Избранные лекции по военно-полевой хирургии

Диагностика повреждения прямой кишки при ранени­ях таза основывается на активном выявлении следующих симптомов: 1) выделение кала и газа из раны; 2) выделение крови из заднего прохода; 3) обнаружение крови в прямой кишке и определение повреждения ее стенки при пальце­вом исследовании, которое является обязательным диаг­ностическим приемом обследования всех раненных в таз.

Среди внебрюшинных повреждений прямой кишки вы­деляются ранения ампулярной и промежностной ее частей, поскольку они отличаются тяжестью клинического тече­ния, характером осложнений и хирургической тактикой. Наиболее тяжелыми являются ранения ампулярной час­ти. При них каловые массы попадают в обширные клет­чаточные пространства таза, вследствие чего при таких ранениях быстро (6—12 часов) развивается анаэробная ин­фекция. Ранения промежностной части прямой кишки протекают более благоприятно, несмотря на большие мас­штабы повреждения (например, полный отрыв прямой кишки и сфинктера от окружающих тканей). Это обуслов­лено большей удаленностью повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств.

Неогнестрельные повреждения таза. Выделяются не­огнестрельные ранения таза и механи­ческие травмы.

Неогнестрельные ранения таза. Возникают в результате воздействия на человека различных видов холодного оружия либо ост­рых предметов. В большинстве случаев в результате такого воздействия образуются колото-резаные и рубленые раны. Колото-резаные раны не подлежат хирургической обра­ботке, достаточным является дренирование раневого ка­нала и паравульнарное введение антибиотиков. При руб­леных ранах повреждаются более или менее значительные массивы мягких тканей, реже — кос­ти таза.

Рубленые раны таза подлежат хирургической об­работке по принципам обработки огнестрельной раны.

Механические травмы. В боевых условиях механичес­кие травмы таза представлены различными по характеру и тяжести повреждениями мягких тканей, открытыми и закрытыми переломами тазовых костей и повреждением тазовых органов, возникающими в результате падений с вы­соты, автопроисшествий и других причин. Аналогичные по характеру повреждения возникают при взрывных травмах.

Повреждения мягких тканей таза бывают как открыты­ми, так и закрытыми. При открытых травмах образуются рвано-ушибленные раны. Особую сложность представля­ют собой раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами как в момент травмы, так и в процессе последующего лечения — в большинстве случаев успех лече­ния таких ран зависит от своевременного наложения про­тивоестественного заднего прохода.

Опасность развития тяжелых форм раневой инфекции возникает при глубоких рвано-ушибленных ранах пахо­вых, лонной и ягодичных областей вследствие микробно­го загрязнения клетчаточных пространств таза, поэтому такие раны должны подвергаться хирургической обработ­ке по всем правилам лечения огнестрельных ран. Обширные по площади раны характеризуются большими дефек­тами кожного покрова, подкожно-­жировой клетчатки или мышц. Для их закрытия недостаточно местных тканей и требуется выполнение пластических операций.

Среди закрытых повреждений мягких тканей таза сле­дует выделять отслойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасциального лоскута, которые, так же как и рвано-ушиб­ленные раны, подразделяются на ограниченные (<200 см²) и обширные. Отслойка кожи характеризуется следующи­ми симптомами: локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием кожного лоскута в ре­зультате скопления под ним крови. Обязательным диаг­ностическим приемом является рассечение кожи по ниж­ней границе отслойки на достаточную длину (5—10 см) для полноценной ревизии сформировавшейся полости рукой. При ограниченной отслойке налаживается приточно-отливное дренирование с последующим аспирационным дренированием, разрез кожи ушивается.При обширной отслойке кожный лоскут отсекается, очищается от под­кожно-жировой клетчатки на дерматоме или ножницами, перфорируется в шахматном порядке; параллельно этому проводится хирургическая обработка образовавшейся пос­ле иссечения кожного лоскута поверхности с обязатель­ным сшиванием кожи краев раны с подлежащей фасцией или мышцей и выполняется свободная кожная пластика полнослойным лоскутом (по В.К. Красовитову).

