Секция №6 Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология

[contents h2]

К.В. Ананьева

Апробация тестового варианта прибора ALTERHOLTER в амбулаторных условиях

Руководитель работы Т.Н. Зверева, к.м.н.

Кемеровская государственная медицинская академия; ФГБНУ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г. Кемерово

 

Согласно статистике ВОЗ, заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают лидировать в списке причин преждевременной смерти в нашей стране (29% всех случаев смерти — 17 млн. человек в год). Неутешительным является тот факт, что нарушения ритма как причина смерти составляют около 10–15% от всех болезней сердца. В связи с этим возникает вопрос о необходимости своевременного выявления, а затем и предотвращения данной патологии.

Со времени своего изобретения методика холтеровского мониторирования (ХМ) получила широкое распространение в клинической практике. Сегодня ХМ используют практически 100% кардиологов. Для большинства пациентов с кардиальной патологией данное обследование является не только необходимым, но и срочным. Однако нередко проведение данной процедуры становится невозможным ввиду ряда причин, таких как предварительная запись, стоимость, ожидание интерпретации. С помощью активно развивающихся технологий современной телемедицины данные трудности разрешимы.

Телемедицина — это быстрое получение руководства к действиям, рекомендаций на расстоянии посредством телесвязи и информационной технологии независимо от того, где находится пациент или где требуется нужная информация.

Мобильные технологии и устройства все более превращаются в помощников врачей и пациентов, значительно облегчая регистрацию многих показателей здоровья.

Цель работы — апробация тестового варианта прибора Аlterholter в домашних условиях; определение функциональных и технических неудобств использования прибора, формулировка рекомендаций для разработчиков на основании отзывов пациентов.

Материалы и методы. Тестовый вариант прибора Аlterholter — это портативный медицинский прибор, применяемый для регистрирования электрокардиограммы (ЭКГ) от нескольких часов до суток.Используется 5 отведений для получения 4 цифровых каналов записи. Данные передаются по средствам Bluetooth на android-устройство с последующей передачей на сайт, где информация анализируется и интерпретируется специалистом функциональной диагностики. Прибор Аlterholter оснащен электронным дневником пациента.

В апробации прибора принимало участие 54 человека (28 женщин); средний возраст — 56±2,5 года. Для статистической обработки данных использовались непараметрические методы.

Результаты исследования. По результатам тестирования были отмечены следующие неудобства:

• 1) помехи в регистрации ЭКГ при движениях — 54 человека (100%);
• 2) сложность с работой кнопки «вкл/выкл» — 22 человека (40,7%);
• 3) затруднение в управлении android-устройством — 16 человек (29,6%);
• 4) длина электродов была недостаточна для 12 человек (22,2%);
• 5) прерывание записи ЭКГ при выключении или недостаточно близком расположении телефона — 9 человек (16,7%).

Заключение. По результатам тестирования сформулированы рекомендации по технической и функциональной модернизации прибора: увеличение размеров кнопки «вкл/выкл»; разработка пошаговой инструкции с иллюстрациями по эксплуатации android-устройства; автоматизация длины электродов; автоматическое напоминание на android-устройстве о том, что его нужно носить при себе; автоматическое отключение аппарата при его неиспользовании более 3 ч.

В результате выпущена обновленная тестовая модель прибора.

 

Е.В. Арсеньев

IgG4-ассоциированный периаортит, связанный с ретроперитонеальным фиброзом

Руководитель работы П.И. Новиков, к.м.н., заведующий ревматологическим отделением УКБ № 3, асс. кафедры пульмонологии, внутренних и профессиональных болезней МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

 

IgG4-ассоциированная болезнь (IgG-АБ) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием лимфоплазмоцитарной инфильтрации IgG4-позитивными клетками и формированием фиброза в пораженном органе. На сегодняшний день описаны IgG4-ассоциированные поражения практически всех органов: гепатобилиарный тракт, органы желудочно-кишечного тракта, слюнные железы и слезные железы, почки, различные структуры дыхательной системы, лимфатические узлы, менингеальные оболочки, аорта, артерии, органы средостения, предстательная железа, забрюшинное пространство, кожа, сердечно-сосудистая система, а также возможно поражение орбиты с вовлечением множества структур глаза.

Вовлечение в патологический процесс забрюшинного пространства представляет собой развитие ретроперитонеального фиброза (РФ). Разрастание фиброзной ткани в области аорты носит название периаортита — наиболее малоизученного сердечно-сосудистого проявления IgG4-АБ. Знание данной нозологии необходимо не только для ранней диагностики и назначения терапии, но и для предупреждения ненужного хирургического вмешательства у данной группы пациентов.

Цель работы — составить современное представление об IgG-ассоциированном периаортите.

Материалы и методы: работа с отечественными и зарубежными литературными источниками.

Результаты. В настоящее время известно, что IgG4-опосредованное воспаление чаще всего затрагивает непосредственно внешнюю оболочку стенки сосуда. Морфологически периаортит представлен лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, нередко с формированием лимфоидных фолликулов. Часто в адвентиции аорты помимо инфильтрации IgG-позитивными плазматическими клетками обнаруживается сториоформный гиалиносклероз и циркулярный фиброз, состоящий из коротких, извитых волокон коллагена 4-го типа. Лимфоидный компонент представлен T- и B-лимфоцитами, преимущественно CD20-положительными B-лимфоцитами, который формирует зону лимфоидного фолликула. Вокруг герминативного центра скапливаются CD3-положительные T-лимфоциты. Отличительной особенностью является отсутствие в инфильтрате нейтрофилов. Иммуногистохимическое исследование оказывается положительным с антителами к IgG4, а также с легкими цепями Ig каппа и лямбда.

