Содержание
Уравновешенные группы могут быть разными по численности, но одинаковыми по структуре в отношении главных влияющих признаков, кроме основного, действие которого специально изучается (загрязнение окружающей среды). Метод «копи-пара» требует абсолютно точно подобранной контрольной группы. В основе него лежит подбор для каждой единицы наблюдения опытной группы одинаковой по 2–3 признакам единицы наблюдения в контрольной группе.
Методы проведения эпидемиологических исследований. По способу проведения эпидемиологические исследования делятся на два основных типа — поперечные и продольные.
Поперечные исследования (синоним: одномоментные исследования) являются моментными исследованиями, так как описывают распределение характеристик здоровья изучаемой группы по состоянию на определенный момент времени. В процессе исследования осуществляется «срез» (отсюда название «поперечное исследование»), позволяющий количественно оценить доли больных и здоровых в изучаемой популяции, т.е. получить показатели распространенности различных патологических состояний.
Примерами поперечных исследований являются переписи населения, регулярно проводимые в большинстве стран мира, медицинские осмотры отдельных групп населения, например, детей в декретируемых возрастах.
Продольное исследование предусматривает наблюдение в динамике за одной и той же совокупностью. Оно теснейшим образом связано с когортой. В этом случае можно проводить динамические наблюдения за каждым лицом и применять индивидуализирующие методы оценки. В динамике могут быть изучены и результаты многократных медицинских осмотров одной и той же группы населения; это также продольное исследование.
Исследование может быть ретроспективным и проспективным.
Ретроспективное исследование предусматривает анализ материала, собранного «назад» от исходного момента по документам и путем опроса.
Проспективное исследование — это исследование «вперед» путем непосредственного наблюдения. Может иметь программу с любым набором признаков и их сочетаний. Его преимущество: возможность наблюдения за изменением признаков под воздействием различных факторов и возможность длительного наблюдения за группой населения (продольное наблюдение).
Ни один из методов не является универсальным, каждый имеет определенные ограничения, поэтому в исследованиях необходимо использовать несколько взаимодополняющих методов исходя из цели и задач исследований.
Биомониторинг как составная часть эколого-эпидемиологических работ. Одним из прямых методов оценки воздействия загрязненной окружающей среды на здоровье населения является применение биологических маркеров. Тесты экспозиции (биологический маркер экспозиции) позволяют определить наличие вещества или его метаболита в биологических тканях человека и дозу, полученную от всех источников поступления этого вещества.
Тесты экспозиции могут отражать как текущую экспозицию, так и уровень прошлой экспозиции. Наиболее детально изучены тесты экспозиции по свинцу, кадмию, ртути, мышьяку, оксиду углерода, диоксинам, полихлорированным бифенилам, бензолу. Однако до сих пор официально не опубликованы биоПДК этих веществ.
Результаты определения свинца в крови и волосах детей послужили основанием для проведения ряда крупных эколого-политических мероприятий по запрещению использования этилированного бензина в масштабе целых стран (США, Японии и др.), а также в отдельных населенных пунктах, в том числе в таких промышленных городах, как Нижний Новгород, и во всех курортных городах России.
По содержанию в крови свинца или карбоксигемоглобина можно определить степень экспозиции этими веществами. Биомаркеры позволяют оценить количество вещества (дозу), поступившего в организм различными путями. Но их трудно использовать при оценке воздействия многокомпонентных смесей. Биомаркеры отражают как текущую экспозицию (их содержание в крови, грудном молоке, моче), так и кумулированный уровень прошлой экспозиции (их содержание в волосах, костях, зубах, ногтях). Лабораторные исследования обязательно должны быть стандартизованы и сопоставимы для определения токсичных веществ в биосредах.
Методы статистического и математического анализа. Различные эколого-гигиенические ситуации требуют в зависимости от целей и характера изучаемого явления дифференцированного подхода, а надежность результатов обеспечивается адекватным выбором метода исследования, источников информации и изучаемого контингента при унификации таких ключевых элементов, как объем выборочной совокупности, выбор единиц наблюдения, шифровка диагностических описаний, группировка нозологических форм и возрастных категорий населения, методы статистического и математического анализа.
