Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству произво­дится дугообразным разрезом между анусом и коп­чиком от одного седалищного бугра к другому. Пред­варительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. С продвижением проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца удаляется поврежден­ная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, уста­навливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.

2. Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пу­зыря. Подвергаются оперативному вмешательству. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри наглухо. Формируется мочепузырный свищ и выполняется дренирование околопузырного клетчаточного про­странства по И.В. Буяльскому—Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову.

3. Раненые с повреждением уретры. Подвергаются опера­тивному вмешательству: накладывается мочепузыр­ный свищ и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И.В. Буяльскому—Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову. При наличии у хирурга соответствующих навыков целесообразно выполнение туннелизации уретры силиконовой труб­кой диаметром 5—6 мм.

Третья группа — раненые, которым квалифицирован­ная хирургическая помощь выполняется в третью очередь либо не выполняется при сокращенном объеме помощи. К этой группе относятся раненые, имеющие:

1. Обширные повреждения мягких тканей как с перело­мами костей, так и без них; раны, загрязненные землей либо имеющие признаки развития раневой инфекции.

2. Обширные отслойки кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов.

Четвертая группа — раненые, которым квалифициро­ванная хирургическая помощь не оказывается. Эту груп­пу составляют раненые, имеющие:

1. Ограниченные ранения мягких тканей таза и ягодич­ной области.
2. Огнестрельные переломы костей без признаков на­ружного кровотечения, с ограниченным повреждени­ем мягких тканей.
3. Неогнестрельные переломы костей без признаков про­должающегося внутритазового кровотечения.
4. Ранения висячей части уретры, половых органов без признаков наружного кровотечения.

Специализированная хирургическая помощь ранен­ным в таз оказывается в нескольких госпиталях госпиталь­ной базы.

Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей таза и ягодичной области, а также раненые с краевыми пе­реломами костей таза проходят лечение в госпиталях для легкораненых.

Раненые с повреждением мочевого пузыря и урет­ры получают специализированную хирургическую помощь в урологическом и хирургическом отделениях военно-полевого торакоабдоминального госпиталя. На этом этапе раненным в таз проводятся лечение осложнений ранений, подготовка к эвакуации в госпитали тыла страны, где выполняют реконструктивно-восстановительные оперативные вмешатель­ства.

Раненые с переломами костей таза лечатся в военно-по­левых травматологических госпиталях. Здесь раненым осу­ществляется лечение осложнений ранений, восстановле­ние структуры и функций таза.

При сложных переломах таза, сопровождающихся зна­чительной деформацией тазового кольца и внутритазовым кровотечением, выполняется репозиция перело­мов и фиксация таза стержневым аппаратом.

Полный комплекс восстановительного лечения ране­ных реализуется в тыловых госпиталях.

 

Лекция 10

Повреждения органов мочеполовой системы

Предисловие к циклу «Избранные лекции по военно-полевой хирургии»

В настоящее время такой немаловажный раздел подготовки студентов и врачей-специалистов, как военно-полевая хирургия, вместе со всей военной медициной переживает сложный период. В процессе создания принципиально новых Вооруженных Сил России, в рамках претво­рения в жизнь современной военной доктрины происходит преобразование организационной структуры медицинской службы. Претерпела радикальные изменения и система подготовки офицеров медицинской службы запаса.

В то же время задачи по разработке и освоению новых прин­ципов медицинского обеспечения войск и мирного населения, как в военное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, не только не упрощаются, но и становятся сложнее. Об этом свидетельствует растущий интерес к данным проблемам, а также появление нового раздела неотложной помощи, обозначаемого на научных конференциях последних лет разными терминами, такими как «хирургия экстремальных состояний организма», «военно-городская хирургия» или, в целом, «военно-экстремальная медицина».

В последние годы были разработаны принципы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях. В системе здравоохранения созданы специальные службы: для мирного времени — служба медицины катастроф, а на военное время — служба гражданской обороны.

В качестве учебника для студентов медвузов департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации рекомендовал пособие И.И. Сахно и В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)». В этом издании авторы сообщают, что «ситуацию с отсутствием возможности (при одномоментном возникновении массовых санитарных потерь) безотлагательного оказания медпомощи находящимися в данном месте и данной ситуации силами и средствами мы не можем считать типичной». В ряде вузов военно-полевая хирургия как предмет уже заменена преподаванием хирургии экстремальных состояний. Расформированы три военно-медицинских института (Самарский, Саратовский и Томский), ежегодный выпуск военных врачей в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) сокращен до 300 человек.

В этой ситуации военно-полевая хирургия как сокровищница бесценного опыта, накопленного во многих войнах и вооруженных конфликтах, может «раствориться» в гражданском здравоохранении. Учитывая все перечисленное, автор попытался внести вклад в дело сохранения хотя бы небольшого раздела военно-полевой хирургии как учебной дисциплины.

Повреждения органов мочеполовой системы в общей структуре санитарных потерь в вооруженных конфликтах составляют от 2 до 4%, при этом на ранения мочеполо­вой системы приходится 77%, на закрытые травмы — 23%. Главная особенность современной боевой урологичес­кой патологии состоит в чрезвычайно высокой частоте сочетанных повреждений, достигающей 95%, что определя­ет тяжесть этой категории раненых.

Повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры в большинстве случаев являются тяжелыми. Это обусловливается:

• абсолютным превалированием сочетанных ранений над изолированными;
• массивной кровопотерей вследствие внутреннего и на­ружного кровотечения;
• частым (в 40—50% случаев) развитием травматического шока;
• попаданием мочи в окружающие ткани и полости с последующим возникновением таких грозных ослож­нений, как мочевые флегмоны, перитонит, флебо­тромбозы, уросепсис.

Повреждения почек и мочеточников. Огнестрельные ранения почек и мочеточников подразделяются:

1) по стороне — правосторонние, левосторонние, двусто­ронние;

2) по локализации — повреждения тела почки, верхнего конца, нижнего конца, сосудистой ножки; верхней, средней или нижней трети мочеточника;

3) по виду — разрыв с повреждением или без повреждения чашечек и лоханки, размозжение, отрыв сосудистой ножки.

К главным симптомам ранения почки относятся: боль в области раны, гематурия, околопочечная гематома или урогематома, выделение мочи из раны. Менее характерны­ми признаками ранения почки являются соответствую­щее их проекции расположение входного отверстия при сле­пых ранениях и направление раневого канала при сквозных ранениях.

При слепом или касательном ранении паренхимы поч­ки без сообщения с лоханочно-чашечным отделом верхних мочевых путей признаки травмы почки умеренные, а такие важные симптомы, как гематурия и истечение мочи в рану, могут отсутствовать.

В связи с большой частотой сочетанности ранений по­чек с ранением органов брюшной и грудной полостей на первое место выступают симптомы повреждения внутрен­них органов живота и груди. Именно они определяют так­тику дальнейшего этапного лечения.

Для закрытых повреждений почек, помимо гемату­рии, характерны развитие урогематомы и боль в проек­ции почки.

Открытые повреждения мочеточника делят на непол­ные перерывы и полные.

К основным симптомам повреждения мочеточника отно­сятся: гематурия, выделение мочи из раны и припухлость (инфильтрация) тканей в области повреждения мочеточни­ка. Повреждения мочеточников также можно заподозрить на основании проекции раневого канала.

Выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ранения мочеточ­ника в большинстве случаев обнаруживаются на 2—3-й день после повреждения и позднее.