Совместная работа противотуберкулезных учреждений

Совместная работа противотуберкулезных учреждений и службы эпиднадзора по борьбе с туберкулезом

Учебное пособие

под ред. д.м.н., проф. А.В. Павлунина. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2015.

ISBN 978-5-7032-1000-0

Изложены сведения, касающиеся организационных, профилактиче­ских и противоэпидемических вопросов борьбы с туберкулезом. Освещены организация противотуберкулезной помощи в РФ, работа противотуберкулезного диспансера как организационно-методического центра по борьбе с туберкулезом, эпидемиологический анализ, организация раннего выявления заболевания в различных возрастных группах, совместная работа фтизиатра и эпидемиолога по оздоровлению очага туберкулезной инфекции и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий. Даются основы инфекционного контроля. Рассматриваются вопросы туберкулеза у сельско­хозяйственных животных. Приводится перечень медико-санитарных и зооветеринарных мероприятий, направленных на предупреждение заболевания туберкулезом людей. Подборка нормативных документов в Приложениях будет подспорьем в практике начинающего врача.

Для студентов медицинских вузов. Составлено в соответствии с требованиями учебных планов и рабочих программ ФГОС ВПО.

Модуль 2

Противотуберкулезный диспансер

В нашей стране создана мощная сеть специализированных учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь. Это противотуберкулезные диспансеры, больницы, санатории, отделения и кабинеты при центральных районных больницах, научно-исследовательские институты.

Структура противотуберкулезной службы:

I звено — врач-фтизиатр противотуберкулезного диспансера (если население в районе свыше 80 тыс. жителей) или кабинета (в районах с числом жителей менее 80 тыс.). Противотуберкулезный диспансер — самостоятельное учреждение. Противотуберкулезный кабинет создается при районных больницах (поликлиниках).

II звено — областной противотуберкулезный диспансер, осуществляющий организационно-методическую помощь по всей области.

III звено — научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии МЗ РФ.

Противотуберкулезный диспансер занимает основное место во всей системе противотуберкулезных учреждений. Он является организационно-методическим центром борьбы с туберкулезом и совместно с другими лечебно-профилактическими учреждениями, отделами здравоохранения, общественными и профессиональными организациями, предприятиями проводит весь комплекс противотуберкулезных мероприятий в районе обслуживания.

2.1. Организационная структура и задачи противотуберкулезного диспансера

Противотуберкулезный диспансер — специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое организует и оказывает противотуберкулезную помощь населению, проживающему на данной территории. Выделяют районные, межрайонные, городские, областные, краевые и республиканские противотуберкулезные диспансеры. Территория действия районных, межрайонных и городских противотуберкулезных диспансеров делится на фтизиатрические участки.

Основная цель противотуберкулезного диспансера — систематическое снижение заболеваемости, болезненности, инфицированности и смертности от туберкулеза населения, проживающего на территории обслуживаемого района.

Основные задачи противотуберкулезного диспансера:

1. Анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу и эффективности проведенных противотуберкулезных меро­приятий.

2. Профилактика туберкулеза:

• а) планирование и организация вакцинации и ревакцинации совместно с лечебно-профилактическими учреждениями и службой Роспотребнадзора;
• б) выявление бактериовыделителей;
• в) изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинального иммунитета;
• г) профилактические мероприятия в отношении контактных с бактериовыделителями;
• д) оздоровление рабочих мест больных-бактериовыделителей;
• е) санитарное просвещение.

3. Раннее и своевременное выявление туберкулеза:

• а) помощь общей лечебной сети в формировании групп повышенного риска по туберкулезу;
• б) массовые профилактические осмотры;
• в) планирование и организация массовой туберкулинодиагностики детей и подростков совместно с лечебно-профилактическими учреждениями и службой Роспотребнадзора;
• г) консультации фтизиатрами лиц, направленных в противотуберкулезный диспансер, и больных, находящихся на лечении в других лечебно-профилактических учреждениях.

4. Организация комплексного лечения больных туберкулезом:

• а) проведение туберкулостатической и патогенетической терапии в амбулаторных условиях и в условиях стационара, отбор больных и проведение хирургического лечения туберкулеза;
• б) реабилитация больных, проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление на БМСЭ для определения группы инвалидности.

5. Систематическое наблюдение за контингентами диспансера.

6. Организационно-методическое руководство по проведению противотуберкулезных мероприятий на данной территории.

