Избранные лекции по военно-полевой хирургии

После операции по поводу ранений в живот пациенты нетранспортабель­ны в течение 7—10 суток, если эвакуация осуществляется ав­томобильным транспортом, и до 3—4 суток — авиационным.

Осложнения. Наиболее частым осложнением (более 60% их общего числа) у пострадавших с повреждениями живота в послеоперационном перио­де является перитонит. После­операционный перитонит чаще всего развивается вследствие несостоятельности ки­шечных швов или анастомозов, мест­ный отграниченный перитонит (абсцессы) как результат неполноценной сана­ции или неадекватного дренирования брюшной полости.

Диагностика перитонита при ранениях живота сложна и от­ветственна, так как от раннего выявления осложнения час­то зависит исход. Основой диагностики является ухудше­ние общего состояния, прогрессирование интоксикации и парез кишечника, которые нередко подкрепляются рентге­нологическими и лабораторными данными (увеличение лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).Высокой информа­тив­ностью в плане диагностики этого осложнения обладает лапароскопия, при этом не следует забывать о спаечном процессе и риске дополни­тельных ятрогенных повреждений. При выявлении пери­тонита выполняется срочная релапаротомия и устранение его источника с полным комплексом детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое вве­дение антибиотиков, дренирование грудного протока). В ряде случаев после релапаротомии появляется необходи­мость в проведении программных санаций брюшной поло­сти, показанием к которым является невозможность вы­полнения однократно тщательного интраоперационного лаважа. Такая ситуация, как правило, возникает при наличии значительного калового содержимого в брюшной полости. В таких случаях после санации брюшной полости на края опе­рационной раны накладывают только кожные швы. Эти ра­неные, после стабилизации гемодинамических показателей в ближайшем послеоперационном периоде, должны перево­диться в специализированный госпиталь в первую очередь.

Следующим тяжелым послеоперационным осложне­ни­ем при ранениях в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3—5-е сут­ки. Клиническая картина непроходимости характеризует­ся появлением схваткообразных болей в животе, тошно­той, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). В этих случаях вначале проводится консервативная терапия: дренирование и про­мывание желудка, клизма, согревающий компресс на жи­вот, сакроспинальная, а лучше эпидуральная, блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не дают желаемого эффекта и интокси­кация нарастает, прибегают к релапаротомии и устране­нию препятствия, вызвавшего затруднение пассажа ки­шечного содержимого, дренированию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом.

При эвентрации, причинами которой чаще быва­ют перитонит, нагноение операционной раны и погрешно­сти при ушивании брюшной стенки, раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обез­боливанием выпавшие кишечные петли вправляют в брюш­ную полость, производят интубацию тонкой кишки, санацию и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рану ушивают через все слои мат­рацными швами, на живот накладывается широкая повяз­ка из полотенца или простыни. При разлитом гнойном пе­ритоните операционную рану живота закрывают только кожными швами.

Для профилактики пневмонии раненый должен нахо­диться в постели с приподнятым головным концом, показано систе­матическое проведение дыхательной гимнастики и вибра­ционного массажа после введения анальгетиков.

Специализированная медицинская помощь раненым с травмами живота оказывается в госпиталях, предназначенных для лечения пострадавших с повреждениями груди, живота и таза (ВПТАГ). На этот этап эвакуации в основном доставляются раненые, которым уже оказана квалифицированная хирургическая помощь.

Одной из основных задач при оказании специализи­рованной помощи является лечение после­операционных осложнений: разлитого перитонита, внутрибрюшных абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости, вторичных кровотечений, эвентрации внутренних органов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых зате­ков.

В условиях современной войны в специализированный госпиталь могут доставляться раненые с повреждениями живота или таза, нуждающиеся в неотложных операциях и противошоковом лечении, непосредственно из очагов массового по­ражения, минуя этап оказания квалифицированной меди­цинской помощи.

В ТГМЗ продолжается лечение раненых в связи с воз­никшими у них осложнениями: спаечной болезнью, кишеч­ными и мочевыми свищами и др.

Торакоабдоминальные ранения. Повреждения, сопровождающиеся одновременным на­рушением целостности плевральной и брюшной полостей и ди­афрагмы, относят к торакоабдоминальным. Их частота, по опыту локальных конфликтов последних десятилетий, со­ставляет 10—12%. Раненые с такими повреждениями пред­ставляют собой наиболее тяжелую категорию, летальность в которой достигает 40%.

Раневые отверстия на груди ло­кализуются чаще всего между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (саль­ник, ободочная кишка, реже желудок) при повреждении диафрагмы имеет место почти исключительно при левос­торонних ранениях.Из органов плевральной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождают­ся нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение по­лых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубля­ет состояние раненого. В зависимости от характера и размеров травм внутренних органов на первый план выступают повреждения либо органов груди, либо живота. По ха­рактеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы раненых:

1) с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

2) с преобладанием симптомов повреждений органов плевральной полости;

3) с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые первой группы имеют выраженные симптомы повреждений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди не всегда обнаруживает патологические изменения. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафраг­мы обычно небольшой, и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит.

Для раненых второй группы характерно превалирова­ние симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых рас­стройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы поврежде­ния живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые третьей группы составляют наиболее тяжелую и прогностически неблагоприятную категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой де­ятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней ло­кализацией повреждений.

Первая врачебная помощь. На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, до­биваясь полной герметизации зияющих ран груди, налажи­вают инфузионную терапию в кубитальную вену, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по по­казаниям — сердечные средства. При напряженном пневмо­тораксе выполняют пункцию плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к па­вильону иглы резинового клапана из пальца хирургичес­кой перчатки либо с введением внутриплеврального дрена­жа во II межреберье по среднеключичной линии. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, задерживают только агони­рующих.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненых доставляют на этап оказания квалифициро­ванной медицинской помощи в тяжелом состоянии, неред­ко с продолжающимся внутренним кровотечением. Торакоабдоминальное ранение является показанием к неотложно­му оперативному вмешательству. Вследствие тяжести об­щего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1—1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций.

Основными компонентами интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях являются:

• адекватное обезболивание и герметизация раны груди;
• обязательное предварительное дренирование поло­сти плевры, даже при небольшом гемо- и пневмото­раксе;
• устранение или уменьшение дыхательной и сердеч­но-сосудистой недостаточности;
• восполнение кровопотери;
• устранение нарушений водно-электролитного баланса.

Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с крово­течением и перитонитом. Важные моменты интенсивной терапии в этой группе — переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуи­рованную из плевральной полости кровь целесообразно профильтровать и осуществить реинфузию.