Из раздела «Пульмонология»

Клинический разбор № 2
Летальный случай гриппа а/h1n1, осложненного пневмонией и отеком легких

Осенью 2009 г. пандемия свиного гриппа (английский термин «swine influenza») добралась и до Нижнего Новгорода. К сожалению, не обошлось и без летальных случаев этой коварной болезни.

Больной С., 33 лет, курильщик с большим стажем, поступил в терапевтический стационар с жалобами на общую слабость, озноб, насморк, першение в горле, сухость во рту, лихорадку до 39,9°С, кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, головные боли, одышку при физической нагрузке. Заболел остро 21.11.2009, когда после переохлаждения появились указанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие средства, однако лихорадка сохранялась. Утром 23.11.2009 пациент отметил резкое нарастание слабости и одышки, вызвал скорую помощь, был госпитализирован.

Результаты объективного обследования. Больной избыточного питания (ИМТ 43,4 кг/м2). Кожа горячая на ощупь, обычной окраски, повышенной влажности. Температура тела 39,5°С. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких слева — укорочение перкуторного звука под лопаткой, справа — ясный легочный звук. При аускультации: жесткое дыхание над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие рассеянные хрипы, слева в подлопаточной и подмышечной областях мелкопузырчатые хрипы и крепитация. ЧД 22 в минуту. Отмечено набухание шейных вен. Границы сердца расширены, тоны равномерно приглушены, ритмичные с ЧСС 100 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, при поверхностной пальпации безболезненный, глубокая пальпация органов живота затруднена. В приемном отделении выполнены рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ и общий анализ крови. На рентгенограмме выявлено затемнение легочной ткани в 10-м сегменте левого легкого средней интенсивности. В анализе крови обращала на себя внимание лимфопения 15%. На ЭКГ регистрировались синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки нагрузки на правое предсердие и выраженные диффузные изменения миокарда желудочков.

На основании анамнеза и клинико-инструментальных данных был установлен диагноз «Внебольничная пневмония с локализацией в 10-м сегменте нижней доли левого легкого, среднетяжелого течения, ДН I степени. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести в фазе обострения. Хроническое субкомпенсированное легочное сердце. Ожирение IV степени алиментарно-конституционального генеза». Больной госпитализирован в пульмонологическое отделение, ему назначено антибактериальное и дезинтоксикационное лечение. К вечеру отмечалось уменьшение слабости, снижение лихорадки до 37,6°С, однако на следующий день вновь усилились одышка, слабость, поднялась температура тела до 39,0°С. Тяжелое состояние больного сохранялось и на следующий день и усугубилось признаками сосудистой недостаточности: АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Больной был переведен в реанимационное отделение. Контрольная рентгенография грудной клетки от 25.11.2009 установила отрицательную динамику течения пневмонии в виде появления инфильтрации в 4-м и 5-м сегментах нижней доли левого легкого (рис. 4, а). Решением консилиума врачей был расширен объем антибактериальной терапии (использована комбинация цефтриаксона по 4 г/сут и эритромицина по 0,8 г/сут внутривенно) и добавлены противовирусные средства. Прогноз был определен как серьезный.

26.11.2009 на фоне лечения сохранялись дыхательная недостаточность (ЧД 30–32 в минуту) и повышение температуры до 39,0°С, отмечалось уменьшение сатурации кислорода до 82–84%. Вечером одышка усилилась до 38 в минуту, сатурация кислорода снизилась до 69–80%. Рентгенологическая динамика была отрицательной. 26.11.2009 регистрировалось субтотальное затемнение левого легкого и верхних двух третей правого легкого (рис. 4, б), а 27.11.2009 — уже полное негомогенное затемнение с двух сторон (рис. 4, в). В тот же день утром была отмечена клиническая картина развивающегося отека легких на фоне признаков сосудистой недостаточности.

Рис. 4. Динамика рентгенологических изменений в легких у больного гриппом A/H1N1, осложненным пневмонией и отеком легких

Принято решение о переводе больного на режим искусственной вентиляции легких с проведением инотропной поддержки. На фоне терапии возникли падение сатурации кислорода до 60%, гипотония до 40–50/0 мм рт.ст. с последующей асистолией. Реанимационные мероприятия эффектом не увенчались, и в 11.00 27.11.2009 больной умер. Посмертный диагноз: «Внебольничная двухсторонняя пневмония смешанной (бактериальной и вирусной) этиологии с локализацией в нижней и верхней долях левого легкого и верхней доле правого легкого, тяжелого течения. Осложнения основного заболевания: Отек легких. Острая дыхательная недостаточность, тяжелой степени. Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит средней тяжести в фазе обострения. Хроническое субкомпенсированное легочное сердце, СН II ФК по NYHA. Ожирение IV степени, алиментарно-конституционального генеза. Причина смерти: Острая сердечно-легочная недостаточность».

Страницы: 1 2 3 4