Избранные лекции по военно-полевой хирургии

В случае выявления симптомов реберного клапана (фло­тирование грудной стенки) осуществляют фиксацию сво­бодных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.

При травматической асфиксии и у раненых с тяжелой дыхательной недостаточностью обеспечивают ингаляцию кислорода. В случае затруднения дыхания при переломах ребер вы­полняют блокаду межреберных нервов.

Квалифицированная медицинская помощь. В отдель­ном медицинском батальоне дивизии раненых распределяют на следующие группы:

• с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;
• в состоянии шока I—II степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи; срочные опера­ции у них выполняют после проведения противошо­ковой терапии;
• в состоянии средней тяжести и легкораненые, кото­рых после оказания соответствующей помощи на­правляют на эвакуацию;
• с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии или агонирующие; им проводят симптоматическое лечение.

Принципиальная схема лечения раненых на этом этапе эвакуации включает:

• раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
• восполнение кровопотери;
• эффективное поддержание проходимости дыхатель­ных путей;
• устранение боли;
• герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
• антимикробную и поддерживающую терапию;
• при продолжающемся кровотечении — торакотомию.

В комплексной терапии всем раненым, помимо дре­нирования полости плевры, показаны обезболивающие препараты, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика. В большинстве случаев при открытых повреждениях груди требуется первичная хирургическая обработка раны. При сквозных и слепых ранах без рваных краев, диаметром не более 2—2,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирургическую обработку можно не выполнять.

Раненым с закрытым пневмотораксом при общем удо­влетворительном состоянии производят пункцию или, чаще, выполняют торакоцентез троакаром во втором межреберье по среднеключичной линии с дренированием плевральной полости тонкой пластиковой трубкой диамет­ром 0,5—0,6 см с резиновым клапаном по Бюлау или с актив­ной аспирацией при постоянном разрежении 30—40 мм рт. ст. По показаниям осуществляют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимна­стику. Необходимости в широкой торакотомии у раненых этой группы обычно не возникает.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса объем помо­щи зависит от тяжести состояния раненого и объема крово­потери. Обязательно дренируют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 14—15 мм с целью эвакуации крови и расправления легкого.

Техника дренирования плевральной полости. В VI меж­реберье по средней подмышечной линии после анестезии прокалывают скальпелем кожу и ткани в межреберном про­странстве, ориентируясь на верхний край VII ребра. Паль­цем осуществляют ревизию созданного канала и убеж­даются в том, что он проникает в свободную плевральную полость. Дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость. После забора крови для возможной реинфузии наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с 0,9% раст­вором натрия хлорида либо подсоединяют его к «устройству для дренирования плевральной полости».

У раненых с малым гемотораксом лечебные мероприятия, помимо дренирования полости плевры, включают назначе­ние обезболивающих средств, антибиотиков и дыхательной гимнастики. В случаях среднего и большого гемоторакса до­полнительно вводят сердечные гликозиды, бронхолитики, антигистаминные препараты, по показаниям — стероидные гормоны. Активно удаляют содержимое трахеобронхиального дерева, налаживают дыхание увлажненным кислородом. В комплекс противошоковых мер обязательно включа­ют инфузионно-трансфузионную терапию. Собранную в стерильные флаконы из плевральной полости кровь реинфузируют.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пнев­мотораксом зависит от размеров и характера повреждения. Большинство раненых нуждается в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязатель­ном дренировании полости плевры широкопросветной трубкой 14—15 мм. В порядке предоперационной подго­товки оправдано проведение в течение 40—60 минут про­тивошоковой терапии.

Техника ушивания открытого пневмоторакса. Разре­зом кожи и подкожной клетчатки расширяют рану в обе стороны параллельно направлению ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. После иссечения нежиз­неспособных тканей послойно накладывают швы на мыш­цы, полностью герметизируя плевральную полость. Швы на кожу накладывают при гладком течении через 3—4 дня.

Раненые с клапанным пневмотораксом нуждаются в срочной реаниматологической помощи. С целью деком­прессии и устранения смещения средостения дренируют плевральную полость во II межреберье. Проводят весь комплекс противошоковой терапии.

Лечение закрытых повреждений груди. В случаях уши­ба грудной клетки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с межреберной новока­иновой блокадой. При одиночных переломах ребер в мес­то перелома вводят 10—20 мл 0,25% новокаина, при множе­ственных переломах эффективнее выполнить межреберную проводниковую или паравертебральную блокаду. При тяжелых осложнениях закрытых травм груди с це­лью коррекции дыхательных и сердечно-сосудистых рас­стройств проводят весь комплекс лечения, изложенный выше.

Хирургическое лечение реберного флотирующего кла­пана начинают с полноценного обезболивания переломов сегментарными межреберными блокадами в сочетании с на­значением наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов. По показаниям выполняют эпидуральную бло­каду с последующим фракционным введением в эпидураль-ное пространство высокоактивного анестетика (тримекаин). Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания необходима фиксация реберного клапана.Наружную фиксацию реберного флотирующего клапана осуществляют разными способами: супракостальным проведением спиц в направлении, перпендикулярном к сломанным ребрам; наложением специальной пластины с множественными перфорациями, за которые фиксирует­ся нестабильный участок грудной стенки; скелетным вы­тяжением или сшиванием ребер. В крайне тяжелых случаях, особенно при сочетанной травме, реберная створка времен­но фиксируется с помощью искусственной вентиляции лег­ких (внутренняя пневматическая стабилизация). После нор­мализации дыхания и кровообращения проводят одну из перечисленных выше операций.

В случаях нарастающей напряженной эмфиземы сре­достения показано его дренирование посредством надгрудинной медиастинотомии. Под местной новокаиновой анестезией выполняют поперечный разрез кожи длиной 3—4 см непосредственно над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фас­ции. Пальцем входят в межапоневротическое пространство и, проникая за грудину, разрыхляют клетчатку средосте­ния вдоль трахеи. К месту повреждения подводят дренаж­ную трубку, подключенную к вакуумному устройству.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной те­рапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома и назна­чение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, пре­паратов, улучшающих коронарное кровообращение и норма­лизующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрально­го венозного давления и при возможности — внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям ши­роких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть, по возможности, отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого включает следующие меропри­ятия. Тщательно удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева. Вводят обезболивающие препараты, антибиотики и начинают ингаляцию увлажненного кислорода через назальные катетеры. При необходимости дренируют плев­ральную полость с реинфузией крови и расправляют лег­кое. При дефиците объема циркулирующей плазмы под контролем центрального венозного давления проводят инфузионно-трансфузионную терапию, отдавая предпоч­тение белковым препаратам (альбумин, протеин) и дезагрегантам (реополиглюкин). Для уменьшения проницаемо­сти альвеоло-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты.С целью усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Многократно в течение суток применяют ингаляцию бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами. В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств (РаО₂ 42—60 мм рт. ст. и ниже, РаСО₂ 40—58 мм рт. ст. и выше) переходят на искусственную вентиляцию легких, длительность которой может составлять 5—7 суток и более.