Спектр клинических проявлений периаортита варьирует от практически бессимптомного течения до ярко выраженных симптомов компрессии анатомических структур. Наиболее часто периаортит проявляется тупой болью в спине и животе, общей слабостью, потерей массы тела. Для диагностики IgG4-ретроперитонеального периаортита используются различные методы лучевой диагностики: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Особое место занимает в диагностике занимает биопсия, позволяющая верифицировать диагноз. Лечение пациентов с периаортитом сводится к терапии основного заболевания — IgG4-АБ. В настоящее время препаратами выбора являются кортикостероиды (КС). При наличии у пациента резистентности к КС используются иммуносупрессанты. Перспективным методом является использование ритуксимаба (РТМ), представляющего собой моноклональное антитело, обладающее специфичностью к CD20 антигену B-лимфоцитов. Эффект достигается за счет нарушения дифференцировки B-лимфоцитов в IgG-плазматические клетки.

Выводы. Несмотря на активное изучение IgG4-АБ в последние несколько лет, остается немало вопросов, которые касаются механизмов развития IgG4-ассоциированного периаортита. Исследование данной нозологии необходимо не только для оптимизации ранней диагностики и усовершенствования медикаментозной терапии, но и для предупреждения ненужного хирургического вмешательства.

 

Л.С. Бутаев, Е.Т. Татаринова

Клинический случай наследственной тромбофилии, обусловленной дефицитом антитромбина III

Руководитель работы В.Н. Ядрихинская, к.м.н., доц.

Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова; Якутский медицинский институт, Республика Саха, Россия

 

Тромбофилия — врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам. Врожденные дефекты гемостаза формируются при искажении генетической информации, заключенной в соответствующих генах, под действием мутаций.

О. Egebrrg в 1965 г. первым описал врожденный дефицит антитромбина III. Патология наследуется по аутосомно-доминантному типу. По данным литературных источников, распространенность варьирует от 2 до 8%. Уникальность этого гликопротеида состоит в том, что на долю антитромбина III приходится 75% всей антикоагулянтной активности плазмы крови, и при его дефиците возможны различные тромбоэмболические осложнения, развивающиеся в любом возрасте и отличающиеся резистентностью к гепаринотерапии.

Цель работы — представить клинический случай врожденной тромбофилии, обусловленной дефицитом антитромбина III.

Материалы и методы: проанализированы истории болезни 4 пациентов, членов одной семьи с врожденным дефицитом антитромбина III.

Результаты исследования. Больная Б., 55 лет, страдает хроническим лимфолейкозом с 2003 г., по поводу которого получала стандартные протоколы лечения с ритуксимабом, флударабином, циклофосфаном, доксорубицином. В 2012 г. во время очередной госпитализации предъявляла жалобы на боли в правой руке, жжение, отёчность. При ультразвуковом исследовании диагностирован тромбоз подключичной вены. Назначена антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, с переменным эффектом. Затем развился мезентериальный тромбоз, по поводу которого была произведена гемиколонэктомия. При расширенном коагулологическом обследовании выявлен дефицит антитромбина III (уровень составил 38%) и начата заместительная терапия препаратом антитромбина III.

При опросе больной оказалось, что у ее сестры-близнеца и племянников отмечались различные тромботические осложнения. Все родственники были обследованы гематологами на уровень антитромбина, у всех выявлено снижение его уровня. Таким образом доказан врожденный характер тромбофилии. Тромбофилия у сестры (больная П., 64 лет) и племянника (больного П., 42 года) проявлялась тромбозами глубоких вен подвздошной области и нижних конечностей (уровень антитромбина III 38 и 56% соответственно). У племянницы (больная Ш., 34 года) выявлено умеренное снижение белка до 67%, но отмечался тромбоз подмышечной вены верхней конечности. Все члены этой семьи получают в настоящее время заместительную терапию антитромбина III, с одновременным проведением профилактической антикоагулянтной терапии дабигатраном.

Выводы:

1. Тромбофилические состояния, обусловленные дефицитом антитромбина III, являются наиболее частой патологией среди всех наследственных коагулопатий. Это следует учитывать при диагностике и лечении не только рецидивирующих тромбозов, но и при их первичном развитии.
2. Отсутствие лечебного эффекта от гепарина может свидетельствовать о дефиците антитромбина III.
3. Своевременная диагностика дефицита антитромбина III способствует проведению адекватной заместительной и профилактической терапии, предупреждающей развитие тромбоэмболических осложнений и сохраняющей работоспособность населения.
4. С учетом новых достижений в диагностике и лечении заболеваний только путем тщательного сбора анамнеза с последующим глубоким лабораторным исследованием можно выявить наследственные заболевания системы гемостаза.

 

Д.А. Гафаров, Д.З. Кокошвили, Д.О. Кополин

Оценка индекса коморбидности по Чарлсону у пациентов с артериальной гипертензией

Руководитель работы В.С. Чулков, к.м.н., доц.

