Избранные лекции по военно-полевой хирургии

В случае незначительного повреждения внепеченочных желчных протоков после ушивания раневого дефекта накладывают холецистостому либо выполняют холецис­тэктомию и дренирование холедоха через культю пузыр­ного протока по Холстеду, либо осуществляют наружное дренирование холедоха Т-образным дренажом. Дрениро­вание подпеченочного пространства обязательно.

Хирургическая тактика при ранениях тонкой и толстой кишок зависит от характера повреждения, выраженности кровопотери, наличия и фазы перитонита.

При ранениях тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Показанием к ушиванию явля­ется наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокруж­ности, при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, при отрыве и разрыве брыжей­ки с нарушением кровоснабжения, при множественных ра­нах, расположенных на ограниченном участке, и полном перерыве кишки. Наложение первичного анастомоза пос­ле резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высоко­го тонкокишечного свища превышает таковую при возник­новении несостоятельности швов анастомоза.В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз на тонкую кишку не накладывают, а при­водящий и отводящий концы тонкой кишки выводят на брюшную стенку в виде свищей. Операцию после вмеша­тельств на тонкой кишке (ушивание нескольких ран или резекция) заканчивают обязательным ее дренированием двухканальным силиконовым зондом. Предпочтение сле­дует отдавать назогастроинтестинальной интубации, рет­роградное дренирование тонкой кишки предпочтительно при выведении каудальной энтеростомы.

При ранениях ободочной кишки наличие раны более 1/2 окружности кишки, разрушение или нарушение кровоснаб­жения сегмента кишки служат показанием к резекции по­врежденного сегмента и формирования из приводящего участка кишки одноствольного противоестественного зад­него прохода; отводящий конец кишки заглушают по Гартману либо выводят его на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого ранево­го дефекта; в таких случаях допустимо либо пересечение про­света кишки и ее брыжейки в месте ранения и выполнение операции Гартмана, либо выведение подвижного поврежден­ного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки».Ушивание допустимо только при нали­чии изолированной небольшой (до 1/3 окружности кишки) раны, отсутствии массивной кровопотери, а также тяжелых повреждений других органов и анатомических областей. при сомнении в окончательном исходе или большем размере ра­невого дефекта (до 1/2 окружности кишки) показано выпол­нение экстраперитонизации подвижного отдела ободочной кишки с ушитой раной. Под экстраперитонизацией понима­ют временное выведение через отдельный разрез брюшной стенки петли ободочной кишки с ушитой раной, которую помещают под кожей. при благополучном послеоперацион­ном течении через 10 дней осуществляют погружение петли кишки в брюшную полость; при развитии несостоятельности кишечных швов формируют толстокишечный свищ.

При повреждении мезоперитонеального отдела производят либо ушивание раны и наложение разгрузочной проксимальной отводящей колостомы, либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения, мобилизацию и операцию Гартмана.При обширных ранениях правой поло­вины ободочной кишки допустимо выполнение правосто­ронней гемиколэктомии: наложение первичного илеотрансверзоанастомоза показано при отсутствии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, характер­ных для токсической или терминальной фазы перитонита, и при стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илео­стомы. Выведение повреж­денного сегмента ободочной кишки с обширной раной на брюшную стенку не рекомендуется из-за максимально вы­сокой летальности.

При повреждении внутрибрюшного отдела прямой кишки возможны два варианта оперативного пособия. При неболь­шой ране выполняют ушивание раневого дефекта и из от­дельного разреза брюшной стенки в правой подвздошной области осуществляют наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (в виде «двуствол­ки»). При обширных ранах прямой кишки выполняют ре­зекцию нежизнеспособного участка и выведение приводя­щего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец ушивают наглухо (операция Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки на­кладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку. Отводящую часть прямой кишки отмывают антисептическим раствором, пос­ле чего промежностным доступом вскрывают ишиоректальное пространство; если возможно — ушивают раневое от­верстие или восстанавливают сфинктер; дренирование параректального пространства при внебрюшинном ранении является обязательным. Лучше использовать двухпросветную трубку, которую подводят к зоне повреждения.

Во всех случаях операции на толстой кишке должны за­канчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта. Предпочтение следует отдавать назогастроинтестинальной интубации с помощью двухпросветных силиконовых зон­дов. При наложении илео- или цекостомы выполняют рет­роградное дренирование тонкой кишки через выведенный кишечный свищ. Обязательным является одновременное дренирование толстой кишки через анус силиконовым зон­дом (одно- или двухпросветным), особенно в случаях уши­вания дефекта стенки кишки или наложения первичного анастомоза. По окончании операции выполняется девульсия ануса.

При небольших внутрибрюшинных повреждениях мо­чевого пузыря после хирургической обработки раны про­изводят ее ушивание двухрядными швами без захвата сли­зистой оболочки. После этого налаживают дренирование мочевого пузыря постоянным катетером. В случае обширных и множественных раневых дефектов выполняют цистосто-мию и дренирование паравезикальной клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или Куприянову (под лонным сочленением). При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря производят внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, по возможности уши­вание раневых дефектов. Операцию завершают наложением цистостомы и дренированием паравезикальной клетчатки.

Важным моментом хирургического этапа лечения явля­ется санация брюшной полости. Первичная санация проводится пос­ле эвакуации из брюшной полости экссудата, кишечно­го содержимого, заключительная — после устранения или отграничения источника перитонита. Наилучшими бактерицидными свойствами обладает оксигенированный (0,06—0,09%) или озонированный (4—6 мг/л) изотони­ческий раствор хлорида натрия, однако в зависимости от оснащенности и возможностей военно-лечебного учреж­дения для лаважа полости брюшины можно использовать стерильный физиологический раствор или антисептичес­кие растворы: фурацилина (1:5000), хлоргексидина (0,2%).

Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна заканчиваться дренированием брюшной полости. Дренажи проводят через отдельные разрезы (про­колы) брюшной стенки, при этом один из них обязатель­но устанавливается в полости малого таза.

Операционные раны передней брюшной стенки после лапаротомии ушиваются наглухо. В случае выполнения лапаротомии на фоне разлитого перитонита, выраженно­го пареза кишечника, при необходимости повторных санаций брюшной полости не производят ушивание апоневроза, накладывая только кожные швы. После этого выполняют хирургическую обработку входных и выходных ран.

После операции раненые помещаются в палату интен­сивной терапии для продолжения лечения с участием ане­стезиолога-реаниматолога, а после пробуждения, без ин-тубационной трубки и с восстановленным естественным дыханием, переводятся в госпитальную палату. В первые 2—3 суток послеоперационного периода осуществляют паренте­ральное питание путем внутривенного введения белко­вых растворов (плазмы, альбумина), концентрированных растворов глюкозы (20—40%) с инсулином и витаминами общим объемом до 4—6 л/сут. В последующие дни объем вливаний уменьшают и постепенно переходят к энтеральному питанию. При парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация желудочного и кишечного содержи­мого через зонды, проводится эпидуральная анестезия, сти­муляция функции кишечника. Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически и дополнительно внутрибрюшинно через дренажи.

В ряде случаев возникает необходимость в выполнении ранней (через 12—24 ч) запрограммированной релапаротомии, целью которой является контрольный осмотр внут­ренних органов и санация брюшной полости. Показаниями к такому вмешательству служат: выполнение первичной операции на фоне разлитого гнойного перитонита, вынужденное при­менение методов временной остановки кровотечения, высокая вероятность несостоятельности наложенных кишеч­ных швов.