Избранные лекции по военно-полевой хирургии

При оказании специализированной хирургической по­мощи осуществляется лечение осложнений, развившихся после повреждений мочевого пузыря. Внутрибрюшинные повреждения осложняются перитонитом, абсцессами брюшной полости. Внебрюшинные повреждения могут при­вести к образованию мочевой инфильтрации, мочевых и гнойных затеков с переходом во флегмону тазовой и забрюшинной клетчатки. В последующем могут возникнуть ос­теомиелит костей таза, тромбофлебит, цистит, пиелонеф­рит, уросепсис.

Успех в лечении повреждений уретры зависит от пра­вильно выбранной тактики и последовательного выполне­ния лечебных мероприятий. Объем помощи на этапах ме­дицинской эвакуации при закрытых повреждениях тот же, что при ранениях уретры.

Первая врачебная помощь сводится к мероприятиям по профилактике и борьбе с шоком и кровотечением, вве­дению антибиотиков, столбнячного анатоксина. При задер­жке мочи производится надлобковая капиллярная пунк­ция мочевого пузыря.

Квалифицированная медицинская помощь состоит в следующем. Пострадав­шему продолжают противошоковые мероприятия. Отве­дение мочи (исключая ушибы и касательные ранения без по­вреждения слизистой) производится путем наложения цистостомы. Выполняют хирургическую обработку раны, ге­матомы и мочевые затеки дренируют. При повреждениях задней уретры тазовая клетчатка дренируется по И.В. Буяльскому—Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову. При на­личии у хирурга соответствующих навыков целесообраз­но выполнение туннелизации уретры силиконовой трубкой диаметром 5—6 мм.Первичный шов уретры кате­горически запрещается. Восстановление уретры проводит­ся в отдаленные сроки после окончательного рубцевания и ликвидации воспалительных явлений. Полихлорви­ниловый мягкий катетер может быть установлен лишь в случае его свободного, ненасильственного проведения по уретре в мочевой пузырь. Закрытые повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значи­тельной уретроррагии, при сохранившейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии, лечат­ся консервативно (спазмолитики, транквилизаторы; при уретроррагии — викасол, хлористый кальций, этамзилат натрия, антибиотики с профилактической целью). Если повреждение уретры сопровождается задержкой мочи, ус­танавливают мягкий катетер на 4—5 дней или выполня­ют надлобковую пункцию мочевого пузыря. Повреждение в виде полного разрыва, перерыва либо размозжения стен­ки уретры лечат оперативным путем.

Специализированная урологическая помощь состоит в хирургической обработке ран по показаниям, наложении надлобкового мочевого свища, широком дренировании клетчатки таза, промежности и мошонки, операции по вос­становлению целостности уретры, лечении раневых инфекцион­ных осложнений. Пластические операции выполняют пос­ле специальных исследований, позволяющих судить о степени и характере повреждения уретры. Первичный шов возможен лишь при ранениях висячей части уретры без большого диастаза концов. Восстановление переднего отде­ла уретры целесообразно проводить путем наложения вто­ричных швов, а при повреждении заднего отдела — при хо­рошем состоянии раненого — сразу после поступления или после рубцевания и ликвидации воспаления. При тяжелом состоянии операцию откладывают на более поздние сроки. Операции по восстановлению целостности уретры производят с обязательным отведением мочи посредством надлобко­вого мочепузырного свища.

При повреждениях мошонки и полового члена первая врачебная помощь включает остановку продолжающегося кровотечения из краев раны путем лигирования сосудов, введение антибио­тиков, столбнячного анатоксина, дальнейшую противошо­ковую терапию. При ранениях и повреждениях, сопровождающихся острой задержкой мочи, необходима катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером, а при разрыве уретры — выполнение надлобковой пункции.

Квалифицированная и специализированная медицин­ская помощь раненым с повреждениями мошонки и ее органов сводится к первичной хирургической обработке раны, во время которой удаляют лишь явно нежизнеспо­собные ткани, останавливают кровотечение. В зависимо­сти от вида повреждения производят хирургическую об­работку ран яичка, его придатка, семенного канатика. При отрыве мошонки производится погружение яичек под кожу бедер. Показаниями к удалению яичка являются его пол­ное размозжение или отрыв семенного канатика. При мно­жественных разрывах яичка его фрагменты промывают 0,25—0,5% раствором новокаина с добавлением антибиоти­ка и сшивают редкими кетгутовыми (викриловыми) шва­ми. Все операции заканчиваются дренированием раны.

При ушибах мошонки проводят консервативное лече­ние. Наличие гематомы является пока­занием к хирургическому вмешательству.

При ранениях полового члена квалифицированная ме­дицинская помощь включает в себя первичную хирурги­ческую обработку раны, которая сводится к окончательной остановке кровотечения, экономному иссечению явно не­жизнеспособных тканей, инфильтрации тканей раствором антибиотиков. При рваных ранах лоскуты кожи не иссека­ют, а прикрывают ими дефект путем наложения направляющих швов. Повреждения пещеристых тел ушиваются кетгутом с захватом белочной оболочки в поперечном на­правлении. При наличии сочетанного повреждения моче­испускательного канала накладывают надлобковый моче­пузырный свищ.

Оказывая специализированную медицинскую по­мощь, производят экономную хирургическую обработку раны и пластические операции по замещению обширных кожных дефектов в ранние сроки или после очищения ран от некротических тканей и появления грануляций. Опера­тивное лечение нарушенных функций кавернозных тел и операции по восстановлению полового члена проводят после ликвидации всех воспалительных явлений в облас­ти рубца. Подавления эрекций, возникающих после опера­ции на половом члене, достигают назначением наркотиков, эстрогенов, препаратов брома и нейролептических смесей.