Избранные лекции по военно-полевой хирургии

В целом, успешное лечение 75—80% раненных в грудь возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют противошоковая терапия и дре­нирование плевральной полости. Широкие торакотомии выполняются по строгим показаниям, не более чем в 10—15% случаев.

Показания к торакотомии. Различают неотложные, сроч­ные и отсроченные операции.

Неотложные торакотомии показаны:

• для оживления раненого (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);
• при повреждениях сердца и крупных сосудов груди.

Срочные торакотомии выполняются в течение первых суток после травмы. Они показаны в случаях:

• продолжающегося внутриплеврального кровотече­ния с объемом кровопотери по дренажу 250 мл/ч и более;
• некупируемого клапанного пневмоторакса;
• открытого пневмоторакса с массивным повреждени­ем легких;
• повреждения пищевода.

Отсроченные торакотомии производят через 3—5 суток и более после травмы. Они показаны при:

• нагноении свернувшегося гемоторакса;
• упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллап­сом легкого;
• крупных (диаметром более 1 см) инородных телах в легких и плевре;
• рецидивирующей тампонаде сердца;
• угрозе профузного легочного кровотечения;
• эмпиеме плевры.

Частота неотложных торакотомий по отношению к сроч­ным и отсроченным составляет примерно 1:3.

Общие вопросы оперативной техники. Торакотомию проводят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Торакотомический разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локали­зации входного и выходного раневых отверстий. Наиболь­ший простор для действий хирурга во всех отделах плевраль­ной полости дает боковая торакотомия. Но наиболее реально в условиях полевого госпиталя выполнение операций из стандартного переднего доступа по IV—V межреберью.

При кровотечениях из межреберных артерий их цент­ральные и периферические концы прошивают и перевя­зывают лигатурами.Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим ушиванием раневого дефекта атравматическими иглами. Скопившуюся в плевральной полости жид­кую кровь собирают во флакон со стабилизатором и реинфузируют. Рану легкого не рассекают, а лишь экономно иссекают нежизнеспособную ткань. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Неболь­шие поверхностные дефекты легкого ушивают отдельными узловыми швами, используя тонкие нити. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют кра­евую или клиновидную резекцию с использованием аппа­ратов УО-60, УО-40 или ручного шва.

В случаях значительных повреждений легкого выпол­няют лобэктомию или пневмонэктомию. Показания к уда­лению доли легкого: обширные разрушения; повреждения аэрирующего долевого бронха без возможности выполне­ния бронхопластической операции; признаки венозного полнокровия при значительном повреждении и перевяз­ке долевого венозного ствола.

Пневмонэктомия показана: при обширном разрушении легкого; повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть устра­нены во время операции; несоответствии объема остаю­щейся неповрежденной легочной ткани объему плевраль­ной полости. При повреждении трахеи и крупных бронхов восстанавливают их проходимость. На краевые или щеле­вые дефекты накладывают узловые синтетические швы, используя только атравматические иглы. В случае более серьезных разрушений дыхательных путей производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию по­раженных участков и накладывают анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают лоскутом плевры на ножке.

При повреждении сердца всегда показано ушивание раны сердечной мышцы (кардиорафия). После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом па­раллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Удаляют из полости перикарда кровь и сгустки. Находят рану мио­карда и временно останавливают кровотечение пальцевым прижатием.

На рану сердца накладывают узловой или П-образный шов круглыми иглами с синтетическими нитями, захваты­вая всю толщину сердечной стенки. Полость перикарда промывают теплым раствором антисептика и ушивают редкими швами.

Раны пищевода подлежат возможно раннему, в течение 24 часов, ушиванию. Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей следует уши­вать двухрядными синтетическими швами на расстоянии 3—4 мм друг от друга. Стежки накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиа-стинальной плевры. В случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода и невозможности ушивания травматического дефекта выполняют его резекцию с наложением эзофагогастростомы.

Все вмешательства на внутренних органах завершают промыванием полости плевры раствором антисептика, резекцией острых отломков ребер, обязательным дрениро­ванием плевральной полости двумя трубками во II и IX межреберьях, новокаиновой блокадой межреберных не­рвов. Послойно ушивают ткани грудной стенки. Выполня­ют хирургическую обработку входного и выходного отвер­стий ран груди.

После торакальных операций пострадавшие нетранс­портабельны в течение 3—4 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранс­портабель­ности может быть сокращен до 1—2 суток при эвакуации авиационным транспортом.

Специализированная медицинская помощь. На этом этапе медицинская помощь направлена на полное восста­новление функции дыхания и кровообращения, выпол­нение отсроченных операций, предотвращение инфекци­онных осложнений и их лечение в случае возникновения. Она осуществляется в торакальных отделениях специа­лизированных госпиталей. Здесь же проводится лечение свернувшегося гемоторакса протеолитическими фермен­тами. Препаратами выбора для местной фибринолитической терапии являются террилитин и стрептокиназа, а оп­тимальным сроком для их применения оказывается 4—10-й день. Ферменты вводят в плевральную полость шприцом с толстой иглой после аспирации из нее патологического экссудата. Террилитин назначают в дозе 600—1000 ПЕ, стрептокиназу — по 250—500 тыс. ед., предварительно ра­створив препараты в антисептическом растворе с суточной дозой антибиотиков.На курс лечения обычно достаточно двух-трех внутри­плевраль­ных введений протеаз.

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран груд­ной стенки, свернувшийся гемоторакс. Реже встречаются перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена лег­кого. Частота этих осложнений составляет 10—15% от обще­го числа раненых.

Пневмонии у раненных в грудь могут развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной. Основ­ными причинами заболевания являются: аспирация крови с нарушением проходимости бронхов и развитием ателек­тазов, ухудшение дренажной функции бронхов и подавление кашлевого рефлекса из-за боли с избыточным скоплением мокроты и слизи в трахеобронхиальном дереве, нарушение циркуляции в малом круге кровообращения на фоне об­щей гиповолемии. Инфекция обычно присоединяется вто­рично. Пневмонии носят преимущественно очаговый характер с локализацией в нижних долях и четко проявляют себя на 3—5-е сутки после травмы.

Терапию проводят по общим правилам, установленным для лечения больных с очаговой пневмонией, с назначени­ем антибиотиков, антипиретиков, бронхолитиков, антигистаминных препаратов, оксигенотерапии, отхаркивающей микстуры.

Острая эмпиема плевры возникает вследствие микроб­ного загрязнения плевральной полости в момент ранения, проникновения микрофлоры из поврежденного бронхи­ального дерева или прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого, раны грудной стенки, а также вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса. Наличие крупных инородных тел в полости плевры, вторично открывшийся пневмоторакс, недостаточно тщательная обработка раны грудной стенки или ткани легкого также способствуют воз­никновению эмпиемы плевры.

Особенно тяжело протекают гнилостные анаэробные эмпиемы. Признаками начинающегося гнойного воспале­ния в плевральной полости являются повышение темпера­туры тела и ухудшение общего состояния. Начало инфек­ционного процесса при нагноении гемоторакса может быть установлено по внешнему виду содержимого плевральной полости, полученного при плевральной пункции. В этих случаях большое диагностическое значение, наряду с ре­зультатами бактериологических исследований пунктата из плевральной полости, имеют некоторые пробы. Проба Н.Н. Петрова: плевральный пунктат наливают в пробир­ку, разбавляют в 4—5 раз дистиллированной водой и взбал­тывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, мутная жидкость свидетельствует о нагноении. Проба Ф.А. Эфендиева: в пробирку наливают 3—5 мл пунктата и центрифугируют его или отстаивают.