Ретроспективно стали известны данные о возбудителях инфекции. При исследовании крови, слюны и мокроты методом полимеразной цепной реакции выявлена ДНК Str. pneumoniae. Вирусологическое исследование во всех образцах секционного материала (селезенка, бифуркация трахеи, бронхи, ткань легкого) обнаружило вирус гриппа A/H1N1. Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: Грипп A/H1N1. Осложнения основного заболевания: Двусторонняя тотальная серозно-геморрагическая пневмония вирусно-пневмококковая. Отек легких. Отек головного мозга. Легочно-сердечная недостаточность» (рис. 5).
Итак, причиной смерти больного явились осложнения основного заболевания. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов имело место совпадение основного заболевания. Однако конструкция диагноза была неверной, поскольку вирусологическое исследование было проведено посмертно, хотя данное обстоятельство не повлияло на исход патологического процесса. Следует подчеркнуть, что факторами риска тяжелой формы заболевания явились отягощенный преморбидный фон в виде хронического бронхита, субкомпенсированного легочного сердца, ожирения IV степени, а также курение [1]. Рассмотренный случай демонстрирует сложности ведения больных с тяжелым течением гриппа А/H1N1, когда его основное осложнение — пневмония быстро прогрессирующего течения — приводит к фатальному исходу, несмотря на врачебные усилия.
Список литературы 1. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом А/H1N1 SWL: клиника, диагностика, лечение: методические рекомендации (№ 28) / под ред. Н.А. Малышева. — М., 2009. — 18 с.
Еще 8 клинических разборов из этого раздела
Из раздела «Кардиология»
Клинический разбор № 12
Ошибки диагностики неревматических миокардитов
Неревматические миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное воздействием инфекции, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях.
В кардиологических стационарах пациенты с диагнозом «миокардит» составляют не более 1% общего числа больных. Однако при аутопсии убедительные признаки миокардита выявляются как минимум в десять раз чаще, что подчеркивает актуальность проблемы [1].
Клиническая картина миокардита сильно варьирует и зависит от степени поражения сердечной мышцы, а также от локализации очага поражения в миокарде. К основным проявлениям миокардита относят боли в области сердца (которые отмечают 62–80% больных), сердцебиение (23–48%), тахикардию (45–80%), одышку (50–60%), ослабление I тона (40–80%), систолический шум над верхушкой (42–63%), увеличение размеров сердца (13–52%), артериальную гипотонию, недостаточность кровообращения. Могут наблюдаться экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков.
В большинстве случаев клиническая картина миокардита определяется лишь отдельными из перечисленных симптомов. Изменения на ЭКГ при миокардите неспецифичны, поскольку совпадают с таковыми при многих заболеваниях сердца. Рутинные лабораторные методы исследования миокардита считаются малоинформативными и не отличаются специфичностью.
Таким образом, клинические критерии миокардита являются неспецифическими, а наиболее точное морфологическое исследование (данные биопсии миокарда) для широкой практики остается недоступным. Указанное обстоятельство – объективная причина трудностей и ошибок диагностики неревматических миокардитов. К примеру, нам довелось консультировать больного, у которого проявления миокардита долгое время расценивались как бронхолегочная патология.
Пациент М., 59 лет, заболел в апреле 2004 г., когда после перенесенной респираторной инфекции стал ощущать одышку и кашель со скудной мокротой, преимущественно по ночам. При амбулаторном обследовании было выявлено затемнение в нижних отделах легких, расцененное как проявление двусторонней нижнедолевой пневмонии. Больной был госпитализирован, получил курс антибактериальной терапии, однако при выписке и в последующем одышка сохранялась. В октябре отметил усиление одышки, кашель со скудной мокротой возобновился. Вновь был направлен в стационар, на этот раз с диагнозом обострения хронического бронхита (ранее бронхитом не болел). Несмотря на антибактериальную и бронхолитическую терапию, жалобы на одышку и кашель сохранялись, а к декабрю усилились (из-за одышки больной не мог спать лежа). С подозрением на очередное обострение бронхита вновь был госпитализирован.
При обследовании отмечены акроцианоз, одышка в покое 20 в минуту, влажные хрипы в нижних отделах легких, глухость сердечных тонов, тахикардия 112 в минуту, пастозность голеней. Было высказано предположение о том, что данные отклонения — следствие заболевания миокарда. Указанная версия подтвердилась при выявлении реполяризационных изменений ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т в отведениях I, AVL, V2–V5 (рис. 14) и признаков гипокинезии миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка по данным эхокардиографии. Примечательно, что лихорадка отсутствовала, а лабораторные показатели существенных отклонений от нормы не выявляли. С учетом данных анамнеза и отсутствия убедительных клинических признаков коронарной патологии диагноз был расценен как «Неревматический миокардит подострого течения средней тяжести, СН IIБ стадии (III ф.к. по NYHA)». Противовоспалительное лечение, включающее курс глюкокортикостероидных препаратов, привело к устранению сердечной недостаточности и показателей ЭКГ. Данное клиническое наблюдение демонстрирует типичные ошибки диагностики неревматического миокардита. В течение восьми (!) месяцев симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности расценивались как проявление пневмонии или бронхита, и больной не получал адекватного лечения. Практическим врачам необходимо помнить о том, что одышка, кашель с мокротой и влажные хрипы могут быть отражением не только патологии дыхательной системы, но и заболеваний сердца, в том числе неревматического миокардита.
Список литературы 1. Королева, Е.Б. Миокардиты и кардиомиопатии: учебное пособие / Е.Б. Королева, А.А. Востокова; 2-е изд., перераб. и доп. — Н. Новгород: Издательство НГМА, 2009. — 120 с.
Еще 10 клинических разборов из этого раздела