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

 

Одной из важных особенностей современной медицины является тот факт, что различные за­болевания утрачивают свой мононозологический характер, приобретая статус коморбидности (Хлынова О.В., 2013). По данным зарубежных авторов, распространенность полиморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста, до 93% среди лиц средних лет и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы (Fortin M., 1998). Число полиморбидных заболеваний также существенно повышается с возрастом — с 10% до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше (Akker M., 1998). По данным отечественных исследователей частота полиморбидности составляет 94,2%. Наиболее часто встречаются комбинации из двух-трех нозологий, но в единичных случаях у одного пациента сочетаются до 6–8 болезней одновременно (Верткин А.Л., 2008).

Цель — оценить индекс коморбидности по Чарлсону (Charlson) у пациентов с артериальной гипертензией.

Материалы и методы. Дизайн: поперечный срез. Критерии включения: наличие артериальной гипертензии, возраст старше 50 лет, наличие истории болезни. Проводился ретроспективный анализ 181 истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении МБУЗ ГКБ № 11 г. Челябинска в 2014 г. В зависимости от гендерной принадлежности все пациенты были разделены на две группы:

• 1-я группа — 86 мужчин;
• 2-я группа — 95 женщин.

Различий по среднему возрасту в группах выявлено не было, хотя во 2-й группе чаще встречались женщины 70–79 лет (45,2% против 27,2% в первой группе, p<0,05), а в первой группе — мужчины в возрасте 60–69 лет (37,2% против 22,1% во второй группе).

Статистический анализ проводился с помощью пакета статистических программ «BioStat» (версия 5. 8. 3. 0, Германия, AnalystSoft Inc, 2009).

Результаты исследования. В возрастных когортах регистрировались следующие комбинации заболеваний:

• в возрасте 50–59 лет — гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет (20% в 1-й и 22,7% во 2-й группах);
• в возрасте 60–69 лет — гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность (22% в 1-й против 10% во 2-й группе, p<0,05);
• в возрасте 70–79 лет — гипертоническая болезнь, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения (19% в 1-й против 16,2% во 2-й группе);
• в возрасте старше 80 лет — гипертоническая болезнь, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (13% в 1-й и 22% во 2-й группе).

Средний индекс коморбидности Чарлсона в группах составил 3,7 и 4,3 соответственно. В возрастных когортах этот показатель был равен:

• в возрасте 50–59 лет — 2,9 в 1-й против 2,5 во 2-й группе;
• в возрасте 60–69 лет — 3,2 в 1-й против 3,5 во 2-й группе;
• в возрасте 70–79 лет — 5,4 в 1-й против 5,1 во 2-й группе;
• в возрасте старше 80 лет — 5,0 в 1-й против 6,6 во 2-й группе.

Выводы. Наше исследование подтверждает высокую частоту сопутствующих заболеваний среди пациентов с гипертонической болезнью и гендерных особенностей распределения в различном возрасте. По результатам применения индекса коморбидности Charlson можно подтвердить, что у больных с гипертонической болезнью имеется недооценка общих сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми коморбидными заболеваниями с гипертонической болезнью являются ишемическая болезнь сердца и нарушения ритма сердца. Средний индекс коморбидности Charlson увеличивается с возрастом, независимо от пола.

 

М.И. Грицай, Н. Краием, Д.С. Поляков, И.В. Фомин

Оценка влияния базисной терапии на прогноз при декомпенсации ХСН в зависимости от пола

Руководитель работы И.В. Фомин, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней НижГМА

Нижегородская государственная медицинская академия

 

При формировании клинически выраженной ХСН однолетняя смертность больных достигает 12%. В генеральной совокупности имеются различия между полами в течении заболевания и его исходах.

Цель работы — оценить прогноз больных с декомпенсацией ХСН с учетом гендерных различий и базисной терапии.

Материалы и методы. В одном из ГБУЗ Н. Новгорода комитетом экспертов осуществлен отбор историй болезни всех больных, госпитализированных с июля 2014 г. по июль 2015 г. по поводу декомпенсации ХСН (N=852). Данные из историй болезни были внесены в специально разработанную форму. Дальнейшая обработка материала осуществлялась при помощи ЭВМ и пакета прикладных статистических программ.

Результаты исследования. По отобранным историям болезни, соотношение мужчин (М) и женщин (Ж) составило 43,1 и 56,9% соответственно. Средний возраст госпитализированных мужчин оказался (р<0,001) меньше по сравнению с женщинами (70,8±10,6 и 74,7±9,5 года соответственно). При оценке частотного распределения госпитализированных больных по возрастным декадам выявлено, что в группах моложе 60 лет, 60–69 лет соотношение полов оказалось 15,0 и 7,0; 28,3 и 21,0% (р<0,001 и р=0,01). Доли госпитализированных в группе 70–79 лет были сопоставимы — 40,6 и 43,5% среди мужчин и женщин (р=0,40). В группе 80–89 лет преобладали женщины (27,4% против 14,7% мужчин, р<0,001). Показатель отношения шансов (ОШ) для госпитальной летальности среди мужчин и женщин оказался равным 1,4 (p=0,24), но в возрастной группе 70–79 лет он был максимальным — 2,0 (р=0,03).

