К такому же типу относится и пуля патрона 5,56×45 мм стран НАТО для штурмовых винтовок типа М-16. Именно американцы, оценив тяжесть таких ранений, первыми применили этот тип патрона в войне во Вьетнаме.

Третий фактор — воздействие энергии бокового удара.

Теория прямого и бокового ударов впервые была высказана в качестве гипотезы российскими учеными Е. Павловым и В.А. Тиле в самом начале ХХ столетия.

При прохождении ранящего снаряда через ткани вслед за ним образуется временная пульсирующая полость (ВПП), размеры которой варьируют в зависимости от величины кинетической энергии, переданной тканям, и превышают диаметр снаряда в 10–25 раз.

Продолжительность функционирования ВПП превышает и время прохождения снаряда через ткани в 1000–2000 раз. Наибольших размеров полость достигает в точках максимального торможения снаряда, т.е. при его «рыскании» и кувыркании.

Перечисленные факторы имеют наибольшее влияние на образование огнестрельных ран от высокоскоростных кувыркающихся пуль со смещенным центром тяжести. Подобные пули склонны к рикошетированию от более твердых поверхностей и в ткани входят уже под углом, в связи с чем ВПП максимальных размеров образуется уже в самом начале раневого канала.

Четвертый фактор — воздействие вихревого потока.

Поражающий эффект напрямую зависит от действия воздушной струи, сопровождающей полет снаряда. Она затягивает в раневой канал пыль, частицы земли, ткани, микробы воздуха и окружающей кожи. Именно в связи с этим была пересмотрена теория Э. Бергмана и возобладало мнение о первичном микробном загрязнении любой огнестрельной раны (Н.Н. Петров). В результате проявлений факторов антагонизма и синергизма бактерий в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться, т.е. появляется собственно раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции.

Особенности огнестрельной раны. В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, представляющий собой неправильной формы проникающую щель. Она заполнена раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными отломками (при повреждении костей). При несквозном ранении на дне этой щели остается сам снаряд.

Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков тканей, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки.

Ткани, получившие молекулярное сотрясение из-за эффекта кавитации, входят в потенциальную область вторичного некроза. Это ткани с многочисленными микрокровоизлияниями и внутриклеточными деформациями. Обширность этой области зависит от многих факторов, в первую очередь:

• от количества энергии бокового удара снаряда, переданной тканям;
• от характера временной пульсирующей полости в тканях, образовавшейся в результате эффекта кавитации.

Область такой ВПП больше при несквозном ранении пулей малого калибра с эффектом кувыркания.

Вторичный некроз тканей — динамично развивающийся во времени процесс, масштабы которого зависят от адекватности хирургической обработки раны и лечения.

Отличия огнестрельной раны от других видов ран (колотых, резаных, рубленых) следующие:

• наличие зоны мертвых тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);
• неравномерная протяженность и направление раневого канала;
• большое выходное отверстие при его наличии;
• наличие в ране инородных частиц, втянутых внутрь большой скоростью ранящего снаряда;
• образование в последующие часы и дни после ранения новых очагов отмирающих тканей в области, значительно большей области раневого канала (вторичный некроз).

Реакции организма на огнестрельное ранение бывают общими и местными.

Общие реакции протекают в две фазы.

Первая фаза — катаболическая.

Она характеризуется повышенным выбросом адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. Происходит спазм периферических сосудов и понижается проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Эти проявления расцениваются как адаптивные, направленные на выживание организма в экстремальной ситуации (путем централизации кровообращения, уменьшения кровопотери на периферии, повышения насыщенности эритроцитов кислородом в центральном сосудистом русле и понижения интенсивности воспаления).

В неосложненных случаях первая фаза продолжается от 1 до 4 сут.

Вторая фаза — анаболическая.

Происходит снижение концентрации адаптивных гормонов, нормализация системы свертывания крови, активизация иммунной защиты с помощью повышения уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы (соматотропного, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов). В результате нормализуются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ, cтимулируются регенеративные процессы и заживление раны. При отсутствии осложнений анаболическая фаза продолжается 10–14 дней.

Местные реакции в зоне раневого дефекта начинают развиваться сразу и направлены, с одной стороны, на минимизацию ущерба, нанесенного организму, с включением его защитных функций. С другой стороны, в раневом канале находятся ткани, охваченные первичным некрозом, которые вовлекаются в процессы разложения раневой микрофлорой, попавшей в благоприятную для своего развития среду.

В течении раневого процесса выделяют две фазы.

Первая фаза — фаза сосудистых реакций.

Она начинается спазматическим состоянием капилляров и артериол, а также тромбообразованием из-за повышенной свертываемости крови. Организм борется с потерей крови. В тканях неизбежно развиваются гипоксия и ацидоз.

Вторая фаза — фаза очищения раны.

Организм пытается справиться с последствиями ранения. В тканях начинаются процессы активного высвобождения жидкой части крови — развивается травматический отек, который играет большую роль в очищении раны.

В благоприятных обстоятельствах травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствуя сближению ее краев и заживлению. К благоприятным обстоятельствам можно отнести малую кинетическую энергию снаряда, отданную тканям, и, как следствие, малый объем первичного некроза, а также своевременную и правильно выполненную первичную хирургическую обработку раны.

В неблагоприятном случае, когда затронуты обширные участки тканей, в организме развивается ряд явлений, направленных на расплавление нежизнеспособного тканевого субстрата с превращением его в гной. Между ним и жизнеспособными тканями образуется демаркационный вал. Происходит вторичное очищение раны.

Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при ее хорошем дренировании является клиническим проявлением ее вторичного очищения, а не осложнением (по мнению И.В. Давыдовского). Основная задача хирургического вмешательства на этом этапе — предотвращение гнойно-инфекционного осложнения и обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гноя.

Третья фаза — фаза регенерации тканей.

На стенках и дне раны образуется грануляционная ткань, которая впоследствии трансформируется в соединительную и заполняет всю зону раневого дефекта.

Четвертая фаза — фаза эпителизации и рубцевания.

При небольшой ране или в случае правильной хирургической ее обработки клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек активно синтезируют ДНК. Происходит заживление наружного дефекта путем самостоятельной эпителизации.

В ином случае грануляционная ткань в ране становится плотной, края раны плохо стягиваются и формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением рубцеванием.

Основные современные направления в изучении огнестрельных ран и их лечении:

• глубокое познание механизма ранения в связи с появлением ранящих элементов, имеющих скорость свыше 1,5 км/с;
• дальнейшее изучение особенностей раневого процесса, главным образом осложненного инфекцией;
• поиск нетрудоемких и достоверных способов определения жизнеспособности тканей;
• совершенствование техники первичной обработки раны и методов лечения раненого.

 

Лекция 5

Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис и общий столбняк)

Предисловие к циклу «Избранные лекции по военно-полевой хирургии»