Вместе с помощником, который осуществляет противотягу за плечо, хирург производит репозицию перелома, техника которой определяется характером смещения отломков, но всегда проводится по общему правилу: вытяжение и управление дистальным фрагментом выполняется в последовательности, противоположной механизму получения перелома так, чтобы дистальный отломок установить по оси проксимального. Кисти придается нужное положение, в котором она удерживается на протяжении всего периода наложения гипсовой лонгеты.

Замоченный и отжатый гипсовый бинт раскатывается на столе в 8—10 слоев так, чтобы образовалась лента необходимой длины (предварительно измеряется длина конечности от верхней трети предплечья до головок пястных костей) и шириной в 2/3 окружности предплечья. Лонгета тщательно разглаживается, чтобы не было складок, и накладывается на тыльную поверхность предплечья (рис. 7).

Кожа предварительно ничем не обрабатывается, не покрывается, не бреется. Лонгета тщательно моделируется всей ладонью плавно, без давления, так чтобы она повторяла контуры конечности. Края лонгеты отгибаются наружу на 0,5—1,0 см, чтобы они не давили на мягкие ткани. На протяжении всего времени наложения лонгеты и ее моделирования вплоть до того момента, когда застынет гипс (на это уходит около 10 мин), необходимо неподвижно удерживать конечность в приданном ей положении, сохраняя вытяжение по длине, чтобы не произошло смещение отрепонированных отломков.

После «схватывания» гипса лонгета на всем протяжении циркулярно фиксируется к конечности марлевым бинтом. Бинтование начинается от периферических отделов конечности, каждый последующий тур бинта прикрывает половину предыдущего. Пальцы обязательно остаются свободными от повязки, чтобы в дальнейшем наблюдать за состоянием конечности. После рентгеновского контроля, необходимого для того, чтобы убедиться в правильном сопоставлении отломков, верхняя конечность подвешивается на косынку и больной отпускается домой с рекомендациями.

Техника наложения циркулярной повязки

Циркулярная гипсовая повязка в условиях травматологического пункта применяется при лечении переломов, требующих длительной иммобилизации, таких как перелом обеих костей предплечья, перелом лодыжек, но по прошествии некоторого времени после травмы, так как наложенная непосредственно после репозиции перелома лонгетная повязка после спадения отека не может обеспечить надежной фиксации отломков, поэтому через 2—3 нед она заменяется на циркулярную.

Рассмотрим технику наложения циркулярной повязки (гипсового сапожка) на нижнюю конечность. Больной укладывается на стол на спину. Конечность бинтуется проксимально немного выше предполагаемого уровня наложения повязки. Стопа удерживается в нейтрально-нулевом положении, т.е. составляет с осью голени угол в 90°. В коленном суставе конечности придается положение легкого сгибания в 5—10°. Помощник удерживает конечность в приданном ей положении.

Отжатый гипсовый бинт накладывают круговыми ходами от пальцев стопы кверху так, чтобы каждый последующий тур перекрывал половину предыдущего. Первые слои повязки следует накладывать особенно тщательно. Бинт должен разматываться свободно, без натяжения и ложиться ровно, без складок и перегибов. Если переход бинта не ложится ровно, его отрезают и начинают новый ход. Необходимо внимательно следить за турами бинта по задней поверхности конечности. После наложения 2—3 круговых ходов изготавливается восьмислойная лонгета длиной предполагаемой повязки. Она накладывается по задней поверхности конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра и тщательно разглаживается. На уровне голеностопного сустава лонгета с обеих сторон разрезается поперек, разрезанные части лонгеты накладываются друг на друга и плотно приглаживаются. Поверх лонгеты вновь разматываются циркулярно туры гипсового бинта. По мере наложения бинтов они плотно приглаживаются так, чтобы повязка повторяла контуры конечности (рис. 8, 9).

Сверху выступающая из-под гипса часть марлевого бинта заворачивается книзу и хорошенько заглаживается. Пальцы освобождаются от гипсовой повязки, края которой также тщательно заглаживаются, чтобы они не натирали мягкие ткани.

На протяжении всего времени наложения повязки и до ее застывания конечность необходимо неподвижно удерживать в заданном положении ладонями, аккуратно перехватывая во время прохождения гипсового бинта, и следить за тем, чтобы на гипсе не оставалось вдавлений от пальцев.

Осложнения, вызываемые гипсовой повязкой

На протяжении всего периода фиксации конечности гипсовой повязкой больной должен наблюдаться врачом, чтобы избежать риска возникновения осложнений, наиболее грозными среди которых являются ишемические расстройства, возникающие в первые сутки после наложения гипса.

Следует помнить о том, что после перелома окружность конечности увеличивается, что объясняется образованием гематомы и отека тканей за счет их травматизации. Гипсовая повязка, как правило, накладывается на увеличенную в объеме конечность. После репозиции перелома, которая приводит к дополнительной травме мягких тканей, отек будет продолжать нарастать. Величину предполагаемого отека можно спрогнозировать, так как она напрямую зависит от степени травматизации мягких тканей (будет больше при прямом механизме травмы, большом смещении отломков, повторной репозиции) и от конституциональных особенностей пострадавшего (больше у светловолосых, светлокожих, с избыточно развитой рыхлой подкожной клетчаткой).

Для уменьшения отека в первые сутки следует придать конечности возвышенное положение и рекомендовать холод. Несмотря на это, отек может достичь значительных размеров и вызвать сдавление мягких тканей в повязке с их последующей ишемией, первым субъективным признаком которой являются сильные нестерпимые боли. Нередко приходится сталкиваться с тем, что врачи недооценивают опасности последствий этих жалоб больного и, считая, что боль вызвана самим переломом, рекомендуют принимать анальгетики. Если кровоснабжение тканей не восстанавливается в течение 6—8 ч, то происходит рубцовое перерождение сухожилий и мышц, приводящее к возникновению ишемической контрактуры (на верхней конечности она называется ишемической контрактурой Фолькмана). При более длительных ишемиях возникают некрозы как поверхностных, так и глубоких слоев тканей, которые впоследствии требуют длительного многоэтапного оперативного лечения. Как правило, эти осложнения приводят к стойкой инвалидности больных.

В амбулаторной практике необходимо предупреждать больного об обязательном обращении к врачу при появлении болей после наложения повязки. В этом случае при осмотре конечности врач обнаружит, что края лонгетной повязки утопают в мягких тканях, пальцы отечные, холодные наощупь, цианотичные при нарушении венозного кровотока и бледные при сдавлении артерий. Могут наблюдаться нарушения чувствительности и ограничения движений в пальцах. Необходимо срочно разрезать марлевый бинт, фиксирующий гипсовую лонгету, расслабить повязку, отогнув края лонгеты щипцами Вольфа, и вновь забинтовать марлевым бинтом. Эту манипуляцию иногда приходится повторять в течение первых суток.