7. Повышение квалификации медицинского персонала противотуберкулезного диспансера и других лечебно-профилактических учреждений по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.

Организационная структура диспансера:

1. Поликлиническое (диспансерное) отделение:

• а) врачебно-диагностические кабинеты для приема детей и подростков (с отдельным входом);
• б) врачебно-диагностические кабинеты для приема взрослых пациентов;
• в) врачебно-диагностические кабинеты ЛОР-врача, уролога, гинеколога, стоматолога, офтальмолога, терапевта, ортопеда и др.;
• г) процедурный кабинет.

2. Стационар противотуберкулезного диспансера (имеется в структуре крупных диспансеров):

• а) отделение для лечения больных легочным туберкулезом;
• б) отделение для лечения больных туберкулезом внелегочной локализации;
• в) диагностическое отделение;
• г) хирургическое и реанимационное отделения и др.

3. Рентгенологическое отделение (кабинет).

4. Клиническая лаборатория.

5. Бактериологическая лаборатория.

6. Отделение функциональной диагностики (кабинет):

• а) кабинеты ЭКГ, ФВД;
• б) эндоскопический кабинет и др.

7. Организационно-методический отдел (в крупных противотуберкулезных диспансерах).

8. В крупных противотуберкулезных диспансерах может быть организован дневной стационар.

2.2. Контингенты, подлежащие учету противотуберкулезного диспансера

Диспансерный метод предусматривает постоянное и непрерывное наблюдение за всеми больными туберкулезом, а также за здоровыми лицами, которым угрожает заболевание туберкулезом (Приложение 2). По характеру туберкулезного процесса (или фактору риска развития заболевания), степени эпидемиологической опасности, потребности в различных видах лечения, профилактических мероприятиях и длительности наблюдения все пациенты, состоящие на диспансерном учете у фтизиатра, могут быть разделены на группы учета. Диспансерная группировка контингентов обеспечивает дифференцированный подход к различным категориям пациентов, наблюдаемых противотуберкулезным диспансером.

Активный туберкулезный процесс — специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза и определяемый комплексом клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Это наличие симптомов интоксикации, жалоб и объективных данных, связанных с локальным поражением тех или иных органов; изменение гемограммы и биохимических показателей, связанное с наличием активного туберкулезного процесса; обнаружение микобактерий туберкулеза в исследуемом материале, полученном от больного; наличие инфильтративных изменений с деструкцией или без нее, свежих очагов и т.д.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий. Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом решает ЦВКК по представлению фтизиатра.

Туберкулез сомнительной активности — туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса проводится комплекс диагностических мероприятий. Решающее значение в определении активности в сомнительных случаях принадлежит обнаружению микобактерий туберкулеза, данным бронхологического исследования и динамике туберкулезных изменений под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

Среди контингентов, наблюдаемых противотуберкулезным диспансером, особую опасность представляют больные с бактериовыделением.

Бактериовыделители — больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены микобактерии туберкулеза. Среди больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям относят лиц, у которых МБТ обнаруживаются в отделяемом свищей, моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ обнаружены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

Больного берут на учет как бактериовыделителя при наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса и однократном обнаружении микобактерий туберкулеза. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение микобактерий туберкулеза любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха, распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, или туберкулез бронха.

Для установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должны быть тщательно исследованы мокрота и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методами бактериоскопии и посева. Большое значение на современном этапе имеет применение автоматизированных систем для выявления микобактерий на жидких средах (BACTEC-960) и использование полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения микобактерий туберкулеза, которое в последующем должно быть подтверждено не менее чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими и культуральными) с промежутками 2—3 месяца.

Прекращение бактериовыделения (абациллирование) — исчезновение микобактерий туберкулеза из биологических жидкостей и патологического отделяемого, выделяемых во внешнюю среду. Принято считать, что больной туберкулезом после эффективного основного курса лечения, но не ранее чем через 12 месяцев после прекращения бактериовыделения, не представляет эпидемиологической опасности. Подтверждением служат два отрицательных последовательных бактериоскопических и культуральных исследования с промежутком 2—3 месяца после первого отрицательного анализа. Нужны также рент­генотомографические данные о закрытии полости распада.

Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.

При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после двукратного микробиологического исследования с интервалом 2 месяца.

При наличии отягощающих факторов (неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, алкоголизм, наркомания и психические расстройства, наличие в очаге детей, подростков, беременных женщин, несоблюдение больным гигиенических норм) для подтверждения абациллирования необходимо дополнительное наблюдение в течение 6—9 месяцев.

Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с учета принимает ЦВКК по представлению фтизиатра с направлением соответствующего извещения в Роспотребнадзор (см. Приложение 2).

2.3. Комплексный план борьбы с туберкулезом

Комплексный план борьбы с туберкулезом составляют каждые 5 лет в соответствии с планом административной территории. План представляется на рассмотрение и утверждение законодательного собрания соответствующей территории.

Комплексный план должен включать следующие основные разделы:

1. Мероприятия, направленные на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения:

• а) организация раннего и своевременного выявления туберкулеза учреждениями общей лечебной сети (профосмотры);
• б) вакцинация и ревакцинация БЦЖ;
• в) оздоровление очагов туберкулезной инфекции (жилищное устройство);
• г) трудоустройство больных туберкулезом;
• д) санитарно-просветительская работа.

2. Организация диагностики туберкулеза и лечения больных:

• а) лечение в стационаре;
• б) контролируемое амбулаторное лечение;
• в) химиопрофилактика.

3. Укрепление материально-технической базы.

Принципы составления комплексного плана противотуберкулезных мероприятий:

1. Знание основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в районе обслуживания.
2. Учет выполнения плана текущего года.
3. Учет комплексного плана мероприятий вышестоящих противотуберкулезных учреждений.
4. Согласованность с директивными документами по борьбе с туберкулезом в республике.
5. Учет государственного плана района, области, республики.
6. Участие в плане органов исполнительной власти.
7. Участие в плане всех лечебно-профилактических учреждений.
8. Конкретность, указание сроков исполнения и ответственных лиц.

2.4. Принципы организации и проведения противотуберкулезной работы Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»

Деятельность Роспотребнадзора по профилактике распространения туберкулеза и улучшению эпидемиологической ситуации должна осуществляться в тесном взаимодействии с противотуберкулезной службой, общей лечебной сетью и ветеринарной службой. Для предупреждения распространения туберкулеза органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляются:

• подготовка совместно с фтизиатрической службой региональных программ по борьбе с туберкулезом;
• государственный учет и отчетность о прививках и контингентах, привитых против туберкулеза;
• методическая и консультативная помощь организациям здравоохранения в планировании прививок и туберкулиновых проб, определении потребности в противотуберкулезной вакцине и туберкулине;
• надзор за транспортировкой, хранением и учетом вакцины против туберкулеза и туберкулина;
• контроль своевременности периодических профилактических медицинских осмотров граждан, госпитализации бациллярных больных, проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах туберкулеза;
• контроль выполнения требований санитарного законодательства по обеспечению биологической безопасности работы в лабораториях, работающих с возбудителями туберкулеза;
• контроль соблюдения правил допуска лиц к обслуживанию животных в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, проведения профилактического лечения животноводов и охраны труда работников животноводства, выполнения обязательных профилактических мероприятий в хозяйствах и на фермах;
• контроль рентгенофлюорографических осмотров обязательных контингентов, недопущение к работе не прошедших рентгенологическое обследование;
• работа в туберкулезном очаге совместно с фтизиатром противотуберкулезного диспансера, в том числе по месту учебы (работы) больного, контроль текущей дезинфекции, обследование контактов;
• контроль соблюдения санэпидрежима в противотуберкулезных учреждениях.

2.5. Специфическая профилактика туберкулеза

Основными методами специфической профилактики туберкулеза являются вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и превентивное лечение.

Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против девяти инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза. Национальный календарь профилактических прививок утвержден приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (Приложения 1, 3).

Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами — вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации). Прививки против туберкулеза должны проводиться строго согласно инструкциям к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3—7-й день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм).

Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

• в роддоме за день перед выпиской — недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела;
• в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) перед выпиской из стационара домой — детей с массой тела 2300 г и более;
• в детских поликлиниках — детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу (показатель заболеваемости ниже 80,0 на 100 000 населения) вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Организация вакцинации новорожденных:

1. Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного дома (зав. отделением).

2. Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для прохождения специальной подготовки на базе противотуберкулезных организаций в установленном порядке по технике введения вакцины.

3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.

4. Родильный дом (отделение) информирует родителей, что через 4—6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.

5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).

Организация ревакцинации против туберкулеза:

1. Противотуберкулезная ревакцинация осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедшими обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющими справку-допуск, или бригадным методом, что предпочтительнее.

2. При бригадном методе обследование детей и ревакцинацию БЦЖ школьников декретированной возрастной группы возлагают на детские поликлиники. Главный врач поликлиники выделяет медицинский персонал (из штатов поликлиник и детских учреждений), а также утверждает график работы в детских коллективах.

4. Руководителями медицинских организаций, обслуживающих детское население, обеспечиваются планирование, организация и проведение, полнота охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о проведенных прививках в Министерство здравоохранения и органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Методическое руководство работой медицинских организаций, обслуживающих детское население, осуществляют специалисты противотуберкулезной службы.

В медицинской организации проводится учет детей, не привитых против туберкулеза в роддоме, с последующей иммунизацией их в условиях детских поликлиник. За детьми, не привитыми против туберкулеза, осуществляется медицинское наблюдение до их иммунизации против туберкулеза.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации они должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы: у посещающих детские учреждения детей и подростков — в учетных формах №№ 063/у и 026/у; у неорганизованных детей — в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка (форма № 112/у).

Составление плана прививок и контроль его выполнения:

1. План профилактических прививок (Приложение 3) составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками родильных домов (отделений), медицинских организаций по месту жительства детей, детских дошкольных и образовательных организаций.

2. Сводный план согласовывается с органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3. В плане ревакцинации по району, городу, области предусматривают учет числа детей, подлежащих противотуберкулезным прививкам, календарный план обследования контингентов и проведение ревакцинации БЦЖ с учетом времени проведения других прививок, подготовку медицинского персонала для проведения прививок и его инструктирование.

4. Учет лиц, подлежащих прививкам в детских коллективах, ведут врачи общей педиатрической сети, обслуживающие эти коллективы и учреждения.

5. При составлении плана вакцинации за основу берут рождаемость в данном районе, городе; плана ревакцинации — число детей, подлежащих очередной возрастной ревакцинации с учетом процента лиц, отрицательно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

6. Контроль выполнения плана противотуберкулезных прививок на местах осуществляют органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора на основании ежемесячного отчета по форме № 086/у от учреждений, проводящих прививки.

7. Потребность в туберкулине исчисляют из расчета: две дозы по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что в ампулах по 3 мл содержится 30 доз (на обследование 15 человек). Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

8. Потребность в вакцине БЦЖ и БЦЖ-М для вакцинации новорожденных исчисляют из расчета: 20—30 ампул туберкулезной вакцины сухой для внутрикожного введения и растворителя (в комплекте) в месяц на одно родильное отделение, где рождается 5—10 детей в день. Необходимо учитывать также наличие 10- или 20-дозной вакцины БЦЖ.

9. Потребность в вакцине БЦЖ для ревакцинации в коллективах исчисляют из расчета: одна ампула сухой вакцины, содержащей 10 доз, на 5 детей, 20 доз — на 10 детей, подлежащих ревакцинации в коллективах, т.е. 2 дозы на каждого прививаемого. При этом учитывают число детей с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в прививках вакциной БЦЖ-М.

10. Количество вакцины при хранении в учреждениях поликлиники (медицинского кабинета детской организации) не должно превышать месячный запас.

 

Модуль 4

Современная концепция выявления больных туберкулезом

Выявление туберкулеза может быть ранним, своевременным, несвоевременным и поздним.

Одна из главных задач общегосударственной системы борьбы с туберкулезом — раннее и своевременное его выявление. Своевременное, до появления бактериовыделения, выявление больных туберкулезом легких — определяющий фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу: во-первых, предупреждает формирование новых очагов туберкулезной инфекции, во-вторых, как правило, предопределяет стойкое клиническое излечение посредством химиотерапии в относительно короткие сроки.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза в России, первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте.

Под ранним выявлением туберкулеза у детей и подростков подразумевается выявление периода первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, т.е. виража туберкулиновой реакции. В условиях внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ под виражом туберкулиновой реакции подразумевается не только переход отрицательной реакции в положительную, но также нарастание чувствительности к туберкулину после слабовыраженной послевакцинальной аллергии вследствие заражения микобактерией туберкулеза.

У взрослых туберкулез обнаруживается при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования либо реактивацией очагов эндогенного первичного туберкулеза, или с повторным попаданием микобактерий туберкулеза в организм.