Среди госпитализированных у женщин по сравнению с мужчинами чаще встречались диагнозы артериальной гипертонии (78,8 и 70,8% соответственно; р=0,008), сахарного диабета (33,0 и 25,1%; р=0,01), атеросклеротического кардиосклероза (42,3 и 30,0%; р<0,001), тогда как среди мужчин чаще отмечался постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (44,1% среди мужчин и 26,6% среди женщин; р<0,001).

При госпитализации мужчины по сравнению с женщинами имели статистически значимо меньшие уровни систолического (САД) (135,5±29 и 145,0±30,9 мм рт.ст; р<0,001) и диастолического (ДАД) (81,5±15,2 и 85,5±14,7 мм рт.ст.; р<0,001) артериального давления. Доля больных с гипотонией (САД<90 мм рт.ст., ДАД<60 мм рт.ст.) оказалась выше среди мужчин (5,2% против 1,9% у женщин, р=0,007).

Средняя частота сердечных сокращений у мужчин и женщин составила 95,8±28,6 и 92,5±26,1 уд./мин соответственно (р=0,09). Встречаемость тахикардии (ЧСС>70 уд./мин) среди мужчин (88,0%) оказалась выше, чем среди женщин (83,1%) (р=0,05). Показатель средней фракции выброса (ФВ) был выше у женщин (53,3±12,2% против 46,4±13,2% у мужчин, р<0,001). Систолическая дисфункция (ФВ<35%) чаще отмечалась среди мужчин (20,5% против 7,9% женщин, р<0,001), тогда как диастолическая дисфункция (ФВ>55%) определялась больше у женщин (46,4% против 26,6% у мужчин) (р<0,001).

Частота назначения блокаторов РААС (бРААС) у мужчин составила 70,6%, у женщин — 77,1% (р<0,001). ОШ для госпитальной летальности в зависимости от терапии бРААС среди мужчин составило 2,6 (р=0,002), а среди женщин — 5,7 (р<0,001). Терапия бРААС в выборке коррелировала с уровнем САД: при САД 85–120 мм рт.ст. частота назначения бРААС составила 56,6%, а при уровне выше 120 мм рт.ст. — 82,8% (р<0,001). При этом летальность в первой подгруппе оказалась равной 15,3%, а во второй — 7, 8% случаев (р=0,08).

Частота назначения бета-блокаторов среди мужчин составила 79,6%, а среди женщин — 83,3% (р=0,18). ОШ для госпитальной летальности в зависимости от терапии бета-блокаторами среди мужчин составило 1,5 (р=0,40), а среди женщин — 6,2 (р<0,001). Статистически значимой связи между частотой применения ББ и ЧСС или уровнем САД получено не было.

Заключение. ХСН у  мужчин протекает тяжелее, чем у женщин: соотношение мужчин и женщин в возрастных группах моложе 70 лет смещено в сторону мужчин, а ОШ госпитальной летальности в группе 70–79 лет выше в два раза среди мужчин. Систолическая дисфункция, ПИКС в сочетании с более низким уровнем артериального давления и тахикардией чаще отмечается среди мужчин, что обусловливает заведомо худший прогноз у них. Частота назначения бРААС коррелировала с уровнем САД при поступлении. Отсутствие в схеме лечения бРААС у 1/3 пациентов, а ББ у 1/5 пациентов повышает вероятность летального исхода в большей степени среди женщин.

 

А.С. Ильина, И.А. Квашенов

Острое почечное повреждение у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с учетом базального креатинина

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии

Нижегородская государственная медицинская академия

 

В последние годы замечено, что у больных инфарктом миокарда (ИМ) в 10–55% случаев может развиваться острое повреждение почек (ОПП). Последнее повышает риск смерти, увеличивает продолжительность лечения и его стоимость, а также влияет на отдаленные результаты и прогноз (Шутов А.М., 2013; Кобалава Ж.Д., 2014). При этом реальная частота встречаемости и диагностические критерии ОПП у больных с ИМ изучены недостаточно.

Цель исследования: уточнить частоту встречаемости ОПП у больных острым ИМ (ОИМ) с подъемом сегмента ST с учетом базального креатинина крови.

Материалы и методы. Обследован 231 пациент (142 мужчины [62%], 89 женщин [38%]), поступивших в региональный сосудистый центр № 2 ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» с ОИМ с подъемом сегмента ST. Средний возраст пациентов составил 66,0±12,7 [40; 85] года. Проводилось общеклиническое обследование, определялся уровень тропонина I (Tn I), выполнялись электрокардиография и эхокардиография (эхо-КГ). Оценивали сывороточный креатинин при поступлении и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (2011). Учитывая отсутствие у пациентов данных об исходном креатинине до госпитализации, ориентировались на «базальный креатинин», соответствующий расчетной СКФ 75 мл/мин/1,73 м² (ADQI, 2002; KDIGO, 2012).

Результаты исследования обработаны программой «Statistica 10.0» (США).

Результаты исследования. Наличие Q-ИМ с подъемом ST подтверждалось данными ЭКГ, эхо-КГ и высокими показателями Tn I (15,5±13,1 [3,4; 32,0]). Было замечено, что большинство пациентов (219 человек, 95%) имели артериальную гипертензию. При этом уровни клинического артериального давления по систолическому составили 147,03±27,3 [80,0; 220], а по диастолическому — 84,8±12,9 [40; 120] мм рт.ст. Показатели общего холестерина крови в среднем равнялись 5,1±1,5 [1,3; 9,2], а липопротеидов низкой плотности — 2,3±1,3 [0,7; 5,9]. Последнее указывало на склонность к дислипидемии у исследуемых.

