Избранные лекции по военно-полевой хирургии

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на ос­новании оценки местных клинических признаков. Учиты­вается также природа агента, вызвавшего ожог, и условия его получения. Полезны некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, вы­дергивании волос, прикосновении к обожженной повер­хности спиртовым тампоном, исчезновение «игры ка­пилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем IIIа степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок под­кожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубо­кий. Во многих случаях определение глубины поврежде­ния тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5—7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

Для определения площади ожога используются так на­зываемые правила девяток и ладони. Согласно первому, у взрослого человека в процентном отношении к поверхности тела голова составляет 9%, одна верхняя конечность — 9%, одна нижняя конечность —18%, передняя и задняя поверх­ности тела — по 18%, половые органы и промежность — 1%. Необширные участки ожогов измеряются ладонью, пло­щадь которой составляет примерно 1% общей поверхнос­ти тела. Число уместившихся на обожженной поверхнос­ти ладоней и определяет процент поражения.

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяет пло­щадь глубокого поражения (ожога IIIб—IV ст.). Тем не ме­нее, на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияет и поверхностное поражение (ожо­ги II—IIIа ст.). Поэтому для интегральной оценки тяжести ожога следует использовать условный показатель — индекс тяжести поражения (ИТП), при исчислении которого при­нимается, что 1% ожога эквивалентен: при ожогах I—II ст. — 1 ед., IIIа ст. — 2 ед. и IIIб—V ст. — 3 ед. Если площадь глу­бокого ожога превышает 10% поверхности тела или поверхностного, прежде всего, IIIа ст. — 20% (ИТП бо­лее 30 ед.), то закономерно развивается комплекс клини­ческих синдромов — «ожоговая болезнь». В ее течении ус­ловно выделяют четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция (выздоров­ление).

Степень тяжести ожогового шока зависит от площа­ди ожога, в первую очередь, глубокого. Легкий шок (I сте­пени) возникает при глубоком ожоге не более 20% по­верх­ности тела (ИТП 30—70 ед.), тяжелый (II степени) — 20—40% поверхности тела (ИТП 71—130 ед.), крайне тя­желый (III степени) — более 40% поверхности тела (ИТП больше 130 ед.). Продолжительность шока — от 10—12 часов до 2—3 суток. При легком шоке лечение обычно заверша­ется к концу первых суток, при крайне тяжелом в 50—70% случаев отмечается летальный исход.

Острая ожоговая токсемия обусловлена резорбцией токсических веществ из паранекротической зоны, бактери­альных токсинов, медиаторов воспаления и продуктов ге­нерализованного распада белка. Наиболее тяжелое ослож­нение — сепсис — развивается при влажном некрозе в ранах и эндогенной бактериальной инвазии (желудочно-кишеч­ный тракт, легкие). В зависимости от площади и глубины ожога период токсемии длится от 4 до 12—14 суток.

Период септикотоксемии в начале (до конца 3—5-й неде­ли) связан с развитием нагноения в омертвевших и оттор­гающихся тканях ожоговой раны, а в дальнейшем — с дли­тельным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии.

При благоприятном течении ожоговой болезни, после очищения ран от некротизированных тканей и уменьше­ния местной воспалительной реакции, наступает улучше­ние и стабилизация состояния пострадавшего.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинает­ся после завершения оперативного восстановления (кож­ной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова. Многие пострадавшие, перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в реконструктивном оперативном лече­нии по поводу рубцовых деформаций.

Течение ожоговой болезни, помимо тяжести ожога, во многом определяется своевременностью и эффективнос­тью терапии. При ее неадекватности или задержке (особенно в лечении ожогового шока) у пострадавших может развиться синдром полиорганной недостаточности.

Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаля­ционными поражениями органов дыхания (пламенем, рас­каленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием орга­низма. Такие поражения принято называть многофактор­ными. Они возникают у пострадавших, получивших ожо­ги в ограниченных замкнутых пространствах (блиндаже, кузове крытой автомашины, танке, боевой машине пехоты, БТР), приобретают массовый характер в очагах примене­ния зажигательных смесей (напалма), пожара от воздей­ствия ядерного оружия.

Поражения зажигательными смесями. Наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродук­тов — напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы — разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы.

Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и др.). В очаге горящего напалма пострадавшие, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфра­красного излучения), дыма и токсических продуктов горе­ния (угарный газ и др.).

Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатка­ми несгоревшей огнесмеси. В струпе возникают разрывы, в которых видны пораженные сухожилия, мышцы. По пе­риферии струпа — пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при ко­торых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отечность тканей.Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глаза не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны по­ражения глаз с частичной или полной потерей зрения.

Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах, вследствие значительной глубины поражения, отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, носят гипер­трофический или келоидный характер, часто изъязвляют­ся, приводят к грубым контрактурам и косметическим де­фектам.

Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии его пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растекается, вы­зывая ожоги за пределами первичного поражения.

Ожоги световым излучением ядерного взрыва (СИЯВ). Различают первичные ожоги от непосредствен­ного воздействия СИЯВ и вторичные, т.е. обычные терми­ческие ожоги от возгорания обмундирования, боевой тех­ники, во время пожаров.

На характер ожогов значительное влияние оказывает спектральный состав излучения. Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрасной части спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в первую фазу свечения ядерного взрыва, не ведет к теп­ловому поражению, но вызывает в дальнейшем пигмента­цию участка поражения. В зоне действия СИЯВ часто воз­никают поражения органов зрения различной тяжести — от временного ослепления (дезадаптации) до тяжелых ожо­гов глазного дна.

Диагноз ожоговой травмы. Преемственность медицин­ской помощи на этапах медицинской эвакуации в суще­ственной мере зависит от правильного формулирования в медицинских документах диагноза ожоговой травмы. Вна­чале указывается вид ожога — термический, химический, электроожог, затем формула ожога в виде дроби. В ее чис­лителе обозначается общая площадь поражения в процен­тах от всей поверхности тела и в скобках — площадь глубо­кого ожога. В знаменателе указываются степени поражения. Далее отражается локализация ожога. После этого кратко перечисляются другие поражения (органов дыхания, отрав­ление окисью углерода, общее перегревание). Например: термический ожог напалмом 30% (15%)/II—IV ст. лица, туловища, правой верхней конечности. Поражение дыхатель­ных путей продуктами горения. Ожоговый шок II степени.