Избранные лекции по военно-полевой хирургии

В этой ситуации военно-полевая хирургия как сокровищница бесценного опыта, накопленного во многих войнах и вооруженных конфликтах, может «раствориться» в гражданском здравоохранении. Учитывая все перечисленное, автор попытался внести вклад в дело сохранения хотя бы небольшого раздела военно-полевой хирургии как учебной дисциплины.

Повреждения груди отмечаются у 10—11% раненых. Среди убитых ранения и повреждения груди (изолированные и сочетанные) составляют 31%.

Различают закрытые и открытые повреждения груди.

Закрытые травмы груди могут быть с повреждени­ем или без повреждения костного каркаса и внутренних органов, могут сопровождаться парадоксальными дви­жениями грудной стенки («реберный клапан»).

Открытые повреждения груди могут быть огнестрельными (пулевые и осколочные) и неогнестрельными. Ранения могут быть непроникающие и проникающие, сле­пые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Как правило, эти ранения осложняют­ся закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, падения с высоты, ушибов и сдавления туловища. По тяжести закрытые травмы мо­гут варь­ировать от сравнительно легких, в виде ушибов и гематом мягких тканей, локальных разрывов мышц без повреждения реберного каркаса, до тяжелых — с травмой внутренних органов и множественными переломами ребер.

Повреждения внутренних органов (легких, сердца, крупных сосудов, бронхов) возникают как в результате их травмы отломками ребер, так и независимо от нарушения целостности скелета. В механизме этих повреждений при сдавлении важная роль принадлежит внезапному резко­му повышению давления в воздухоносных путях и орга­нах, содержащих жидкость. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки приоб­ретает парадоксальную подвижность. Образуется так на­зываемый реберный клапан (передний, боковой, зад­ний): в момент вдоха клапан, в отличие от остального каркаса грудной стенки, западает, а при выдохе — выпячи­вается. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.

При сильном внезапном сдавлении груди может воз­никнуть так называемая травматическая асфиксия. Вслед­ствие резкого повышения венозного давления в момент травмы наступает затруднение для оттока крови по систе­ме верхней полой вены из верхней половины тела. Это при­водит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и верхней части груди. Образуются множественные петехиальные кровоизлияния на конъюнктиве глаз, слизистой оболочке рта, коже. Точечные кровоизлияния часто возни­кают и в ткани головного мозга. Разрыв крупных бронхов может привести к быстро нарастающему клапанному пнев­мотораксу.

При воздействии ударной волны взрыва или нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной клетке может возникнуть своеобразный вид повреждения — ушиб сердца или легкого, сопровождающийся обширными кро­воизлияниями в ткани органов и частичными разрывами легочной паренхимы или миокарда. Разрушений мягких тканей и костей грудной стенки при этом не наступает.

Травмы других внутренних органов (крупные сосуды, пищевод и др.) наблюдаются лишь в единичных случаях, что связано с быстрой гибелью таких пострадавших на ме­сте происшествия.

При закрытых травмах груди, сопровождающихся пере­ломами ребер, их отломки могут внедряться в легочную ткань, разрывая ее. В таких случаях возникает закрытый или клапанный пневмоторакс.

Открытые повреждения груди могут быть проникающими, если сопро­вождаются нарушением целостности париетальной плев­ры, и непроникающими, если плевра не повреждена.

В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Такие ранения относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.

Проникающие ранения являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением органов груди и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности.

Колото-резаные раны характеризуются относительно не­большой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения без переломов костей грудной стенки. Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) отлича­ются большой тяжестью и обширностью разрушений. Раня­щий снаряд повреждает органы и ткани не только прямым, но и боковым ударом. Разрушения тканевых структур выяв­ляются как по ходу, так и на удалении от раневого канала.

Повреждения груди нередко осложняются пневмото­раксом или гемотораксом. Часто скопление воздуха в плев­ральной полости сочетается с внутриплевральным крово­течением (гемопневмоторакс). В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое от­верстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывает­ся в результате смещения тканей и травматического отека. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим.

Наиболее выраженные расстройства дыхания и крово­обращения наблюдаются при открытом и клапанном пнев­мотораксе.

В случаях повреждений груди с открытым пневмото­раксом, когда рана грудной стенки зияет, отмечаются маятникообразные движения средостения с резким смеще­нием его в здоровую сторону. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пора­женного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе с каж­дым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средос­тение.

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные) и лег­кого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. В зависимости от количества излив­шейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до середины лопатки) и большой гемоторакс.

Клиническая картина при повреждениях груди зави­сит от тяжести травмы грудной клетки, степени повреж­дения внутренних органов и их характера, сопутствую­щих гемо- и пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы. Накладывают отпечаток и сочетанные повреждения.

В диагностическом плане большое значение имеет пла­номерное клиническое обследование, включающее ос­мотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение ха­рактера и локализации ран и др. Обращают внимание на перкуторное и пальпаторное исследование живота и ко­нечностей, независимо от характера внешних проявлений травмы. Изучение в динамике показателей лабораторных и биохимических исследований крови способствует уточ­нению диагноза.

Ведущая роль в уточнении характера повреждения принадлежит рентгенологическому методу, который следу­ет считать обязательным при всех повреждениях груди. Пер­спективным методом является ультразвуковая эхолокация. По показаниям для уточнения характера травм органов груди выполняют торакоскопию, бронхоскопию, эзофа­госкопию.

Лечение раненных в грудь представляет значительные трудности в связи с тяжестью повреждений и нарушени­ями функций жизненно важных органов. Мероприятия, проводимые на месте происшествия, в период транспорти­ровки и в стационарных условиях, должны быть направ­лены на сокращение периода острых функциональных рас­стройств и быстрое выведение пострадавших из шока.

Первая врачебная помощь. Обеспечивают полную про­ходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, противостол­бнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра дей­ствия, по показаниям — сердечные средства. У раненых с открытым пневмотораксом контролируют наложенные или накладывают заново окклюзионные по­вязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчат­ки. При необходимости прибегают к искусственной или вспомогательной вентиляции легких. Пункция плевральной полости для устранения гемото­ракса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.