Средние показатели сывороточного креатинина при поступлении составили 129,0±57,0 [115,1; 450,5] ммоль/л. Учитывая показатели «базального креатинина» согласно критериям ОПП (KDIGO, 2012), повышение сывороточного креатинина замечено у 53 из 231 пациента (23%). Кроме того, обращало на себя внимание, что СКФ, рассчитанная по сывороточному креатинину при поступлении, была довольно низкой — 47,2±10,3 [30,0; 66,0] мл/мин/1,73 м². Это согласовывалось с данными по «базальному креатинину».

Выводы. Исследование свидетельствует о наличии ОПП у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST до 23% случаев с учетом «базального креатинина». Это подтверждается сниженной расчетной СКФ. Отягощающим фактором развития ОПП может являться артериальная гипертензия.

 

А.Д. Изюмов

Клинические особенности сенильных изменений аортального клапана у больных со стабильной стенокардией

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии НижГМА

Нижегородская государственная медицинская академия

 

В последние десятилетия отмечается увеличение продолжительности жизни во всех странах и повышается роль заболеваний, присущих старческому возрасту. Одним из них является сенильный стеноз (СС) аортального клапана (АК). В развитых странах поражение АК стоит на третьем месте после ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (Шостак Н.А. с соавт., 2006). Склероз АК встречается у 25% лиц старше 65 лет, а тяжелый аортальный стеноз — у 3% старше 75 лет (Chambers J., 2005).

По мере старения в клетках тканей клапанных структур значительно уменьшается количество ядер, накапливаются липиды в фиброзной строме, происходит дегенерация коллагена и отложение кальция, что приводит к обызвествлению створок клапана в отсутствие спаечного процесса (Шабалин А.Б. с соавт., 2008; Егоров И.В., 2014).

С совершенствованием метода ультразвуковой эхокардиографии (эхо-КГ) улучшилась диагностика сенильных изменений АК. Его длительное латентное течение на ранних стадиях может быть незаметным, пока не наступит обструкция выходного тракта левого желудочка сердца. Вместе с этим наличие ИБС, АГ, хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных пожилого возраста может затруднять диагностику и отягощать течение сенильного поражения аортального клапана (Шабалин А.Б. с соавт., 2008). В свою очередь СС аортального отверстия (АО) приводит к гемодинамическим нарушениям, требующим хирургического вмешательства, которое у лиц пожилого возраста является проблематичным.

До настоящего времени в доступной литературе крайне мало данных о частоте встречаемости сенильных изменений аортального клапана у больных с ИБС. До конца не изучены клинические особенности при сочетании сенильных изменений аортального клапана и ИБС.

Цель исследования: изучить клинические особенности сенильных изменений аортального клапана у больных со стабильной ИБС по данным кардиологического отделения стационара областной больницы.

Материалы и методы. Было проанализировано 586 историй болезни лиц, лечившихся в кардиологическом отделении ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко за период 6 месяцев 2015 г. Из них отобраны пациенты с ИБС старше 50 лет, имеющие инволютивные изменения АК и выходного отдела аорты. Оценивали клинические данные, а также подробно анализировали состояние АК, АО и выходной отдел аорты по данным эхо-КС. Результаты оценивали в абсолютных, процентных и средних величинах.

Результаты. Из 586 случаев зарегистрировано 211 человек со стабильной ИБС старше 50 лет. Из них 111 (19% от всех случаев и 52,6% среди лиц старше 50 лет) имели признаки инволютивных изменений АК и АО. Под последними понимали признаки кальциноза, дегенеративных изменений и стеноза аорты, АК, АО.

Были выявлены следующие клинические особенности у лиц с ИБС. Среди них преобладали женщины (66 человек, 59,5%). С увеличением возраста частота сенильных изменений АК и АО резко увеличивалась. Так, сенильные изменения встречались у 13 человек 50–59 лет (26,5%), у 50 человек 60–69 лет (52,6%), у 28 человек 70–79 лет (66,7%), 20 человек старше 80 лет (до 80%). Сенильный стеноз АО регистрировался в 20% случаев (у 21 человека). При этом женщин, имеющих СС, было в два раза больше, чем мужчин (14 женщин против 7 мужчин). Они были старше по возрасту (73,7±6,7 года), чем мужчины (66,5±5,3 года). Среди больных со стабильной ИБС, имеющих инволютивные изменения АК и АО, большинство страдало артериальной гипертензией (109 человек, 98%). Все больные имели признаки ХСН. У 36% (40 человек) выявлялось нарушение углеводного обмена, преимущественно сахарный диабет (у 31 человека).

Выводы. Сенильные изменения АК и АО встречаются в 19% всех случаев стабильной ИБС и у 52,6% лиц старше 50 лет со стабильной ИБС. Среди них незначительно преобладают женщины и они имеют более старший возраст. С увеличением возраста частота сенильных изменений АК и АО значительно возрастает. В 20% случаев сенильный стеноз АО, преимущественно у женщин более старшего возраста, осложняет инволютивные изменения АК. Артериальная гипертензия может расцениваться как важный фактор развития инволютивных изменений аортального клапана.

