. Вреден. — Л.—М., 1930. — 264 с.
7. Розов, В.И. Техника наложения гипсовых повязок / В.И. Розов. — Л., 1943. — 62 с.
8. Дубров, Я.Г. Амбулаторная травматология / Я.Г. Дубров; 2-е изд., перераб. и доп. — (Б-ка практич. врача. Важнейшие вопросы хирургии). — М.: Медицина, 1986. — 288 с.
9. Рычагов, Г.П. Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях: учеб. пособие / Г.П. Рычагов, А.Н. Нехаев. — Минск: Высш. шк., 1996. — 124 с.
10. Шестакова, Н.А. Гипсовая техника / Н.А. Шестакова, А.И. Малкис. — Л.: Медицина, 1981. — 168 с.