Рис. 3. Наложена кокситная гипсовая повязка, к которой фиксирована пирамидальная опора; проведены спицы в надмыщелковой области бедра на стороне контрактуры, натянуты и фиксированы в кольце аппарата Илизарова; последнее соединено с пирамидальной опорой телескопическими стержнями, в которые вмонтированы динамометры для контроля величины прикладываемых дистракционных усилий
Рис. 3. Наложенный гипс-аппарат для исправления порочного положения бедра: кольцо аппарата Илизарова на стороне контрактуры соединено с пирамидальной опорой телескопическими стержнями, в которые вмонтированы динамометры для контроля величины дистракционных усилий

 

К гипсовой повязке на уровне нижней трети бедра на здоровой стороне пригипсовывается кольцо аппарата Илизарова, к которому по передней и задней поверхностям крепятся два телескопических стержня, а их концы соединяются через шарниры с кольцом противоположного бедра на стороне контрактуры. Таким образом, создается распорка из дистракционных стержней для устранения приведения и ротации бедра.

Коррекция порочного положения бедра начинается с устранения сгибания за счет постепенной дистракции на стержнях, идущих от пирамидальной опоры, путем подкручивания гаек 4 раза в сутки. Выведение бедра из положения приведения и ротации целесообразно проводить после исправления сгибания в тазобедренном суставе. Длительность устранения контрактуры зависит от тяжести контрактуры и продолжается до 2 нед. После этого фиксация конечности продолжается еще 1—2 нед и гипсовая повязка снимается, спицы удаляются. Назначаются физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика.

Показанием к применению этого метода являются контрактуры различного происхождения: посттравматические, развившиеся после гемартрозов, послеожоговые, после перенесенного остеомиелита и последствий полиомиелита.

В случаях нормальных анатомических взаимоотношений сустава, сохранности суставных поверхностей и незначительных изменениях структуры кости можно рассчитывать на восстановление функции сустава. Приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Ц., 12 лет, поступила в ННИИТО 02.01.2001 г. с диагнозом: постостеомиелитическая сгибательно-приводящая ригидность левого тазобедренного сустава. Девочка в апреле 1999 г. перенесла гематогенный остеомиелит шейки левого бедра, по поводу чего лечилась в одном из травматологических отделений города. Были произведены (02.04.1999 г.) артротомия левого тазобедренного сустава и остеоперфорация шейки бедра, антибиотикотерапия, общеукрепляющее лечение. После выписки из стационара и нагрузки на ногу постепенно развилась фиксированная порочная установка бедра в положении сгибания и приведения. При ходьбе больная сильно хромала. За счет фиксированного приведения бедра определялся резкий резкий перекос таза в здоровую сторону (рис. 4).

Рис. 4. Больная Ц. до операции: вследствие фиксированного приведения левого бедра отмечается перекос таза в здоровую сторону; а — вид спереди; б — вид сзади; в — приведение бедра к средней линии: устранение перекоса таза
Рис. 4. Больная Ц. до операции: вследствие фиксированного приведения левого бедра отмечается перекос таза в здоровую сторону; а — вид спереди; б — вид сзади; в — приведение бедра к средней линии: устранение перекоса таза

Левое бедро — в положениии приведения под углом 36°, сгибания — 25°, внутренней ротации — 15°. Активных движений нет. Определяются едва уловимые пассивные качательные движения.

На рентгенограмме от 25.12.2000 г. видна выраженная сгибательно-приводящая установка левого бедра (рис. 5, а).

Рис. 5. рентгенограммы больной Ц.: а — до лечения — бедро приведено, согнуто, ротировано, щель сустава резко сужена; б — через 9 мес после снятия аппарата — левое бедро в положении отведения
Рис. 5. рентгенограммы больной Ц.: а — до лечения — бедро приведено, согнуто, ротировано, щель сустава резко сужена; б — через 9 мес после снятия аппарата — левое бедро в положении отведения

Бедро в положении верхне-наружного подвывиха, суставная щель резко неравномерно сужена, контуры головки узурированы, структура ее неоднородно уплотнена, у наружного края впадины — оссификат.

17.01.2001 г. больной под внутривенным обезболиванием наложен гипс-аппарат по описанной выше методике для устранения порочного положения левого бедра. В течение 18 дней постепенно сгибание, приведение и ротация бедра были устранены. Фиксация бедра в гипс-аппарате продолжалась еще 12 дней, в этот период уже начата лечебная гимнастика — пассивно-активные движения в суставе. Более активные занятия ЛФК продолжались после снятия гипс-аппарата.

Больная была поставлена на костыли и продолжала в условиях стационара заниматься ЛФК, получила физиолечение. Разработка движений в тазобедренном суставе проводилась при фиксированном тазе гипсовой покрышкой на специальном щите. Пациентка выписана из стационара 06.04.2001 г.

В сентябре 2001 г. находилась в течение месяца в отделении восстановительного лечения ННИИТО. Объем движений в тазобедренном суставе нарастал. На рентгенограмме от 20.11.2001 г. (рис. 5, б) левое бедро в положении отведения. Выраженная положительная динамика, структура головки бедренной кости восстанавливается, более гомогенная, контуры ее четкие, более ровные.