 

М.С. Карпова

Структура ревматических заболеваний на госпитальном этапе по данным специализированного стационара

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии НижГМА

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Ревматические заболевания (РЗ) — большая группа воспалительных и дегенеративно-метаболических заболеваний, поражающих соединительную ткань (суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани), внутренние органы, кожу и слизистые оболочки (Эрдес Ш.Ф., 2009). В эту группу входят острая ревматическая лихорадка, большинство нетравматических суставно-костно-мышечных заболеваний, системные поражения соединительной ткани, в том числе «аутоиммунные болезни». Соответственно МКБ-10, РЗ классифицируются как болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС, М00—М99).

Основополагающим эпидемиологическим исследованием среди населения (более 50 тыс. взрослых) в СССР было установлено, что распространенность РЗ составляла до 10%. Выделялось пять основных нозологий: хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС), ревматоидный артрит (РА), остеоартроз (ОА), анкилозирующий спондилоартрит (АСА) и подагра (Беневоленская Л.И., 1988). В последние годы было отмечено, что БКМС входят в первую тройку наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения России, после болезней системы кровообращения и органов дыхания (Эрдес Ш.Ф., 2009).

Проблема изучения РЗ актуальна, поскольку они находятся в числе ведущих причин временной нетрудоспособности, стойкой потери трудоспособности, значительно снижают качество жизни и отрицательно влияют на ее продолжительность (Фоломеева О.М., 1999; Амирджанова В.Н., 2003; Nived О., 1999). Сведения об истинной распространенности РЗ можно получить только на основании специально организованных эпидемиологических исследований. При этом в литературе практически отсутствуют данные о структуре РЗ, требующих лечения в условиях стационара.

Цель исследования: уточнить структуру ревматических заболеваний по данным ревматологического стационара Нижегородской областной клинической больницы.

Материалы и методы. Было проанализировано 162 истории болезни ревматологического стационара ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко за период 15 месяцев (2013–2014 гг.). Анализ проводили в абсолютных и процентных показателях.

Результаты. Среди данного контингента пациентов превалировала такая патология, как ревматоидный артрит. Этих больных было 53 человека (32,7%) в возрасте 54,0±15,6 года. Большую часть составляли женщины (36 человек, 67,9%).

Далее мы отметили нередко встречающийся остеоартроз. Таких больных было 44 человека (27,2%) в возрасте 56,6±5,7 года. В этом случае также чаще страдали женщины (34 человека, 77,3%).

На третьем месте по частоте был подагрический артрит (15 человек, 9,3%). Возраст больных составлял 54,7±3,9 года. Среди последних больше было мужчин (10 человек, 66,7%).

Анкилозирующий спондилоартрит регистрировался в 12 случаях (7,4%), в основном у мужчин (10 человек, 83,3%), возраст больных равнялся 45,5±6,2 года. СКВ отмечалась у 8 человек (4,9%), и все они были женщины, в возрасте 44,5±7,3 года. Системная склеродермия и реактивный артрит зарегистрированы с одинаковой частотой (по 7 человек, 4,3%). Больные со склеродермией были старше (51,5±8,3 года), чем с реактивным артритом (39,4±9,1 года). Среди них также преобладали женщины (по 6 человек, 85,71%). Редко встречались дерматополимиозит (3 человек, 1,3%) и ХРБС (1 человек, 0,6%). Эти больные тоже были женщинами. В 12 случаях (7,4%) заболевания трактовались как редкие (болезнь Стилла у взрослых, Шегрена, Хортона) и недифференцированные заболевания соединительной ткани.

Выводы. В структуре ревматических заболеваний по данным стационара специализированного отделения наиболее часто встречались ревматоидный артрит и остеоартроз у женщин. Реже наблюдался подагрический артрит у мужчин. Для последних также был характерен анкилозирующий спондилоартрит. СКВ, реактивный артрит и системная склеродермия выявлялись не часто и в подавляющем большинстве у женщин. Дерматополимиозит и ХРБС наряду с редкими заболеваниями были единичными случаями.

 

Е.С. Коняева

Встречаемость неалкогольной жировой болезни печени у больных с хронической ишемической болезнью сердца

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии НижГМА

Нижегородская государственная медицинская академия

 

В последние годы в клинике внутренних болезней нередко стала встречаться такая патология, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Она наблюдается до 50% случаев больных с метаболическим синдромом, часто сопровождает сахарный диабет 2-го типа (Драпкина О.М., 2015). С одной стороны, верификация диагноза НАЖБП улучшилась с использованием современных методов ультразвуковой и лабораторной диагностики. С другой стороны, до настоящего времени отсутствуют её специфические диагностические маркеры, а прижизненная биопсия печени в рутинной практике затруднительна. Кроме того, зачастую НАЖБП протекает бессимптомно (Звенигородская Л.А., 2015).

В литературе последних лет обсуждаются вопросы роли патологии печени в развитии атеросклероза (Драпкина О.М., 2015). Это обусловлено тем, что печень играет большую роль в образовании холестерина. В работе С.Г. Шевчука с соавт. (2014) изучалась особенность дислипидемией у больных с НАЖБП и сопутствующей ишемической болезнью сердца. При этом частота НАЖБП у больных ИБС остается в целом не изученной.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости НАЖБП у больных со стабильной ИБС по данным кардиологического отделения стационара областной больницы.

