Кожную пластику осуществляют, как правило, на грану­лирующие раневые поверхности (после отторжения омер­т­вевших тканей), что возможно не ранее 3—4 недель после ожога. Используют современные методы аутодер­мопластики, а при необходимости — аллодермопластику. Эвакуацию тяжелообожженных лучше всего проводить воздушным транспортом, обеспечивая в пути поддержива­ющую терапию (болеутоляющие и сердечно-сосудистые средства, а в тяжелых случаях — инфузии кровезамените­лей). Продолжительная эвакуация по воздуху противопо­казана обожженным с резкой анемией, выраженными на­рушениями дыхания, наложенной трахеостомой.

 

Лекция 9

Повреждения таза

Предисловие к циклу «Избранные лекции по военно-полевой хирургии»

В настоящее время такой немаловажный раздел подготовки студентов и врачей-специалистов, как военно-полевая хирургия, вместе со всей военной медициной переживает сложный период. В процессе создания принципиально новых Вооруженных Сил России, в рамках претво­рения в жизнь современной военной доктрины происходит преобразование организационной структуры медицинской службы. Претерпела радикальные изменения и система подготовки офицеров медицинской службы запаса.

В то же время задачи по разработке и освоению новых прин­ципов медицинского обеспечения войск и мирного населения, как в военное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, не только не упрощаются, но и становятся сложнее. Об этом свидетельствует растущий интерес к данным проблемам, а также появление нового раздела неотложной помощи, обозначаемого на научных конференциях последних лет разными терминами, такими как «хирургия экстремальных состояний организма», «военно-городская хирургия» или, в целом, «военно-экстремальная медицина».

В последние годы были разработаны принципы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях. В системе здравоохранения созданы специальные службы: для мирного времени — служба медицины катастроф, а на военное время — служба гражданской обороны.

В качестве учебника для студентов медвузов департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации рекомендовал пособие И.И. Сахно и В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)». В этом издании авторы сообщают, что «ситуацию с отсутствием возможности (при одномоментном возникновении массовых санитарных потерь) безотлагательного оказания медпомощи находящимися в данном месте и данной ситуации силами и средствами мы не можем считать типичной». В ряде вузов военно-полевая хирургия как предмет уже заменена преподаванием хирургии экстремальных состояний. Расформированы три военно-медицинских института (Самарский, Саратовский и Томский), ежегодный выпуск военных врачей в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) сокращен до 300 человек.

В этой ситуации военно-полевая хирургия как сокровищница бесценного опыта, накопленного во многих войнах и вооруженных конфликтах, может «раствориться» в гражданском здравоохранении. Учитывая все перечисленное, автор попытался внести вклад в дело сохранения хотя бы небольшого раздела военно-полевой хирургии как учебной дисциплины.

В современных условиях повреждения таза представле­ны преимущественно огнестрельными ранениями и травма­ми. Огнестрельные ранения таза в общей структуре сани­тарных потерь составляют 3—4%. Травмы таза встречаются реже и являются как самостоятельным видом (при падени­ях с высоты, наездах автотранспортных средств), так и ком­понентом взрывных травм.

Огнестрельные ранения таза. Выделяются пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения таза и взрывные травмы. Изолированными ог­нестрельные ранения таза бывают в 12%, множествен­ными — в 8% и сочетанными — в 80% случаев. лечебную тактику при ранениях таза в наи­большей степени определяют локализация, характер и объем повреждения мягких тканей таза и ягодичной области, крупных сосу­дов, переломов тазовых костей и повреждений тазовых органов.

Ранения мягких тканей таза и ягодичной области. Ра­нения мягких тканей таза и ягодичной области встречаются более чем у половины всех раненных в таз (58%). При повреждениях только мягких тканей основную часть составляют ранения легкой и средней сте­пеней тяжести (74%), которые ни в диагностическом, ни в лечебно-тактическом отношении существенных проблем не составляют. У 25% пострадавших ранения мягких тканей яв­ляются тяжелыми, а у 1% — крайне тяжелыми вследствие обширности повреждения мягкотканных массивов, разры­вов крупных сосудов и развития тяжелых гнойно-инфек­ционных осложнений.

Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. По первоначальной оценке, одиночные или множе­ственные раны до 1 см в диаметре, не сопровож­дающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспали­тельными изменениями, классифицируются как ранения легкой и средней степеней тяжести и лечатся консервативно. Раны больших размеров подлежат инструментальному иссле­дованию для выявления показаний к хирургической об­работке.При этом определяются ход раневого канала, наличие и размеры отслойки кожи либо кожно-подкожно-фасциального лоскута, содержимое раневого канала, объем и характер повреждения мышц. При наличии пока­заний к хирургической обработке исследование раны осуществляется по ходу выполнения операции. Раны, площадь которых превышают 200 см2, обозначаются как обширные. Обязательно следует исклю­чить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, сплетений, костей таза и тазовых органов. При сквозных ранениях определенную информацию несет направление раневого канала. На повреждение крупных сосудов ука­зывают признаки обескровливания раненого, симптомы наружного, внутритазового и внутрибрюшного крово­течения. Нарушение активных движений в суставах ко­нечностей, рефлекторной деятельности и чувствительно­сти свидетельствует о повреждении нервных стволов и сплетений.

Огнестрельные переломы тазовых костей. При ране­ниях таза огнестрельные переломы тазовых костей встре­чаются в 22% случаев. В большинстве из них переломы имеют оскольчатый и дырчатый характер, реже встречают­ся краевые и линейные переломы, отрывы костных фрагмен­тов. Наиболее часто повреждается подвздошная кость (64%), реже — крестец и копчик (12%), крестцово-подвздошное со­членение (5%), седалищная (6%) и лонная (2%) кости, в 32% случаев — вертлужная впадина, а у 6% раненых одновременно повреждаются несколько костей.

Диагностика огнестрельных переломов костей таза осно­вывается на локализации входного и выходного отверстий, направлении раневого канала, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, наличии укороче­ния, ротации либо вынужденного положения нижних конеч­ностей, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома. Важно выявлять специальные симптомы: «симптом прилипшей пятки» – свидетельствует о переломе лонных костей либо верт­лужной впадины, «поза лягушки» — характерна для перело­мов седалищных костей. При подозрении на перелом кре­стца и копчика обязательно пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее определить характер сме­щения костных отломков и исключить повреждение пря­мой кишки.

Характер строения тазовых костей, обилие внутри­кост­ных сосудистых сетей и венозных сплетений — потенциальный источник интенсивного кровотечения, прогрессирования некротических процессов и генерализа­ции раневой инфекции.

Ранения таза с повреждением тазовых органов. При огнестрельных ранениях таза тазовые органы имеют повреждения у 21% раненых. При этом повреждения мочевого пузы­ря отмечаются в 7%, прямой кишки — в 10%, уретры — в 4% случаев. У 5% раненых — сочетанные повреждения нескольких тазо­вых органов.

Повреждения прямой кишки у большинства раненых сочетаются с переломами ко­стей таза, повреждением крупных сосудов и сосудистых сплетений, мочевого пузыря и уретры. Часто проекция ра­невого канала не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затруд­няет диагностику.

Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные по­вреждения прямой кишки, составляющие 2 и 8% случаев соответственно. Внутрибрюшинные повреждения пря­мой кишки сопровождаются излиянием каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита. Высокая ви­рулентность прямокишечной микрофлоры обусловлива­ет яркую клиническую симптоматику и быстрое прогрессирование перитонита.

Внебрюшинные повреждения прямой кишки сопровож­даются попаданием каловых масс в околопрямокишечные клетчаточные пространства. Из-за высокой вирулен­тности прямокишечной микрофлоры, высокого удельного веса в ее составе анаэробных микроорганизмов быстро разви­ваются тазовые флегмоны, анаэробная инфекция, а вслед­ствие топографо-анатомических особенностей клетчаточных пространств тазовой области инфекционный процесс стремительно приобретает генерализованный характер.