Из раздела «Разное»
Клинический разбор № 33
Маски миеломной болезни
Миеломная болезнь, или множественная миелома (от греч. myelоs — «костный мозг» и oma — «опухоль»), — злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые являются конечным продуктом дифференцировки В-клеток и производят антитела. Множественная миелома считается самой частой опухолью из группы иммуноглобулин-секретирующих лимфом. Средний возраст больных составляет 70 лет, около 15% пациентов моложе 50 лет [1, 2].
Как правило, миеломная болезнь характеризуется хроническим, неуклонно прогрессирующим течением, но может долгое время протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ.
Клинические проявления миеломы многолики. Костные поражения заявляют о себе болью в ребрах и позвоночнике, реже — в костях таза и проксимальных отделах длинных трубчатых костей; боли провоцируются движениями. Из-за патологических переломов позвонков и сдавления нервных стволов опухолевыми инфильтратами возникают боли в конечностях, нарушение сенсорных и двигательных функций.
Вторичный иммунодефицит приводит к рецидивирующим бактериальным инфекциям, наиболее часто — к пневмонии и пиелонефриту. Поражение почек проявляется отеками и объясняется повреждением клубочкового аппарата почек моноклональным парапротеином (М-протеином) или легкими цепями этого белка. Изменения в периферической крови представлены повышенной СОЭ и анемией (нормоцитарной нормохромной или мегалобластной).
Диагноз миеломной болезни основывается на классической триаде симптомов: 1. Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (доля плазматических клеток превышает 10%). Тщательное физикальное исследование позволяет обнаружить болезненные участки костей и мягкотканных объемных образований. 2. Остеолитические очаги или остеопороз, выявляемые при рентгенографии грудной клетки и костей. 3. Парапротеин в крови или моче, определяемый методом электрофореза и измерением сывороточной концентрации иммуноглобулинов.
Больная К., 63 лет, кухонный работник, в августе 2008 г. поступила в неврологическое отделение с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Церебральный атеросклероз с артериальной гипертензией. Гипертонический криз».
При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение АД, похудание за месяц на 7 кг. Ранее за медицинской помощью не обращалась, хотя в течение многих лет страдала варикозной болезнью вен нижних конечностей. По роду профессии ежеквартально проходила медицинские осмотры. Со слов больной, в июне 2008 г. в анализе крови были «какие-то» изменения, анализ выполняли дважды, но никаких рекомендаций дано не было. В течение ряда лет злоупотребляет алкоголем.
При осмотре неврологом грубых центральных парезов конечностей не обнаружено, выявлен вестибуло-атактический синдром и выраженная астения. Магнитно-резонансная томография обнаруживала картину умеренно выраженной наружной заместительной гидроцефалии, единичные очаговые изменения дисциркуляторно-дистрофического характера. В общем анализе крови: гемоглобин 101 г/л, эритроциты 3,4×1012/л, цветовой показатель 0,9, СОЭ 54 мм/ч, лейкоциты 4,8×109/л, из них: палочкоядерных 2%, сегментоядерных 62%, эозинофилов 1%, лимфоцитов 32%, моноцитов 3%. В общем анализе мочи: удельный вес 1009, белок 990 г/л, лейкоциты до 1/2 поля зрения, эритроциты 1–2 неизмененные, зернистые цилиндры единичные в препарате. С подобными анализами и диагнозом «Хронический пиелонефрит в фазе обострения, ХПН I стадии. Хронический панкреатит в фазе обострения. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии» больная переведена в терапевтическое отделение. Клинически состояние больной оставалось тяжелым, прежние жалобы сохранялись.
Для исключения онкологической патологии и системных заболеваний соединительной ткани больной было назначено дополнительное обследование: рентгеноскопия желудка, фиброгастродуоденоскопия, рентгенография костей таза и легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, повторные анализы крови и мочи.
При рентгеноскопии желудка найден дефект наполнения и заподозрен рак желудка, однако фиброгастродуоденоскопия с биопсией не обнаружила данных за органическую патологию. При рентгенологическом исследовании легких, костей черепа и таза изменений не выявлено. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отмечались диффузные изменения печени и поджелудочной железы, холестероз желчного пузыря, а в почках — синдром «выделяющихся пирамидок», встречающийся при гломерулонефрите, пиелонефрите, токсической нефропатии. В динамике в анализе крови отмечалось снижение уровня гемоглобина и нарастание СОЭ (рис. 40), появились плазматические клетки. В общем анализе мочи в динамике сохранялось высокое содержание белка, лейкоциты составляли от 20–30 до 1/2 в поле зрения, эритроциты — от 2–3 до 10 в поле зрения. Отмечалось увеличение уровня креатинина крови в четыре раза выше верхней границы нормы.
Выраженный подъем СОЭ (59–75 мм/ч), нарастающая анемия, прогрессирование почечной недостаточности (уровень мочевины 18,6–19,4 ммоль/л, креатинина 149–330–500 мкмоль/л), гиперпротеинемия 91,9 г/л, протеинурия 660–1030 мл/г дали основание подозревать миеломную болезнь. Консультировавший больную гематолог констатировал токсическую нефропатию и высказал предположение о миеломной болезни. Для подтверждения диагноза выполнена стернальная пункция, в миелограмме обнаружено более 30% плазматических клеток. С диагнозом «Миеломная болезнь, миеломная нефропатия, ХПН II стадии» больная переведена в гематологическое отделение для дальнейшего специфического лечения. Путь к диагнозу у данной пациентки был достаточно длительным и прошел следующие этапы: острое нарушение мозгового кровообращения — дисциркуляторная энцефалопатия — хронический пиелонефрит в фазе обострения с нарастающей почечной недостаточностью — рак желудка — хронический панкреатит — токсическая почка — миеломная болезнь. Клинический пример демонстрирует необходимость совокупной, прежде всего, клинической оценки симптомов и синдромов, обязательного проведения стернальной пункции при сочетании повышенной СОЭ и протеинурии.
Больная Е., 59 лет, в конце октября 2008 г. переведена в терапевтическое отделение из инфекционной больницы, где находилась в течение двух недель с диагнозом «Внебольничная пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом. Анемия средней тяжести. Системный остеопороз». В диагностическом отделении инфекционной больницы в связи с нарастающей анемией, болями в костях и суставах больной выполнялась стернальная пункция. В миелограмме — эритропоэз по нормобластическому типу, гранулоцитоз, количество бластов увеличено до 2,8%, мегакариоциты не встречаются. По заключению гематолога, данных за множественную миелому нет, имеется анемия хронических заболеваний.
При поступлении больная предъявляла жалобы на похудание более чем на 10 кг за три месяца, выраженную слабость и быструю утомляемость, боли в костях рук и ног, повторные пневмонии (трижды за последние полгода лечилась в стационарах). Объективно состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Над левым легким ниже угла лопатки определялось притупление перкуторного звука, здесь же дыхание не выслушивалось, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98 в минуту.
При осмотре больной и анализе медицинской документации было обращено внимание на сочетание таких симптомов, как похудание, нарастающая анемия, астения, боли в костях, остеопороз, рецидивирующие инфекции, повышение СОЭ до 78 мм/ч; и назначено обследование с целью диагностики множественной миеломы — анализы крови и мочи на парапротеины, рентгенография черепа.
На краниограмме были выявлены множественные четко очерченные очаги деструкции костной ткани. При иммунохимическом исследовании белкового спектра сыворотки крови отмечены резкие изменения: значительное снижение преальбумина, альбумина, β1- и γ-фракции глобулинов и выраженное увеличение α1-, α2- и β2-фракции глобулинов. При исследовании мочи определялись белок Бенс-Джонса и Тамм-Хорсфалля. При иммунофиксации специфичность М-компонента соответствовала иммуноглобулину G (λ-типа). Итак, в сыворотке крови и моче была выявлена моноклональная секреция λ-типа. После повторной консультации гематолога был подтвержден диагноз «Множественная миелома, впервые выявленная, тип иммуноглобулина G (лямбда), стадия II». Исследованный ранее стернальный пунктат был признан неинформативным. Для дальнейшего специфического лечения больная переведена в гематологическое отделение. Еще раз подчеркнем важность комплексной оценки клинических и лабораторных показателей, необходимость повторного возвращения к уже отвергнутому диагнозу. В описанном случае по первому заключению гематолога миеломная болезнь была исключена, хотя такое предположение, по-видимому, высказывалось. В то же время результаты стернальной пункции были неинформативными, и лишь иммунохимический метод исследования и рентгенография черепа позволили установить верный диагноз.
Список литературы
1. Шиффман, Ф.Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шиффман; пер. с англ. — М.–СПб.: БИНОМ – Невский диалект, 2000. — 448 с.
2. Множественная миелома: клинические рекомендации Европейского общества клинической онкологии по диагностике, лечению и наблюдению. Multiple myeloma: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up (ESMO Guidelines Working Group) // Annals of Oncology. — 2008. — V. 19, suppl. 2. — P. 1155–1157.