Анализ заболеваемости в выбранной популяции вначале ориентируется на выявление ее региональных особенностей. При этом обращается внимание на то, сохраняются ли общие закономерности в уровне и структуре заболеваемости, ее распространенности в возрастных группах, устойчивость соотношения отдельных нозологических форм, групп и классов болезней на протяжении изучаемого отрезка времени. Если по сравнению с предыдущими годами или другими территориями выявляются заметные различия или высокий темп прироста заболеваемости, то отмечаются кратность и значимость такого превышения. Следует иметь в виду и то, носит ли заболевание необычный по клиническим проявлениям характер или сопровождается расширением структуры заболеваний в рамках известных нозологических форм.
После вышеописанного анализа формируется гипотеза о возможном факторе среды, вызывающем заболевание или изменяющем его характер, — гипотеза причинно-следственной связи.
Она предусматривает, с одной стороны, проведение дополнительного анализа заболеваемости в специально формирующихся группах, с другой — изучение самого фактора: описание свойств, времени и силы его действия с установлением доказательства причинно-следственных зависимостей.
Подтверждение причинно-следственных зависимостей между фактором(ами) и эффектом(ами) осуществляется на основе следующих критериев: постоянство связи, ее сила и специфичность (определенные факторы — определенные эффекты); биологическая вероятность (согласованность); временная последовательность; наличие биологического градиента (время — эффект, доза — эффект).
Наличие нескольких групп (популяций), подвергшихся различным уровням воздействия, увеличивает вероятность идентификации существенной связи между воздействием и неблагоприятным эффектом (смерть, болезнь, предпатологическое состояние) и дает возможность построить зависимость «доза — эффект», что имеет большое значение для интерпретации выявленной связи как этиологической.
Использование комплекса статистических (описательная вариационная статистика) и математических методов (корреляционный (для установления одно-, двухзвенных и множественных связей), регрессионный и дисперсионный анализы, динамические ряды, параметрические, непараметрические методы и т.д.) позволяет с высокой степенью достоверности выявить неблагоприятные эффекты среди различных категорий и возрастных групп населения. Существенной является нацеленность на выявление экологозависимой патологии в слабейшем структурно-функциональном звене популяции: дети, беременные женщины и т.д.
При воздействии нескольких факторов риска разной природы может оказаться эффективным применение дискриминантного анализа имеющихся данных. Являясь методом многомерной статистики, он позволяет вычленить наиболее значимые факторы при одновременном воздействии нескольких параметров, что приобретает особое значение для оценки правильности первоначально сформулированной гипотезы причинно-следственной связи.
Для прогнозирования и снижения риска возникновения неблагоприятных эффектов также используются программно-математические методы, в частности регрессионный анализ, позволяющий строить прогноз одной величины по другой после установления коэффициентов корреляции.
Таким образом, при корректном планировании, проведении и правильной оценке получаемых результатов эпидемиологическое исследование является высокоинформативным методом изучения и оценки влияния экологических факторов среды на человека.
* * *
Следующими важными этапами методологии являются разработка, принятие и осуществление целенаправленных широкомасштабных медико-организационных решений, имеющих значение для сохранения здоровья больших групп населения.
Мероприятия должны быть направлены на оздоровление окружающей и внутренней среды, а также на реабилитацию состояния здоровья населения, проживающего на территориях экологического прессинга. Реабилитация — это по существу третичная профилактика, т.е. комплекс мер по предотвращению осложнений, которые могут возникнуть в ходе уже развившегося заболевания.
Оздоровительные мероприятия являются конечной целью комплексного эколого- и социально-гигиенического мониторинга здоровья населения и окружающей среды нашей страны, в основе которого лежит метод гигиено-эпидемиологической диагностики.