При среднетяжелой форме столбняка (II степени) инкубационный период короче и составляет 2 недели, на­чальный период не превышает 4 суток. Клиническая карти­на в последующие дни заболевания практически не нара­стает. Приступы клонико-тонических судорог достаточно редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раз­дражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не выражены. Глотание жидкой и полужидкой пищи практи­чески не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель.

При тяжелой форме столбняка (III степени) продолжи­тельность инкубационного периода составляет 9—15 дней, начального — 3—4 суток. Сильные клонико-тонические су­дороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания — спонтанно, внезап­но, следуют одна за другой с нарастающей частотой. Судо­роги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда даже к перелому позвоночника в нижнегрудном отделе. Характерна «сардоническая улыбка» — гримаса, которая появляется в результате постоянного тоническо­го сокращения лицевых мышц.Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39°С и выше), тахикардия (120 ударов/мин и более).Тризм и расстройство глотания де­лают невозможным корм­ление через рот.

При крайне тяжелой форме столбняка (IV степени) инкубационный период составляет 8 дней и менее, а на­чальный — 24—48 ч. Начинаясь с тризма либо дисфагии, ригидности затылка, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина рас­пространенного столбняка формируется уже через несколь­ко часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов очень быстро нарастают. Тяжелые рас­стройства дыхания достигают максимума к 3—5-му дню. Единственным средством для борьбы с апноэ и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и про­дленная ИВЛ.Таким образом, неэффективность любых противосудорожных препаратов, кроме миорелаксантов, является дифференциально-диагностическим критерием в разделении столбняка на III и IV степени тяжести. Высокая гипертермия (40—41°С и выше) определяет необходимость постоянного контроля за температурой тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Пульс обычно слабый, аритмичный, частота его достига­ет 140—180 в минуту, сердечные тоны глухие; отмечается наклонность к прогрессирующей гипотензии. На ЭКГ ре­гистрируются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких физикально и рентгенологи­чески определяется картина двухсторонней пневмонии, за­стоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание вследствие спазма сфинктеров задержаны.

Лечение столбняка должно быть комплексным и вклю­чать в себя борьбу с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени доста­точно нейроплегических и седативных средств в комбина­ции с барбитуратами или хлоралгидратом (в клизмах). При столбняке крайне тяжелой степени необходимы ми­орелаксанты в дозах, выключающих дыхание, ИВЛ и трахеостомия.

Систематическое введение миорелаксантов предпола­гает необходимость длительной ИВЛ, обычно в период с 5—7-го до 12—14-го дня болезни. Требуется тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокроты и слизи (в т.ч. повторные санационные фибробронхоскопии), обязательные изменения положения тела раненых (через каждый час). ИВЛ ведется под контролем газового состава крови. При развитии анемии переливаются кровь, плазма, энергетические растворы и среды, восполняющие потерю организмом раненого воды, электролитов. Интен­сивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбня­ка осуществляется врачом-реаниматологом в условиях от­деления реанимации и интенсивной терапии.

Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси, без ИВЛ, необходимо создать для ра­неного специальные лечебно-охранительные условия: от­дельная палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное, умелое обращение медицинского персонала. Го­товность к ликвидации апноэ обеспечи­вается постоянным наблюдением и наличием «дежурного» шприца с миорелаксантом, набора для интубации трахеи, готовых к работе аппаратов ИВЛ, электроотсасывателей. В ходе лечения особенно важно исключить вероятность внезапной судорожной асфиксии. Поэтому, когда на фоне систематического введения нейроплегических средств, барбитуратов и других агентов все же сохраняется угро­за судорожной асфиксии, следует заблаговременно нало­жить трахеостому.

Антибиотики необходимы для профи­лактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана должна подвергаться в первый час после поступления хи­рургической обработке по общим принципам, но с обя­зательным удалением инородных тел, промыванием пере­кисью водорода и дренированием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимаются, рана подвергается повтор­ной хирургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода.

Противостолбнячная сыворотка (120 тыс. ед.) вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые часы лечения; в последующие дни ПСС не применяется. Для внутривенного капельного вве­дения сыворотка разводится изотоническим солевым ра­створом в соотношении не менее чем 1:10. Одновременно трехкратно на протяжении пребывания раненого в стацио­наре вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл).

После перенесенного столбняка раненый не приобре­тает стойкого иммунитета и поэтому выздоравливающие должны подвергаться иммунизации по схеме.

Экстренная профилактика столбняка предусматрива­ет создание специфического иммунитета против столбня­ка у всех раненых. Кроме того, показаниями для экстрен­ной специфической профилактики являются:

• травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек;
• отморожения и ожоги II—IV степеней;
• гангрена или некроз тканей любого типа;
• укусы животных.

Для экстренной профилактики столбняка применяется столбнячный анатоксин (1,0—0,5 мл подкожно однократно). У непривитых раненых, особенно при наличии загрязненных и обширных ран, а также при отсутствии данных о вакцинации показано введение противостолбнячного иммуно­гло­булина (ПСЧИ). ПСЧИ вводится в дозе 250 ед. внутримышечно; после этого в течение 4—6 недель обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо ПСЧИ приходится использовать противостолбнячную сыворотку, то она вводится в дозе 3000—6000 ед.

При подозрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап специализированной хирургической помощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями).

 

Лекция 6

Повреждения груди

Предисловие к циклу «Избранные лекции по военно-полевой хирургии»

В настоящее время такой немаловажный раздел подготовки студентов и врачей-специалистов, как военно-полевая хирургия, вместе со всей военной медициной переживает сложный период. В процессе создания принципиально новых Вооруженных Сил России, в рамках претво­рения в жизнь современной военной доктрины происходит преобразование организационной структуры медицинской службы. Претерпела радикальные изменения и система подготовки офицеров медицинской службы запаса.

В то же время задачи по разработке и освоению новых прин­ципов медицинского обеспечения войск и мирного населения, как в военное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, не только не упрощаются, но и становятся сложнее. Об этом свидетельствует растущий интерес к данным проблемам, а также появление нового раздела неотложной помощи, обозначаемого на научных конференциях последних лет разными терминами, такими как «хирургия экстремальных состояний организма», «военно-городская хирургия» или, в целом, «военно-экстремальная медицина».

В последние годы были разработаны принципы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях. В системе здравоохранения созданы специальные службы: для мирного времени — служба медицины катастроф, а на военное время — служба гражданской обороны.

В качестве учебника для студентов медвузов департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации рекомендовал пособие И.И. Сахно и В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)». В этом издании авторы сообщают, что «ситуацию с отсутствием возможности (при одномоментном возникновении массовых санитарных потерь) безотлагательного оказания медпомощи находящимися в данном месте и данной ситуации силами и средствами мы не можем считать типичной». В ряде вузов военно-полевая хирургия как предмет уже заменена преподаванием хирургии экстремальных состояний. Расформированы три военно-медицинских института (Самарский, Саратовский и Томский), ежегодный выпуск военных врачей в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) сокращен до 300 человек.