Главной задачей интенсивного лечения в груп­пе раненых с преобладанием повреждений груди является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование полости плевры. Дрени­рование плевральной полости трубкой с широким диамет­ром (10—12 мм) способствует быстрому расправлению легких и дает возможность контролировать и оценивать интенсивность кровотечения.

Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке клинической картины, особенностей повреждения в каждом конкретном случае и зависит от степени и интен­сивности кровотечения в ту или иную полость. При продол­жающемся внутрибрюшном кровотечении (в диагностике его ведущее значение имеют лапароцентез или лапароско­пия) выполняют лапаротомию.

При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (о наличии его свидетельствует отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение часа, после полной эвакуации крови из плевральной полости, равно как и выделение за 1 час более 250—300 мл крови) оперативное вмешательство начинают с торакотомии.

Показаниями к торакотомии являются (кроме продол­жающегося кровотечения обычно вследствие ранения сердца и сосудов грудной стенки) неустраненный напряженный пневмоторакс с массивным повреждением легко­го, ранение пищевода. Плевральную полость вскрывают переднебоковым доступом, чаще в пятом или шестом межреберье.

Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия, которую осуществляют после предварительного дрени­рования плевральной полости, если имеется подозрение на торакоабдоминальный характер ранения. Операцию завер­шают ушиванием раны диафрагмы двухрядными швами, проводят хирургическую обработку ран входного и выход­ного отверстий на грудной и брюшной стенках.

Послеоперационное лечение раненых с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправ­ление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановле­ние кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств.

Главной задачей специализированной медицинской помощи является лечение послеоперацион­ных осложнений.

 

Лекция 8

Термические ожоги

Предисловие к циклу «Избранные лекции по военно-полевой хирургии»

В настоящее время такой немаловажный раздел подготовки студентов и врачей-специалистов, как военно-полевая хирургия, вместе со всей военной медициной переживает сложный период. В процессе создания принципиально новых Вооруженных Сил России, в рамках претво­рения в жизнь современной военной доктрины происходит преобразование организационной структуры медицинской службы. Претерпела радикальные изменения и система подготовки офицеров медицинской службы запаса.

В то же время задачи по разработке и освоению новых прин­ципов медицинского обеспечения войск и мирного населения, как в военное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, не только не упрощаются, но и становятся сложнее. Об этом свидетельствует растущий интерес к данным проблемам, а также появление нового раздела неотложной помощи, обозначаемого на научных конференциях последних лет разными терминами, такими как «хирургия экстремальных состояний организма», «военно-городская хирургия» или, в целом, «военно-экстремальная медицина».

В последние годы были разработаны принципы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях. В системе здравоохранения созданы специальные службы: для мирного времени — служба медицины катастроф, а на военное время — служба гражданской обороны.

В качестве учебника для студентов медвузов департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации рекомендовал пособие И.И. Сахно и В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)». В этом издании авторы сообщают, что «ситуацию с отсутствием возможности (при одномоментном возникновении массовых санитарных потерь) безотлагательного оказания медпомощи находящимися в данном месте и данной ситуации силами и средствами мы не можем считать типичной». В ряде вузов военно-полевая хирургия как предмет уже заменена преподаванием хирургии экстремальных состояний. Расформированы три военно-медицинских института (Самарский, Саратовский и Томский), ежегодный выпуск военных врачей в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) сокращен до 300 человек.

В этой ситуации военно-полевая хирургия как сокровищница бесценного опыта, накопленного во многих войнах и вооруженных конфликтах, может «раствориться» в гражданском здравоохранении. Учитывая все перечисленное, автор попытался внести вклад в дело сохранения хотя бы небольшого раздела военно-полевой хирургии как учебной дисциплины.

В зависимости от поражающего фактора различают ожо­ги термические, химические и электрические. При ожогах, главным образом, страдает кожный покров, значительно реже — слизистые, подкожная жировая клетчатка, другие глубокорасположенные анатомические образования (фас­ции, мышцы, сухожилия, кости). При ожогах любого про­исхождения раневой процесс протекает в соответствии с его общими закономерностями при повреждении тканей. В современной войне ожоги, прежде всего термические, могут стать массовым видом боевой травмы.

Термические ожоги. Возникают от непосредственного воздействия на кожный покров пламени (напалма, пожа­ра), нагретых газов (при взрывах осколочно-зажигательных боеприпасов, объемном взрыве), пара и горячих жид­костей. Возможно дистанционное воздействие теплового излучения на расстоянии от его источника (ожоги свето­вым излучением ядерного взрыва).

Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины и площади поражения тканей. Различают сле­дующие степени ожогов.

• Ожоги I степени проявляются гиперемией (эритемой) и отеком кожи, а также жжением и болью. Воспалительные явления исчезают в течение нескольких дней, поверхнос­тные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой неде­ли наступает заживление.

• Ожоги II степени, при которых происходит гибель по­верхностных слоев эпидермиса (до росткового), сопро­вождаются выраженным отеком и гиперемией кожи, отслойкой поврежденных слоев эпидермиса с образовани­ем пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (экссу­датом). Эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая болезненная раневая поверхность. Заживле­ние наступает через 10—14 дней путем регенерации кож­ного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться на протяжении 2—3 недель.

• Ожоги IIIa степени (дермальные) характеризуются омерт­вением не только всего эпидермиса, но и поверхностных слоев собственно кожи (дермы). Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (от пламени), либо беле­совато-серый влажный струп (от пара, горячей воды). Под струпом нередко заметны мелкие, розовые очаги — сохра­нившие жизнеспособность сосочки дермы. Иногда образу­ются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом и обычно нагнаивающиеся. По мере отторжения или гной­ного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3—6 не­дель. Впослед­ствии на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе и келоидные.

•Ожоги IIIб степени вызывают омертвение всей толщи кожи, а часто и подкожной жировой клетчатки. Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем — сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями или паром — бледно-серый, мягкой тестоватой консистенции. Отторжение струпа со­провождается гнойно-демаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завер­шается через 3—5 недель и образуется гранулирующая ра­невая поверхность.

•Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, рас­положенных под собственной фасцией (мышцы, сухожи­лия, кости). Струп толстый, плотный, нередко с признака­ми обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложне­ния (гнойные затеки, флегмоны, артриты).

•Ожоги I, II и IIIа степени относятся к поверхностным, обычно заживающим самостоятельно при консервативном лечении, а поражения IIIб и IV степени — к глубоким, тре­бующим из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи оперативного восстановления кожного покрова (кожной пластики). Своевременно и рационально проведенное опе­ративное лечение глубоких ожогов снижает частоту разви­тия рубцовых деформаций.