Критериями своевременного выявления туберкулеза служат давность заболевания, выраженность клинической картины и течение болезни, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся:

• 1) неосложненные формы первичного туберкулеза;
• 2) ограниченный диссеминированный туберкулез;
• 3) очаговый туберкулез;
• 4) ограниченный инфильтративный туберкулез.

Давность заболевания, как правило, небольшая, клиниче­ские симптомы слабо выражены, деструктивные изменения на рентгенограммах отсутствуют, бактериовыделения нет. Такие больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. При адекватной терапии вероятность излечения высокая.

Несвоевременно выявленными считаются осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления значительные: поражаются три и более сегментов при легочных процессах, рентгенологически определяются очаги деструкции, массивное бактериовыделение. Эпидемиологическая опасность больного высокая, а обратное развитие процесса замедлено. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, возможны рецидивы. У детей случайное обнаружение кальцинатов на рентгенограмме считается несвоевременно выявленной формой туберкулеза.

К поздно выявленным формам относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры, острый прогрессирующий деструктивный процесс и распространенный туберкулез. Поздней считается диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. Характерными признаками поздней диагностики туберкулеза являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемиологическая опасность таких больных велика. Сформировавшиеся морфологические изменения имеют необратимый характер. Именно этот контингент больных определяет напряженность общей эпидемиологической ситуации в стране.

Причины позднего выявления туберкулеза:

• 1) несвоевременное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков, нерегулярное профилактическое флюорографическое обследование взрослых;
• 2) невыполнение клинического минимума обследования при подозрении на туберкулез;
• 3) особенности клинического проявления туберкулеза (ин­аперцептность и малосимптомность);
• 4) отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общей лечебной сети;
• 5) атипичность течения туберкулеза (первые признаки заболевания заставляют думать о другом, нетуберкулезном заболевании);
• 6) небрежное отношение больных к своему здоровью.

Условное разделение выявления на своевременное, несвоевременное, позднее имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение и помогает лучше осознать важность и необходимость активного выявления больных туберкулезом.

4.1. Организация выявления больных туберкулезом

Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 № 892; приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109»; методическими указаниями и рекомендациями Минздрава РФ.

В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым, инаперцептным течением заболевания. Они позволяют диагностировать раннюю стадию развития болезни и своевременно начать лечение.

Различают три основных метода выявления туберкулеза:

1) профилактический, активный;

2) клинический;

3) эпидемиологический.

Профилактический метод осуществляется общей лечебной сетью под контролем фтизиатров. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых — флюорографическое исследование. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу врачами первичного звена (педиатрами и терапевтами) и целенаправленное их обследование. Профилактический метод в России считается основным способом раннего и своевременного выявления туберкулеза как у детей, так и у взрослых.

Клинический метод выявления туберкулеза используется в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении пациентов за медицинской помощью, с жалобами. Такое выявление не всегда бывает своевременным. Возникшие жалобы (интоксикация, лихорадка, боли, кашель) могут свидетельствовать о прогрессировании и осложнениях туберкулеза.

Эпидемиологический метод выявления осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза.

4.2. Профилактический метод выявления туберкулеза у детей и подростков

Приоритетным методом раннего и своевременного выявления туберкулеза в детском возрасте служит ежегодная туберкулинодиагностика. С целью раннего выявления первичного инфицирования всем вакцинированным БЦЖ детям с 12 месяцев до 17 лет один раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Детям, не вакцинированным БЦЖ в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу выполняют два раза в год с 6 месяцев до вакцинации БЦЖ. У детей из групп риска по туберкулезу реакцию Манту также проводят два раза в год.

В приказе Министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.10.2011 № 1931/70-0 «О профилактике туберкулеза среди детского населения» определен порядок проведения реакции Манту два раза в год следующим группам риска:

1) детям, не вакцинированным БЦЖ;

2) больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным и детям, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

3) детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

4) детям и подросткам из закрытых специализированных учреждений, в том числе находящимся в учреждениях социальной защиты (пробу Манту проводят при поступлении ребенка в специализированное учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении);

5) детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в организованные коллективы (детские сады, школы) пробу ставят, если после предыдущей пробы прошло 6 и более месяцев, с последующей постановкой один раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

На консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства в течение 6 дней следует направлять:

1) всех детей и подростков с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более);

2) всех инфицированных детей и подростков с гиперергической реакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера);

3) всех инфицированных детей и подростков с нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более, а также детей при увеличении папулы менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата 12 мм и более;

4) детей, ранее инфицированных, со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;

5) детей и подростков из социальных групп риска, имеющих выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более);

6) подростков с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, — легочным заболеванием затяжного характера, экссудативным плевритом, подострым и хроническим лимфаденитом, узловатой эритемой, хроническими заболеваниями мочевыводящих путей и др.