Материалы и методы. Проанализировано 492 истории болезни пациентов с ИБС, лечившихся в кардиологическом отделении ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко за 6 месяцев (2014–2015 гг). Структура больных с ИБС представляла преимущественно стабильную стенокардию напряжения, меньше — аритмический вариант, а также были лица с перенесенным острым инфарктом миокарда. НАЖБП верифицировалась по следующим признакам: гепатомегалия, признаки портальной гипертензии (по физикальному обследованию и УЗИ), повышение печеночных трансаминаз, признаки стеатогепатоза по УЗИ. Данные изменения не имели сердечного происхождения. Выделяли стеатогепатоз и стеатогепатит. Последний характеризовался повышением печеночных трансаминаз и признаками цитолиза. У больных ИБС изучали возрастные и гендерные особенности, а также наличие коморбидной патологии. Анализ проводили в процентном соотношении.

Результаты. Среди 492 случаев ИБС признаки НАЖБП выявлялись у 56 человек (11,4%). В структуре больных ИБС с НАЖБП преобладали женщины (31 человек, 55,4%). Мужчин было 25 (44,6%). НАЖБП регистрировалась преимущественно у людей старших возрастных групп. Так, 35 человек (62,5%) были в возрасте от 51 до 65 лет, 19 человек (33,9%) — 66 лет и старше. Лишь 2 человека (3,6%) были моложе 50 лет.

У лиц с НАЖБП признаки стеатогепатита определялись у 5 человек (8,9%), а остальные 91,1% (51 человек) имели лишь стеатогепатоз. Среди лиц с ИБС и НАЖБП преобладали пациенты с ожирением (36 человек, 64,3%). Сахарный диабет 2-го типа регистрировался почти у половины всех больных (26 человек, 46,4%). У 11 пациентов выявлен метаболический синдром (19,6%). Патологией желчевыводящей системы (хронический холецистит, холангит, постхолецистэктомический синдром) страдали 37 человек (66,1%). Гиперлипидемия определялась у 37 человек (66,1%).

Выводы. Среди больных ИБС рутинными методами неинвазивной диагностики в 11,4% случаев регистрируется НАЖБП. Среди таких пациентов преобладают женщины. Для них характерны возраст старше 50 лет, нарушение липидного, углеводного обмена, наличие ожирения, патология желчевыводящей системы.

 

Т.М. Кудрявцев

Особенности атеросклеротического поражения сонных артерий у больных с ИБС

Руководитель работы Н.Ю. Григорьева, д.м.н., профессор кафедры факультетской и поликлинической терапии

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Атеросклероз — хроническое заболевание, которое характеризуется уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов. За последние годы значительно увеличилась смертность от ишемической болезни сердца, основной причиной развития которой является атеросклероз. Все это свидетельствует о важности и актуальности проблемы атеросклероза.

Цель: выявить и оценить закономерность атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ИБС с учетом факторов риска и сопутствующей патологии.

Материалы и методы. В исследовании участвовало 30 человек c диагнозом ИБС: 7 женщин (23%) и 23 мужчины (77%), в возрасте 59±17 лет). Всем больным проведены селективная коронарография (СКГ) и допплерография брахиоцефальных артерий. Первую группу составили 2 больных без поражения сонных артерий (6,7%), вторую группу — 24 человека ˜с 60%-ным поражением (80%), третью группу — 4 больных (13,3%) с поражением более 60%. Было оценено влияние таких факторов риска, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, курение, дислипидемия.

Результаты. В первой группе один больной из факторов риска имел курение и гиперхолестеринемию, у второго пациента выявлено поражение коронарных артерий по данным СКГ и присутствовали такие факторы риска, как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Во второй группе ГБ была у 91,7%, СД — у 12,5%, дислипидемия — у 70,8%. В анамнезе у 20,8% из них имелись ТИА/ДЗП. По данным СКГ поражение коронарных артерий имеют 75%. В третьей группе ГБ зарегистрирована у всех больных, сахарный диабет — у 75%, дислипидемия — у 50%; ТИА/ДЗП в анамнезе отсутствуют, средняя продолжительность ИБС составляет 16,4 года, по данным СКГ поражение коронарных артерий имеют все 100%.

Выводы. Основными факторами риска атеросклеротического поражения сонных артерий на фоне ИБС являются мужской пол, возраст и продолжительность ИБС.

 

М.В. Майорова

Эффективность и кардиобезопасность применения Индакатерола у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца

Руководитель работы Н.Ю. Григорьева, д.м.н., профессор кафедры факультетской и поликлинической терапии

Нижегородская государственная медицинская академия

 

В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) во всем мире. В 18,7–58,3% случаев она сочетается с ишемической болезнью сердца. При лечении больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС должно учитываться негативное влияние бронхолитических препаратов на сердечно-сосудистую систему.

Цель: изучение клинической эффективности и кардиобезопасности бета2-агониста длительного действия индакатерола («Онбрез», Novartis Pharma) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) I–II степени тяжести в стадии умеренного обострения, имеющих сопутствующую хроническую ишемическую болезнь сердца (ИБС).

