Избранные лекции по военно-полевой хирургии

При наличии рентгеновской аппаратуры в случаях подо­зрений на повреждение почки или мочеточника у раненых в стабильном состоянии (систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст.) показана внутривенная урография с выполнением одного снимка через 10 мин после введения контраста.

Повреждения мочевого пузыря. Данные повреждения подразделяются следующим образом:

• по локализации — верхушка, тело (передняя, задняя, боковая стенки), дно, шейка;
• по виду — ушиб, разрыв, размозжение;
• по отношению к брюшной полости — вне- и внутри­брюшинные.

Закрытые внебрюшинные разрывы чаще возникают в результате перфорации пузыря осколками костей таза при их переломах и нередко сочетаются с травмой уретры и прямой кишки. Внутрибрюшинные разрывы могут явить­ся следствием прямого повреждения или гидродинамичес­кого эффекта — быстрого сдавления наполненного моче­вого пузыря в результате удара или давления на лобковую часть. Местом разрыва при этом часто бывает задняя стен­ка пузыря вблизи верхушки.

Закрытые повреждения мочевого пузыря сопровожда­ются задержкой мочи, гематурией, образованием мочевых затеков.

Локализация входного отверстия в проекции мочевого пузыря, характерное направление раневого канала, гема­турия, частые, резкоболезненные и бесплодные позывы на мочеиспускание — наиболее часто встречающие­ся признаки внебрюшинного ранения мочевого пузыря. Зачастую его ранения являются сочетанными (кости таза, пря­мая кишка и др.), что существенно влияет на диагностику повреждений мочевого пузыря.

Через 12—24 часа после ранения образуются мочевые за­теки — над лобком, в паховых областях и промежности, а при разрыве диафрагмы таза — и на переднемедиальной поверхности бедра.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря у раненых выявляются признаки перитонита и в течение длительного времени отсутствуют позывы на мочеиспуска­ние. Уже в первые часы после ранения при пальцевом иссле­довании через прямую кишку определяется нависание ее пе­редней стенки вследствие скопления жидкости в брюшной полости. Спустя 10—12 часов после ранения свободная жид­кость может определяться в брюшной полости перкуторно.

Катетеризация мочевого пузыря как диагностическая процедура осуществляется при оказании квалифицирован­ной хирургической помощи, когда после уточнения диагно­за может быть выполнена операция. При этом на поврежде­ние мочевого пузыря указывают следующие признаки:

• отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у пострадавшего, который длитель­ное время не мочился;
• большое количество мочи, значительно превышаю­щее нормальную емкость мочевого пузыря (1000 мл и более);
• примесь крови в моче (хотя нельзя забывать о воз­можности почечного происхождения гематурии);
• несоответствие объемов вводимой (следует ввести 300 мл стерильного раствора) и выводимой по кате­теру жидкости.

Для получения наиболее информативных данных ука­занную процедуру лучше совместить с рентгеновским исследованием. Вначале производится рентгенография таза и брюшной полости для выявления свободного газа в брюшной полости, переломов костей и инородных тел. Затем в мочевой пузырь вводится мягкий катетер и после опорожнения пузыря, количественной и качественной оценки мочи вводится 300 мл 25% раствора контрастного вещества. Рентгенограммы таза выполняются в прямой проекции сначала с туго заполненным мочевым пузырем, а затем после его опорожнения (при сомнении в диагнозе можно дополнительно выполнить рентгенограммы в косо­боковых проекциях).

Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря считают наличие контрастно­го вещества за его пределами, распространение контраст­ного вещества среди петель кишечника. При внебрюшинном разрыве определяется расплывчатость контуров, деформация и смещение мочевого пузыря. Важный при­знак — наличие затеков контрастного вещества после опорожнения мочевого пузыря.

Повреждения мочеиспускательного канала и наружных половых органов.

Повреждения мочеиспускательного канала делятся:

• по локализации — повреждение передней уретры (ви­сячего, мошоночного, промежностного отделов) и задней уретры (перепончатого и предстательного отделов);
• по виду повреждения — ушиб, разрыв без повреждения всех слоев уретры, разрыв с повреждением всех сло­ев стенки уретры, размозжение уретры.