4.2.1. Организация туберкулинодиагностики в общей лечебной сети

В детских поликлиниках выделяется лицо, ответственное за противотуберкулезную работу (районный педиатр, врач-иммунолог и др.), составляется комплексный план по раннему выявлению и профилактике туберкулеза. Методическое руководство осуществляет фтизиопедиатр противотуберкулезного диспансера.

Постановка пробы Манту проводится средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедшими обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющими справку-допуск (1 раз в два года).

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ фиксируются в формах №№ 063/у, 112/у; у организованных детей, посещающих дет­ские дошкольные учреждения и школы, — в формах №№ 026/у, 063/у. У тубинфицированных детей учетные формы должны быть промаркированы.

Для массовой туберкулинодиагностики применяется только очищенный туберкулин в стандартном разведении. Ампулу с туберкулином тщательно обтирают марлей, смоченной 70% этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом и отламывают, туберкулин из ампулы забирают шприцем с иглой, в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы), из них выпускают в ватный тампон 0,1 мл. Ампула с туберкулином после вскрытия годна к применению не более 2 ч при сохранении ее в асептических условиях. Пробу Манту проводят только в процедурном кабинете. Пробу ставят на внутренней поверхности средней трети предплечья (рис. 6).

Участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин (0,1 мл) вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи, параллельно ее поверхности. При правильной технике в коже образуется папула в виде лимонной корочки, диаметром 7—9 мм, беловатого цвета, которая скоро исчезает.

Оценка результатов внутрикожной пробы (рис. 7) проводится через 72 ч врачом либо обученной медицинской сестрой. Измеряют диаметр папулы или гиперемии в миллиметрах. Линейку располагают перпендикулярно оси предплечья. Обязательна не только визуальная оценка реакции, но и пальпация места введения туберкулина.

Отрицательной проба считается при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии, при наличии уколочной реакции (0—1 мм).

Сомнительная проба — инфильтрат 2—4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата.

Положительная проба — инфильтрат (папула) 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с инфильтратом 5—9 мм в диаметре, средней интенсивности — с инфильтратом 10—14 мм, выраженными — с инфильтратом 15—16 мм. Гипер­ергические реакции у детей и подростков — реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более (у взрослых — 21 мм и более), а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него (рис. 8). Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой.

 Проведение туберкулинодиагностики осуществляется на основании «Инструкции по применению туберкулиновых проб» (приложение № 4 к приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109).

Профилактической туберкулинодиагностикой при правильной организации ежегодно должно быть охвачено 90—95% детей и подростков.

Выявление виража туберкулиновой пробы возможно только при условии ежегодного своевременного и качественного проведения ее здоровому ребенку, так как многие внешние факторы могут усиливать или ослаблять чувствительность к туберкулину.

Усиливают чувствительность к туберкулину:

• 1) вакцинация против дифтерии и столбняка;
• 2) аллергические заболевания в период обострения;
• 3) гнойные заболевания;
• 4) бактериальные инфекции (скарлатина, пневмония, ангина);
• 5) обострения хронических гнойных инфекций.

Ослабляют чувствительность к туберкулину:

• 1) вакцинация против кори, коклюша, гепатита, полиомиелита;
• 2) системные гранулематозные заболевания;
• 3) коллагенозы;
• 4) злокачественные новообразования;
• 5) корь, коклюш, гепатит;
• 6) иммунодефицитные состояния, авитаминозы, голодание;
• 7) туберкулостатики, кортикостероиды.

Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детские организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

4.2.2. Диаскинтест

Проведение пробы Манту с 2 ТЕ остается наиболее важным методом для раннего выявления первичного инфицирования, особенно у детей раннего возраста, так как проба обладает высокой чувствительностью. Недостаток метода — низкая специфичность, так как тест может быть положительным при инфицировании нетуберкулезными микобактериями.

Одним из направлений оптимизации выявления туберкулеза и определения активности его у детей стало использование в России нового диагностического препарата Диаскинтест®, обладающего более высокой специфичностью, чем проба Манту с 2 ТЕ.

Продолжение читайте в печатной версии:  Купить книгу