Значительно сложнее диагностика отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы менее выражены. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшей­ся полости толстой иглой, обязательным является рассе­чение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ре­визией полости. При ограниченных размерах (<200 см²) отслоенного лоскута, сохраненной структуре, хорошей кро­воточивости тканей лоскут подшивается к подлежащим мышцам внутренними кетгутовыми либо чресслойными швами, полость дренируется. При обширных размерах лоскута, несмотря на кажущуюся при осмотре его жизне­способность, он постепенно некротизируется, становится ис­точником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию тяжелого эндотоксикоза и острой почечной недоста­точности. Поэтому обширные кожно-подкожно-фасциальные лоскуты должны отсекаться и обрабатываться для выполне­ния свободной кожной пластики по В.К. Красовитову.

Переломы костей таза. При механических травмах они со­провождаются значительной внутритканевой кровопотерей, что является источником эндотоксикоза. Кроме того, раненые на длительное время обездвиживаются, это может стать причиной грубых функциональных нарушений.

Клиническая картина определяется характером и лока­лизацией перелома. Без нарушения тазового кольца про­исходят краевые переломы (отрывы передневерхней ости крыла подвздошной кости, переломы крыла подвздошной кости, крестца, копчика), переломы одной ветви лонной кости и переломы седалищной кости. Они проявляются бо­лью в области перелома, локальной болезненностью, пато­логической подвижностью в области травмы и относятся к категории легкой и средней степеней тяжести.

Отдельную группу составляют переломы вертлужной впа­дины. Диагностика их представляет определенные трудности, а основными симптомами являются: укорочение конечнос­ти, ротация конечности кнаружи, болезненность при движе­нии в тазобедренном суставе, симптом «прилипшей пятки», болезненность в области тазобедренного сустава при покола­чивании по пятке. В лечебно-тактическом и прогностическом отношении выделяется два типа переломов вертлужной впа­дины. Первый — не сопровождающийся центральным выви­хом бедра: переломы края или дна вертлужной впадины. При этих переломах неправильная лечебная тактика (отсутствие скелетного вытяжения, отказ от раннего хирургического ле­чения краевых переломов) приводит к грубым функциональ­ным нарушениям. Второй тип — сопровождающийся цент­ральным вывихом бедра, при котором головка бедренной кости пролабирует через дно вертлужной впадины в таз. Эти переломы относятся к категории тяжелых и нуждаются в ран­нем специализированном лечении, целью которого являет­ся выведение головки бедренной кости из таза и формирова­ние контуров вертлужной впадины либо путем скелетного вытяжения по оси шейки бедра и по оси конечности, либо с помощью аппаратов внешней фиксации.

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в переднем отделе относятся к категории тяжелых, но не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функ­циональными дефектами. К ним относятся переломы обе­их ветвей лонной кости, вертикальные переломы лонной и седалищной костей, разрывы лонного сочленения. Специфическими симптомами таких переломов явля­ются: симптом «прилипшей пятки», поза «лягушки» (на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами), а также пальпаторно определяемый дефект в об­ласти лонного со­членения.

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем отделе сопровождаются значительной (до 1500—2000 мл) кровопотерей вследствие образования больших кровото­чащих костных фрагментов боковой массы крестца или под­вздошных костей. К таким переломам относятся вертикаль­ные переломы боковых масс крестца, подвздошных костей, разрывы крестцово-подвздошного сочленения. Наряду с признаками шока и кровопотери, симптомами переломов заднего полукольца являются резкая болезненность и избы­точная подвижность при сжатии и разведении крыльев под­вздошных костей. Переломы заднего полукольца представ­ляют серьезную реаниматологическую и хирургическую проблему, решение которой сводится к интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, срочной репозиции и внеочаговой фиксации перелома стержневым аппаратом.

Наибольшей тяжестью отличаются вертикальные и диа­гональные переломы с нарушением тазового кольца в пере­днем и заднем отделах. В результате такой комбинации пе­реломов происходит смещение половины таза в краниальном направлении либо ротационное смещение половины таза в сагиттальной плоскости, либо их сочетание. Площадь крово­точащих костных поверхностей при таких переломах мак­симальна, что обусловливает острую массивную кровопотерю (достигающую 2—3 л) и, самое главное, внутритазовое кровотечение носит продолжающийся характер. Таких ра­неных нельзя перекладывать, нельзя воздействовать на ко­сти с целью диагностики.