Больная продолжала ходить на костылях с разгрузкой конечности. В апреле 2002 г. прошла повторный курс лечения в отделении восстановительного лечения.

При контрольном осмотре через 4,5 года положение конечности правильное (рис. 6). В левом тазобедренном суставе восстановились движения — сгибание до угла 90°, отведение — 20°.

Рис. 6. Больная Ц. через 4,5 года после лечения: положение конечности правильное, отведение и сгибание бедра восстановились; а — вид спереди; б — вид спереди, ноги разведены; в — вид сбоку
Рис. 6. Больная Ц. через 4,5 года после лечения: положение конечности правильное, отведение и сгибание бедра восстановились; а — вид спереди; б — вид спереди, ноги разведены; в — вид сбоку

Данное наблюдение показывает, что предложенный способ устранения фиксированных постостеомиелитических сгибательно-приводящих контрактур является эффективным и позволяет не только вывести конечность в правильное положение, но и восстановить функцию сустава.

Предлагаемые устройство и методика с успехом применяются не только для устранения контрактур и ригидности суставов, но и для исправления порочного положения бедра у больных с фиброзным анкилозом тазобедренного сустава.

Главной задачей при лечении больных с фиброзным анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении является стабилизация сустава в функционально выгодном положении. Тактика лечения при этом определяется выраженностью деструктивных проявлений в суставе. При сохранности суставных поверхностей и незначительных изменениях структуры кости считаем возможным восстановление движений в суставе после устранения порочного положения бедра.

В тех случаях, когда фиброзный анкилоз бедра в порочном положении обусловлен выраженными деструктивными процессами головки бедра и вертлужной впадины с их разрушением и нет надежды хотя бы на частичное восстановление функции сустава, необходимо стабилизировать тазобедренный сустав в функционально выгодном положении. Наше устройство с пирамидальной опорой обеспечивает выполнение этой задачи. Для этого после устранения порочного положения бедра гипс-аппарат переводится на компрессию, таким образом производится закрытое артродезирование тазобедренного сустава и создается костный анкилоз.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной К., 10 лет, поступил в ННИИТО по поводу фиброзного анкилоза правого тазобедренного сустава в положении сгибания под углом 80о, отведения — 20о, наружной ротации — 45о. Анатомическое укорочение бедра составило 2 см, функциональное — 25 см (рис.7).

Рис. 7. Больной К. с фиброзным анкилозом правого тазобедренного сустава: а — вид сбоку — порочное положение бедра при сгибании под углом 80°, комплексационный лордоз; б — вид сбоку — отведение бедра под углом 20°, лордоз устранен, функциональное укорочение конечности составило 25 см
Рис. 7. Больной К. с фиброзным анкилозом правого тазобедренного сустава: а — вид сбоку — порочное положение бедра при сгибании под углом 80°, комплексационный лордоз; б — вид сбоку — отведение бедра под углом 20°, лордоз устранен, функциональное укорочение конечности составило 25 см

Походка была значительно нарушена, мальчик ходил резко хромая, опираясь на пальцы правой стопы. Отмечались вторичные деформации — выраженный гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, рекурвационная деформация коленного сустава здоровой конечности. На рентгенограмме больного до операции имелся фиброзный анкилоз в порочном положении (рис. 8).

Рис. 8. Рентгенограммы больного К.: а — до лечения — бедро в положении сгибания, отведения и ротации, выраженные деструктивные изменения проксимального отдела бедра и вертлужной впадины; б — через год после закрытого артродезирования тазобедренного сустава, виден костный анкилоз в функциональном положении
Рис. 8. Рентгенограммы больного К.: а — до лечения — бедро в положении сгибания, отведения и ротации, выраженные деструктивные изменения проксимального отдела бедра и вертлужной впадины;
б — через год после закрытого артродезирования тазобедренного сустава, виден костный анкилоз в функциональном положении

22.11.90 г. был наложен гипс-аппарат с пирамидальной опорой по разработанной схеме. В течение 7 дней проводилось устранение сгибательной контрактуры до угла 20°, затем за 7 дней устранена наружная ротация и уменьшен угол отведения до 10°, после чего гипс-аппарат был переведен на компрессию, которая проводилась в течение 80 суток. В общей сложности время фиксации конечности аппаратом составило 95 дней. Иммобилизация конечности гипсовой кокситной повязкой осуществлялась 3—4 мес. Полная нагрузка разрешена через 9 мес после операции. На рентгенограмме к этому времени отмечается полное костное сращение в области тазобедренного сустава (рис. 8, б).

Конечность в функциональном положении — сгибание под углом 20°, ротация 0°, отведение 10° — (рис. 9).

Рис. 9. Больной К. через год после лечения: порочное положение бедра устранено; а — вид спереди; б — вид сбоку
Рис. 9. Больной К. через год после лечения: порочное положение бедра устранено; а — вид спереди; б — вид сбоку

Данное наблюдение свидетельствует о том, что при помощи разработанного устройства и способа удалось устранить тяжелую деформацию бедра, сочетающую сгибание, отведение и ротацию, и затем бескровным путем получить костный анкилоз тазобедренного сустава, т. е. стабилизировать сустав в функционально выгодном положении.

Страницы: 1 2 3 4 5