Основными симптомами открытых повреждений урет­ры являются боль, уретроррагия, острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, гематурия, вытекание мочи из раны при мочеиспускании. Ранения заднего отдела урет­ры нередко сочетаются с повреждениями костей таза, пря­мой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы, а ранения переднего отдела — с повреждениями полового члена, органов мошонки и мягких тканей промежности и бедра. Диагноз устанавливают на основании перечислен­ных признаков с учетом расположения входных отверстий и направления раневого канала, а также с помощью паль­цевого ректального исследования.

Симптомы закрытых повреждений уретры в большин­стве случаев такие же, как и при ранениях. Кроме того, об­ращают внимание на гематомы промежности, мошонки и паховых областей.

Диагностику закрытых повреждений уретры проводят теми же способами и методами, что и открытых, с учетом механизма травмы и переломов костей таза. Катетериза­ция уретры с целью диагностики может проводиться только урологом или хирургом, крайне осторожно, с ис­пользованием эластического катетера. В случае препят­ствия при проведении катетера исследование прекраща­ется, однако нужно срочно опорожнить мочевой пузырь путем надлобковой пункции для предупреждения фор­мирования мочевых затеков, флегмон. Закрытые повреждения уретры могут осложняться мочевой инфекцией и флегмоной клетчатки таза, уросепсисом, образованием стриктур и мочевых свищей.

При оказании квалифицированной и специализирован­ной медицинской помощи применяют специальные диаг­ностические методы: рентгенографию, уретрографию.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала, особенно заднего его отдела, в раннем периоде часто со­провождаются шоком, кровопотерей, мочевой инфильтраци­ей, а в позднем — образованием стриктур и мочевых свищей, уросепсисом, флегмоной тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза, тромбофлебитом, пневмонией, пиелонефри­том и камнеобразованием.

Повреждения полового члена классифицируют:

• по локализации — крайняя плоть, головка, тело, корень полового члена;
• по виду повреждений — ушиб, сдавление (ущемление) инородным телом, перелом, вывих, ранение без пов­реждения и с повреждением белочной оболочки, ка­вернозных тел и уретры, скальпирование полового члена.

Открытые повреждения полового члена, особенно при ранении кавернозных тел, характеризуются выраженным кровотечением, а в дальнейшем отеком полового члена, что обусловлено блокадой лимфатических путей. При перело­мах полового члена отмечается значительная гематома, рас­пространяющаяся в надлобковую область. Тяжелая травма может сопровождаться разрывом мочеиспускательного ка­нала, уретроррагией, задержкой мочи.

Повреждения полового члена иногда осложняются тром­бозами кожных вен, последующим некрозом кожи, кавернитом, образованием рубцов, ведущих к деформации по­лового члена и запустеванию кавернозных тел.

Повреждения мошонки и ее органов подразделяются по виду травмы:

• ранения с повреждением и без повреждения органов мошонки — ушиб яичка, придатка, семенного канатика, разрывы этих органов, размозжение яичка, отрыв яичка от семенного канатика;
• закрытые повреждения — ушиб и гематома мошонки; ушиб и разрыв яичка, сопровождающиеся гематомой мошонки; размозжение яичка, ушиб и раз­рыв элементов семенного канатика и придатка яичка.

При закрытых повреждениях мошонки и ее органов по­является интенсивная боль и быстро нарастает гематома, распространяющаяся за пределы мошонки. Ультразвуко­вым исследованием удается дифференцировать экстра- и интравагинальные гематомы. Ранения мошонки часто сочетаются с повреждением ко­стей таза, прямой кишки, полового члена, уретры, мочево­го пузыря, мягких тканей бедер.

Кровотечение и кровоизлияния в мошонку могут яв­ляться признаками ранения семенного канатика или отры­ва яичка от него. Кровотечение при повреждении внутрен­ней семенной артерии может угрожать жизни раненого.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

При закрытых повреждениях почек первая врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, введе­ние антибиотиков, катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи.