Избранные лекции по военно-полевой хирургии

В настоящее время такой немаловажный раздел подготовки студентов и врачей-специалистов, как военно-полевая хирургия, вместе со всей военной медициной переживает сложный период. В процессе создания принципиально новых Вооруженных Сил России, в рамках претво­рения в жизнь современной военной доктрины происходит преобразование организационной структуры медицинской службы. Претерпела радикальные изменения и система подготовки офицеров медицинской службы запаса.

В то же время задачи по разработке и освоению новых прин­ципов медицинского обеспечения войск и мирного населения, как в военное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, не только не упрощаются, но и становятся сложнее. Об этом свидетельствует растущий интерес к данным проблемам, а также появление нового раздела неотложной помощи, обозначаемого на научных конференциях последних лет разными терминами, такими как «хирургия экстремальных состояний организма», «военно-городская хирургия» или, в целом, «военно-экстремальная медицина».

В последние годы были разработаны принципы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях. В системе здравоохранения созданы специальные службы: для мирного времени — служба медицины катастроф, а на военное время — служба гражданской обороны.

В качестве учебника для студентов медвузов департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации рекомендовал пособие И.И. Сахно и В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)». В этом издании авторы сообщают, что «ситуацию с отсутствием возможности (при одномоментном возникновении массовых санитарных потерь) безотлагательного оказания медпомощи находящимися в данном месте и данной ситуации силами и средствами мы не можем считать типичной». В ряде вузов военно-полевая хирургия как предмет уже заменена преподаванием хирургии экстремальных состояний. Расформированы три военно-медицинских института (Самарский, Саратовский и Томский), ежегодный выпуск военных врачей в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) сокращен до 300 человек.

В этой ситуации военно-полевая хирургия как сокровищница бесценного опыта, накопленного во многих войнах и вооруженных конфликтах, может «раствориться» в гражданском здравоохранении. Учитывая все перечисленное, автор попытался внести вклад в дело сохранения хотя бы небольшого раздела военно-полевой хирургии как учебной дисциплины.

Сепсис — инфекционное заболевание нециклического типа с гематогенной диссеминацией бактериального возбудителя и системной воспалительной реакцией в условиях неадекватной резистентности организма, характеризующееся широким спектром клинических проявлений и высокой летальностью.

Сепсис является проблемой медицинского, демографического и экономического значения. В США в настоящее время регистрируется около 70 тыс. случаев (3,5 на 10 тыс. населения) сепсиса. Во Франции его частота составляет 6 на 1 тыс. больных в обычных отделениях и 119 – в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Несмотря на огромный ассортимент современных антибактериальных препаратов, летальность от сепсиса к началу XXI века составляет около 40% (13-е место среди всех причин смерти). Ежедневно в западной Европе от сепсиса погибает более 1 400 человек.

Патогенез определяется возбудителем (вид, доза, вирулентность), особенностями первичного очага (локализация, состояние) и реактивностью организма больного. Возникновение сепсиса связано с проникновением возбудителя и его токсинов непосредственно в кровяное русло или лимфатические пути. В качестве первичных септических очагов, откуда микроорганизмы постоянно или периодически поступают в кровяное русло, могут выступать любые гнойные раны, участки воспаления в легких, плевральной и брюшной полостях, почках и т.д. В условиях нормально функ­ционирующей иммунной системы генерализации гнойной инфекции не возникает. Если же нарушаются ранние стадии иммунной реакции (хемотаксис, опсонизация, фагоцитоз, бактерицидная активность лейкоцитов и сыворотки крови) с одновременным снижением активации лимфоцитов, моноцитов, образованием специфических иммунных антител, развивается синдром системного воспалительного ответа (СВО). Наиболее мощным его индуктором является липополисахарид грамотрицательных бактерий, вызывающий развернутую картину септического шока.

Важным звеном в патогенезе является интоксикация продуктами жизнедеятельности возбудителя и веществами, образующимися вследствие ферментного распада и нарушенного метаболизма тканей. Гиперферментация вызывает не только общую интоксикацию организма, но и очаговый некроз в различных органах. Участки некроза, обсеменяясь микробами (следствие бактериемии) и распадаясь, превращаются в метастатические гнойные очаги. Развитие септического процесса осложняется полиорганной недостаточностью. Важными органами-мишенями являются сердце, легкие и почки. Нарушение сердечной деятельности, обусловленное интоксикацией, в сочетании с дыхательной недостаточностью приводит к тяжелой гипоксии, повреждение почек — к патологическим изменениям водно-солевого баланса и развитию почечной недостаточности. У подавляющего большинства больных обнаруживаются признаки поражения легочной паренхимы и системы сурфактанта, бактериальный эндокардит, инфекционный гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, гнойный пиелонефрит.

Клинические формы сепсиса обусловлены особенно­стями токсинообразования возбудителей и могут одновре­менно являться фазами септического процесса.

1. Токсемическая фаза сепсиса. Характеризуется раз­витием синдрома токсикоза в результате системного по­ступления в кровь микробных токсинов (главным образом экзотоксинов) и медиаторов воспаления из первичного инфекционного очага. Бактериемия в этой фазе может отсут­ствовать.

2. Септицемия. В этой фазе происходит диссеминация возбудителей по всему организму с образованием множества вторичных мик­робных очагов в виде инфекционных васкулитов и септи­ческих микротромбов в системе микроциркуляции. Бакте­риемия приобретает стойкий характер.

3. Септикопиемия. Для этой фазы характерно форми­рование вторичных гнойных очагов (абсцессов) в легких, почках, костях, селезенке, коже и т.д.

Диагностика сепсиса основана на выявлении синдрома системного воспалительного ответа в сочетании с клиничес­ки установленным инфекционным очагом или бактериемией (заборы крови должны производиться не менее двух раз в сутки в течение 2 дней с отменой на это время антибактериальной терапии).

Критерии синдрома системного воспалительного ответа:

• тахикардия свыше 90 ударов в минуту;
• тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ;
• температура свыше 38°С или ниже 36°С;
• количество лейкоцитов в периферической крови больше 12000/мм3 или меньше 4000/мм3, или число незрелых форм превышает 10%.

Диагноз синдрома СВО считается установленным при наличии у больного не менее двух из представленных критериев. Кроме того, следует выделять:

• тяжелый сепсис (сепсис-синдром) — это сепсис, со­провождающийся развитием полиорганной дис­функ­ции (несостоятельности двух и более органов или систем организма);
• септический шок — это сепсис, сопровождающийся рефрактерной к проводимой терапии гипотонией (систолическое АД — 80 мм рт. ст. и ниже).

По времени развития различают молниеносный, острый, подострый и хронический сепсис. При молниеносном сепсисе тяжелая клиническая картина развивается бурно в течение 1—3 суток с момента внедрения возбудителя инфекции. Острым считают сепсис продолжительностью не более 1—2 месяцев. Если заболевание не разрешается через 2—3 месяца, говорят о подостром сепсисе, если через 5—6 месяцев — о хроническом.

В практическом отношении чрезвычайно важна дифференциальная диагностика молниеносного сепсиса и септического шока. Она должна основываться в первую очередь на клинической картине.

Обе формы могут возникнуть на любой стадии инфекционного процесса. При этом ориентация на формальные признаки септического шока может оказаться недостаточной. Во-первых, эти признаки могут совпадать у обеих форм инфекционного процесса. Во-вторых, они могут вообще отсутствовать из-за стремительности процесса и, в-третьих, возникать на фоне относительного благополучия без предшествовавшей клиники сепсиса.

В основе патогенеза молниеносного (грамположительного стафилококкового) сепсиса лежит первичное поражение стафилококковым экзотоксином миокарда с падением его сократительной способности (первичное нарушение центральной гемодинамики). Для молниеносного сепсиса характерна триада симптомов:

• резкий подъем температуры тела до 39—41°С;
• раннее развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов);
• страх смерти.

Для развития септического (эндотоксинового, инфекционно-токсического) шока характерна картина первичного нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции):

• мраморность кожи, коллаптоидные пятна;
• падение АД, нитевидный исчезающий пульс;
• чистые и ясные тоны сердца (нередко громкие);
• высокая температура тела, быстро падающая до нормы;
• эйфория, которая сменяется заторможенностью.

Этиологическим фактором септического шока являются, как правило, грамотрицательные микробы, выделяющие эндотоксины, но при наличии обширного, длительно существующего гнойного очага клиническая картина может не зависеть от вида гемокультуры. В этом случае шок обусловлен как микробными, так и собственными тканевыми токсинами, которые запускают сложный каскад цитотоксических иммунных реакций с преимущественным поражением эндотелия сосудов.