Избранные лекции по военно-полевой хирургии

Квалифицированная медицинская помощь: при мас­совом поступлении пострадавшие с закрытой травмой поч­ки направляются в госпитальное отделение для консерва­тивного лечения (гемостатические средства, инфузионная терапия, анальгетики, противовоспалительные препараты). Консервативное лечение проводят в тех случаях, когда общее состояние раненого удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов продолжающегося внутреннего кровотечения и нарастающей околопочечной урогематомы. Показаниями к оперативному лечению являются сочетанные повреждения органов брюшной полости, продолжающееся внутреннее кровотечение, нарастающая урогематома, про­фузная гематурия (с большим количеством сгустков крови).

Почку удаляют в случаях размозжения почечной парен­химы, при глубоких разрывах тела почки, проникающих в ло­ханку, а также при повреждениях сосудов почечной ножки.

При огнестрельных ранениях почки первая врачебная помощь включает исправление и замену повязки, проти­вошоковые мероприятия, введение антибиотиков и стол­бнячного анатоксина при ранениях, катетеризацию моче­вого пузыря при острой задержке мочи.

Квалифицированная медицинская помощь: при от­крытых повреждениях почек раненые с признаками про­должающегося внутреннего кровотечения и профузной гематурией немедленно направляются в операционную, при шоке I—III степени без признаков кровотечения — в противошоковую палату, агонирующие — в госпитальные палаты, все остальные раненые с возможным поврежде­нием почек — в операционную в первую очередь.

Оперативное вмешательство начинают с лапаротомии, устраняют повреждения брюшных органов, осматривают почку и производят необходимую операцию. Ревизию по­врежденной почки необходимо проводить после наложе­ния турникета на сосудистую ножку. После удаления почки или другой операции накладывают контрапертуру в пояс­ничной области и через нее дренируют рану. Задний лис­ток брюшины над удаленной почкой зашивают.

Показаниями к нефрэктомии служат: размозжение всей почечной паренхимы, множественные и одиночные глубо­кие разрывы почки, проникающие в лоханку, размозжение одного из концов почки с глубокими трещинами, достига­ющими ворот почки или лоханки. Нефрэктомия показана и при повреждении почечной ножки.

Перед удалением поврежденной почки необходимо проверить наличие второй почки, что достигается предопера­ционной внутривенной урографией или ультразвуковым ис­следованием, а также пальпацией почки во время ревизии брюшной полости. Наличие и функция второй почки могут быть установлены следующим образом: пережимают моче­точник поврежденной почки, внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и через 5—10 мин его определяют в моче, полученной путем катетеризации мочевого пузыря.

Из органосохраняющих операций применяется ушива­ние ран почки и резекция ее концов. Хирургическая обра­ботка ран почки производится экономным иссечением раз­мозженных участков паренхимы с удалением инородных тел и кровяных сгустков, тщательным прошиванием крово­точащих сосудов. Для остановки кровотечения на сосудис­тую ножку накладывают временный мягкий зажим сроком не более чем на 10 мин. Почечную рану лучше ушивать с использованием П-образных швов.

Резекцию концов почки целесообразнее выполнять ли­гатурным способом. Ушивание ран почки, лигатурную ре­зекцию ее концов необходимо сочетать с наложением нефростомы. Дренирование забрюшинного пространства осуществляется через поясничную область выведением наружу 2—3 трубок. Рану поясничной области ушивают до дренажей.

Ранения мочеточников при оказании квалифицирован­ной хирургической помощи во время операции диагнос­тируются редко. В случае обнаружения ранения мочеточ­ника, последний сшивают на тонкой полихлорвиниловой трубке, которая одним своим концом выводится через по­чечную лоханку и паренхиму наружу через поясничную область вместе с околопочечными и коломочеточниковыми дренажами. При наличии у хирурга внутреннего стента ушивание раны мочеточника целесообразно проводить после установки стента. При значительном дефекте моче­точника (свыше 5 см) его центральный конец вшивается в кожу, и мочеточник интубируют полихлорвиниловой трубкой. Рекон­структивные операции выполняют в специ­ализированном госпитале для раненных в грудь, живот, таз.

