При отсутствии признаков нагноения соотношение осад­ка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании ге­моторакса увеличивается количество жидкой части (в результате разбавления излившейся крови воспалитель­ным экссудатом). Кроме того, в инфицированной крови над слоем эритроцитов виден слой лейкоцитов. В госпитале помимо этих проб необходимо производить цитологичес­кое исследование содержимого полости плевры, исследо­вать содержание в нем белка и изучать микрофлору с обязательным определением чувствительности ее к ан­тибиотикам.

Предупреждение эмпиемы плевры заключается в ради­кальной хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удалении крови и экссудата с последующим про­мыванием полости плевры антисептическим раствором и в применении антибиотиков (общем и местном). Предупре­дить развитие эмпиемы плевры может быстрое и полное расправление спавшегося легкого.

Лечение острых эмпием плевры начинают пункциями плевральной полости. Если пункции начаты рано, то во многих случаях наступает выздоровление. Пункции плев­ральной полости с удалением экссудата, промыванием по­лости раствором антисептиков и введением массивных доз антибиотиков и протеолитических ферментов проводят до полной ликвидации остаточных полостей. При безуспешно­сти пункций прибегают к закрытому дренированию плев­ральной полости с постоянной активной аспирацией ее со­держимого.

При инфицировании в результате ранения полости пе­рикарда или при нагноении гемоперикарда развивается острый гнойный перикардит. Развитие этого осложнения проявляется значительным ухудшением общего состоя­ния пациента, ослаблением и учащением пульса, исчезно­вением верхушечного толчка, глухостью сердечных тонов, расширением тени сердца на рентгенограмме, появлением эхокардио­графических признаков скопления жидкости в полости перикарда. Развитие гнойного перикардита требу­ет проведения перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда для последующей ее санации с введением мас­сивных доз антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) и протеолитических ферментов (терридеказы, террилитина). При отсутствии эффекта от прово­димого лечения показана операция — перикардиотомия под мечевидным отростком внеплевральным доступом с пос­ледующим дренированием и санацией перикарда.

Профилактика перикардита начинается уже в ходе опе­ративного вмешательства по поводу ранения сердца. Обя­зательным элементом вмешательства является тщательное удаление из полости перикарда крови и сгустков и ушива­ние перикарда редкими отдельными швами.

В послеоперационном периоде показано внутриперикардиальное применение антисептических растворов с ан­тибиотиками с целью предупреждения образования внут-риперикардиальных сращений и развития в последующем сдавливающего перикардита.

Вторично открывшийся пневмоторакс (расхождение швов раны грудной стенки при отсутствии сращений вис­церального и париетального листков плевры) — результат нагноительного процесса в ране грудной стенки или в плевральной полости. Его можно закрыть повторным уши­ванием раны грудной стенки с обязательным проведени­ем вторичной хирургической обработки. После ушивания раны плевральную полость дренируют через дополнитель­ный разрез у нижней границы полости (обычно в восьмом межреберье). Антибиотики вводят внутриплеврально, внутримышечно и в окружности раны.

Раны с гнойными затеками, с распространенным не­крозом краев повторному ушиванию не подлежат. В этих случаях относительная герметичность раны достигается введением в нее тампонов с водорастворимыми мазями. Одновременно дренируют плевральную полость обычно через дополнительный разрез, расположенный соответ­ственно нижней границе остаточной полости. При отсут­ствии плевральных сращений это соответствует VI межреберью.

Бронхиальные свищи представляют собой сформиро­вавшиеся сообщения между бронхом и наружной средой, полостью плевры или полым органом. Лечение таких ра­неных проводят в специализированном госпитале.

Гангрена и абсцесс легкого значительно отягощают со­стояние раненого и нередко бывают причиной летально­го исхода при задержке хирургического вмешательства. Лечение их состоит в дренировании полостей деструкции, внутривенном и внутриплевральном введении антибиоти­ков в больших дозах с учетом чувствительности к ним мик­рофлоры гнойников, инфузионно-трансфузионной и под­держивающей терапии. В дальнейшем могут возникнуть показания к радикальному оперативному вмешательству (удаление пораженной части легкого).

 

Лекция 7

Повреждения живота и торакоабдоминальные ранения

Предисловие к циклу «Избранные лекции по военно-полевой хирургии»

В настоящее время такой немаловажный раздел подготовки студентов и врачей-специалистов, как военно-полевая хирургия, вместе со всей военной медициной переживает сложный период. В процессе создания принципиально новых Вооруженных Сил России, в рамках претво­рения в жизнь современной военной доктрины происходит преобразование организационной структуры медицинской службы. Претерпела радикальные изменения и система подготовки офицеров медицинской службы запаса.

В то же время задачи по разработке и освоению новых прин­ципов медицинского обеспечения войск и мирного населения, как в военное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, не только не упрощаются, но и становятся сложнее. Об этом свидетельствует растущий интерес к данным проблемам, а также появление нового раздела неотложной помощи, обозначаемого на научных конференциях последних лет разными терминами, такими как «хирургия экстремальных состояний организма», «военно-городская хирургия» или, в целом, «военно-экстремальная медицина».

В последние годы были разработаны принципы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях. В системе здравоохранения созданы специальные службы: для мирного времени — служба медицины катастроф, а на военное время — служба гражданской обороны.

В качестве учебника для студентов медвузов департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации рекомендовал пособие И.И. Сахно и В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)». В этом издании авторы сообщают, что «ситуацию с отсутствием возможности (при одномоментном возникновении массовых санитарных потерь) безотлагательного оказания медпомощи находящимися в данном месте и данной ситуации силами и средствами мы не можем считать типичной». В ряде вузов военно-полевая хирургия как предмет уже заменена преподаванием хирургии экстремальных состояний. Расформированы три военно-медицинских института (Самарский, Саратовский и Томский), ежегодный выпуск военных врачей в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) сокращен до 300 человек.

В этой ситуации военно-полевая хирургия как сокровищница бесценного опыта, накопленного во многих войнах и вооруженных конфликтах, может «раствориться» в гражданском здравоохранении. Учитывая все перечисленное, автор попытался внести вклад в дело сохранения хотя бы небольшого раздела военно-полевой хирургии как учебной дисциплины.

Повреждения живота. В структуре санитарных потерь ранения и закрытые трав­мы живота составляют 6—7%. Закрытые повреждения живота возникают в результа­те воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предмета­ми и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления ударной волны.

Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосу­дов брюшной стенки. Клинически они характеризуются ссадинами и кровоподтеками, локальной болью, нередко выявляются симптомы раздражения брюшины.

При тяжелых травмах наблюдаются повреждения ор­ганов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина зависит, прежде всего, от характера ранения (разрыв крупного сосуда, паренхиматозного или полого органа) и времени, прошедшего после травмы.

При повреждениях сосудов живота, включая разрывы бры­жейки и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек) преобла­дают общие симптомы острой кровопотери: бледность кожи и слизистых, прогрессирующее снижение артериаль­ного давления, учащение пульса и дыхания. Местные сим­птомы при кровотечении в брюшную полость, забрюшинное пространство (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики) могут быть выражены слабо. В таких случаях притупление перкуторного звука в отлогих местах живота может оказаться решающим диаг­ностическим признаком.

Повреждение полых органов быстро приводит к разви­тию перитонита, основными признаками которого явля­ются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные чер­ты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и рез­кая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов ки­шечной перистальтики.