Избранные лекции по военно-полевой хирургии

Распознавание внутрибрюшных повреждений затруд­нено при сочетанной травме, особенно при сопутствую­щих черепно-мозговых повреждениях. В этих случаях, а также при малейших подозрениях на наличие травматичес­ких разрывов органов брюшной полости и забрюшинного пространства следует прибегать к лапароцентезу или лапароскопии.

При установлении диагноза закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов и продолжающего­ся внутрибрюшного кровотечения необходимо неотлож­ное оперативное вмешательство, а предоперационная подготовка выполняется в ходе транспортировки постра­давшего в операционную и введения в наркоз. В случае преобладания симптомов общего перитонита показано проведение кратко­временной (не более 1,5—2 ч) предопе­рационной подготовки, лучше в условиях противошоко­вой палаты.

Открытые повреждения живота чаще всего встречают­ся при огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения живота подразделяются на непроникающие и проникаю­щие; касательные, сквозные и слепые; без по­вреждения и с повреждением внутренних органов. Последние могут на­блюдаться и при непроникающих ранениях под воздей­ствием силы бокового удара.

Клиническая картина зависит от характера поврежде­ния. При непроникающих изолированных слепых или ка­сательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления травматического шока могут отсут­ствовать. Когда местные изменения проявляются припух­лостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации, для уточнения диагноза следует рас­сечь и тщательно ревизовать рану на всю глубину по ходу раневого канала. При отсутствии повреждения брюшины операцию заканчивают хирургической обработкой раны. В случае нескольких ран живота или затрудненной реви­зии глубокой раны (поясничная область, спина) для уточне­ния диагноза необходимо выполнить лапароцентез или ла­пароскопию. Иногда диагноз проникающего ранения живота можно установить введением в рану брюшной стенки сте­рильного инструмента (зажима), который без всякого усилия под воздействием своей массы проваливается в брюшную полость. Если обнаружено повреждение брюшины, то прибе­гают к лапаротомии и ревизии брюшной полости.

Ранения с повреждением забрюшинно расположенных органов (поджелудочная железа, почки, мочеточники, двенадцатиперстная и толстая кишка) характеризуются преобладанием явлений шока, симптомов кровотечения, быстро прогрессирующей интоксикации. При ранении почек, мочеточников и мочевого пузыря в моче определя­ется кровь. В таких случаях показана неотложная опера­ция.

Проникающие ранения, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом один ранящий снаряд (пуля, оско­лок) может нанести множественные травмы. Проникающие ранения с повреждением органов брюш­ной полости и забрюшинного пространства характеризуют­ся тяжелым состоянием раненого, обусловленным травмати­ческим шоком, при этом местные симптомы выражены слабо.

Признаки проникающего ранения живота подразделя­ются на абсолютные и относительные. К абсолютным при­знакам относятся выпадение сальника и кишечных петель в рану, появление в ней желчи, кишечного содержимого или мочи. В ранние сроки относительными клиническими признаками являются: учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болез­ненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стен­ки, положительные симптомы раздражения брюшины, ту­пость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перисталь­тики. Позднее, спустя 4—6 часов и более после ранения, манифестируют симптомы общего перитонита: затор­моженность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогресси­руют местные симптомы (вздутие живота, резкая болез­ненность при пальпации, положительные симптомы раз­дражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).

При обследовании пациентов с травмами живота обязательно прово­дят пальцевое ректальное исследование, позволяющее уста­новить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.

В некоторых случаях при стертой клинической симпто­матике диагностика проникающих ранений живота зат­руднена. Правильно поставить диагноз возможно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникаю­щие ранения живота иногда наблюдаются при расположе­нии входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за ране­ным, в том числе и в сомнительных случаях, допускается только после использования всех возможных для данно­го этапа оказания медицинской помощи методов диагно­стики, включая лапароцентез и лапароскопию.

Первая врачебная помощь. В медицинском пункте полка (МПП) раненым ис­правляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный ана­токсин, анальгетики, по показаниям — сердечные средства. В холодное время года пострадавших необходимо обогреть: об­ложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. При проникающих повреждениях, особенно в случае угрожаю­щей жизни кровопотере, необходимо введение кровезаме­нителей. Такие раненые подлежат эвакуации в первую оче­редь. Во вторую очередь эвакуируют раненых, у которых на фоне относительно удовлетвори­тельного самочувствия и стабильного общего состояния имеется подозрение на проникающий характер ранения живота. На МПП задерживают только агонирующих, ко­торым проводится симптоматическое лечение.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) пострадавших с повреждениями живота распределяют по группам:

• с симптомами внутреннего кровотечения — направляют в операционную в первую очередь;
• с проникающими ранениями без признаков кровоте­чения, а также с клинически выраженными симптома­ми перитонита — направляют в противошоковую пала­ту для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь;
• с подозрением на проникающий характер ранения живота — направляют в операционную во вторую очередь, где им выполняют прогрессивное расшире­ние раны или лапароцентез (лапароскопию). В зави­симости от результата либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют хирургическую обра­ботку раны;
• агонирующих — направляют в госпитальное отделе­ние для проведения симптоматической терапии.

В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3—4 часов оказать квалифицирован­ную помощь всем пациентам, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет при­знаков внутреннего кровотечения.

Предоперационная подготовка зависит от общего состо­яния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетериза­ция центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов с ан­тибиотиками широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна пре­вышать 1,5—2 часов. При продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию сле­дует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомию производят под эндотрахеальным нарко­зом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а при необ­ходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, дополнен поперечными разрезами.

Выпавшие через рану петли кишки или прядь большо­го сальника обмывают раствором антисептика. Неповреж­денную кишку вправляют в брюшную полость, расширив при необходимости рану брюшной стенки. Для предуп­реждения истечения кишечного содержимого проникаю­щие в просвет раны стенки кишки закрывают эластичны­ми кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное посо­бие проводят в следующей последовательности: 1) выявле­ние источника с временной или окончательной остановкой кровотечения; 2) планомерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) ин­тубация тонкой кишки (по показаниям); 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного простран­ства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая обработка входных и выходных ран.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорей­шая остановка кровотечения. Наиболее частыми его ис­точниками являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие крупные абдоминальные сосу­ды, почки, поджелудочная железа. Важным методом лечения травматического шока у этих раненых является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Незагрязненную на вид кровь собирают при помощи отсоса, после чего осуще­ствляют ее фильтрацию (допустимо через несколько сло­ев марли) и реинфузию. При повреждениях полых орга­нов, почек и мочеточников целесообразно переливание консервированной крови или ее эритроцитсодержащих ком­понентов. При отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере оправдана реинфузия ауто­крови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии считается массивное заг­рязнение содержимым полых органов излившейся в брюш­ную полость крови.