Специализированная урологическая помощь при зак­рытых повреждениях и огнестрельных ранениях почек включает выполнение отсроченных оперативных вмешательств, реконструктивно-восстановительных операций, лечение осложнений (нагноение, свищи, пиелонефрит, су­жение мочевых путей) и устранение проявлений почечной недостаточности.

При ранении мочевого пузыря первая врачебная по­мощь включает временную остановку кровотечения, обезбо­ливание, внутривенное вливание полиглюкина, сердечных препаратов, введение антибиотиков и столбнячного ана­токсина. В случае перерастяжения мочевого пузыря про­изводится его катетеризация или капиллярная пункция. Раненые с повреждением мочевого пузыря эвакуируются в первую очередь в положении лежа.

Квалифицированная медицинская помощь: раненые с повреждениями мочевого пузыря подлежат хирургическо­му лечению. При продолжающемся кровотечении и шоке противошоковые мероприятия проводят в операционной, куда раненые доставляются сразу после поступления. Опе­рация носит неотложный характер.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится экстренная лапаротомия. Рана мочевого пузы­ря ушивается двухрядным швом с применением рассасы­вающегося материала. Выполняется экстраперитонизация. Брюшная полость после удаления излившейся мочи промы­вается физиологическим раствором. Мочевой пузырь дрени­руют с помощью цистостомы, а околопузырное простран­ство — через операционную рану несколькими трубками.

Техника наложения надлобкового мочепузырного сви­ща заключается в следующем. По срединной линии меж­ду пупком и лоном производят разрез длиной 10—12 см, рассекают кожу, клетчатку и апоневроз, раздвигают прямые и пирамидальные мышцы. Тупым путем в проксимальном направлении отделяют от пузыря предпузырную клетчат­ку вместе со складкой брюшины. На стенку пузыря у са­мой верхушки накладывают два провизорных шва, за ко­торые пузырь подтягивают в рану. Изолировав брюшину и клетчатку тампонами, рассекают пузырь между натяну­тыми лигатурами. Убедившись, что пузырь вскрыт, в него вводят дренажную трубку с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делают отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубку вво­дят сначала до дна пузыря, затем оттягивают на 1,5—2 см и пришивают к ране пузыря кетгутовой нитью.

Стенку пузыря зашивают двухрядным швом рассасыва­ющимися нитями. В предпузырную клетчатку вводят ре­зиновый выпускник. Рану послойно зашивают, причем одним из кожных швов дополнительно фиксируют дре­нажную трубку.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря раны, доступные для зашивания, ушивают двухрядными кетгу­товыми (викриловыми) швами; ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушивают со стороны слизистой кет­гутом; при невозможности их ушивания края ран сближа­ют кетгутом, снаружи к месту ранения подводят дренажи. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с по­мощью цистостомы и уретрального катетера. При внебрю­шинных повреждениях обязательно дренирование тазовой клетчатки не только через переднюю брюшную стенку, но и через промежность. Для этого после ушивания стенки мочевого пузыря из раны брюшной стенки корнцангом тупо проходят от околопузырной клетчатки на промежность через запирательное отверстие (по И.В. Буяльскому—Мак-Уортеру) или под лонным сочленением сбоку от уретры (по П.А. Куприянову), над концом корнцанга рассекают кожу и обратным движением вводят захваченную дренаж­ную трубку.

Если дренирование тазовой клетчатки в ходе первич­ного вмешательства не было выполнено, при развитии мо­чевых затеков производится вскрытие тазовой клетчатки типичным доступом по И.В. Буяльскому—Мак-Уортеру. Раненого укладывают на спину с согнутой в колене и от­веденной в тазобедренном суставе ногой. Разрез длиной 8—9 см выполняется на передне­внутренней поверхности бед­ра, параллельно бедренно-промежностной складке и ниже ее на 2—3 см. Тупо расслаивают приводящие мышцы бед­ра и подходят к запирательному отверстию таза. У нисхо­дящей ветви лобковой кости по ходу волокон рассекают наружную запирательную мышцу и запирательную мембра­ну. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают в седалищно-прямокишечную ямку. Тупо раздвигая мышцу, поднимающую задний проход, попадают в предпузырную клетчатку, где скапливается кровь и моча. Наличие 2—3 тру­бок в предпузырном пространстве обеспечивает дренирование тазовой клетчатки, профилактику и лечение мочевых за­теков, тромбофлебитов и других опасных осложнений.