Материалы и методы. Обследовано 20 больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС в возрасте от 46 до 66 лет (в среднем 57,2±7,9 года), в том числе 10 женщин (50%), 10 мужчин (50%). До лечения проведено комплексное обследование: исследование функции внешнего дыхания (ФВД), тест с 6-минутной ходьбой (ТШМХ) и суточное ЭКГ-мониторирование (СМЭКГ). С целью лечения всем больным назначен бета2-агонист индакатерол в дозе 150 мкг/сут. Через 3 недели после лечения повторено комплексное обследование.

Результаты. К 4-й неделе лечения все больные отмечали уменьшение основных респираторных симптомов. Основной показатель, характеризующий степень бронхиальной обструкции при исследовании ФВД, ОФВ1 до лечения составил 57,64±9,67% от д.в., после лечения — 64,72±5,45% от д.в., т.е. в динамике через 3 недели лечения увеличился на 6% от исходного (р<0,05). Повысилась переносимость физических нагрузок, что подтверждает тест с 6-минутной ходьбой (исходно — 345,4±59,2 м, после лечения — 412,8±11,1 м). По результатам повторного суточного ЭКГ-мониторирования у больных не изменилась среднесуточная ЧСС, не выявлено новых случаев аритмии, а также усугубления ишемии миокарда (р<0,05).

Выводы. Индокатерол в дозе 150 мкг/сут у больных хронической обструктивной болезнью легких I–II степени тяжести является эффективным бронхолитическим средством. Его кардиобезопасность сохраняется и у больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Работа прошла экспертизу в Этическом комитете ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Н. Новгорода» 28.10.2013 г. с положительным решением об одобрении проекта работы (выписка из протокола № 14).

 

М.Н. Никитина

Особенности вазоспастической стенокардии на современном этапе по данным кардиологического стационара

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии НижГМА

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Вазоспастическая стенокардия (ВС), или вариантная, нередко представляет трудности при диагностике. Начало приступа вазоспастической стенокардии может протекать по типу острого коронарного синдрома (ОКС). Представляется важным своевременное и точное установление диагноза.

Предыдущие исследования демонстрировали, что ВС имеет уникальный механизм, заключающийся в спазме коронарной артерии (Карпов Ю.А., 2014). При этом может развиваться инфаркт миокарда. Не исключают роль в коронароспазме и атеросклероза, как в ангиографически неизменных, так и в стенозированных коронарных артериях (Дупляков Д.В., 2012; Самко А.Н., 2014).

Анализ доступной литературы свидетельствует, что до настоящего времени недостаточно исследований, которые касаются эпидемиологии, особенностей клинической картины, современных методик обследования таких больных.

Цель исследования: уточнить частоту встречаемости и клинические особенности вазоспастической стенокардии по данным кардиологического отделения областной больницы.

Материалы и методы. За период одного года (2014—2015 гг.) были проанализированы 997 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в кардиологическом отделении ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко. Из них регистрировали случаи госпитализации с диагнозом вазоспастической стенокардии. Диагноз был установлен на основании клинической картины и подтверждался проведением селективной коронарографии (СКГ). Анализировали материал в абсолютном, процентном соотношении и с помощью программы «Statistika 6.0».

Результаты. Из 997 пациентов с кардиологической патологией зарегистрировано 25 лиц, имеющих ВС (2,5% от всех случаев). Среди них преобладали мужчины (14 человек, 56%, против 11 женщин, 44%). Средний возраст лиц с ВС был 52,5±10,7 года: от 35 до 44 лет было 2 человек (8%), от 45 до 54 лет — 11 человек (44%), от 55 до 64 лет — 10 человек (40%) и старше 65 лет — 2 человека (8%). Факт курения подтверждали 8 человек (32%).

Подавляющее большинство пациентов с ВС (21 человек, 84%) имели эссенциальную артериальную гипертензию в анамнезе давностью 5,7±4,5 года. Мужчин с АГ было больше (12 человек, 57%), чем женщин (9 человек, 43%).

Почти половина пациентов с ВС (11 человек, 44%) перенесли острый инфаркт миокарда. Из них женщин было больше (63,6%). Хроническую сердечную недостаточность имели 96% лиц с ВС, но функциональный класс ее был не выше II. Так, у 15 человек (60%) был I ФК, а у 9 человек — II (40%). По данным СКГ признаки атеросклеротического поражения коронарного русла констатированы лишь у 8 больных с ВС (32%). Нарушения ритма замечены у 15 человек (60%). Чаще наблюдались наджелудочковые нарушения ритма: пароксизмальная фибрилляция предсердий (5 человек), наджелудочковая экстрасистолия (4 человека) и пробежки наджелудочковой тахикардии (2 человека).

Обращало на себя внимание повышение индекса массы тела (ИМТ) у исследуемых. Так, нормальный ИМТ имели лишь 4 человека (16%). Избыточная масса тела отмечалась у 8 человек (32%), ожирением страдали 13 человек (52%). Лишний вес чаще регистрировался у женщин (76%). Среди больных с ВС определялось 6 случаев сахарного диабета (24%) и один случай нарушения толерантности к глюкозе (4%). Таким образом, 28% лиц с ВС имели нарушение углеводного обмена. У половины пациентов (13 человек, 52%) отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (неалкогольный стеатогепатоз, хронический холецистит, хронический гастрит или язвенная болезнь). Хронические заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма) замечены лишь у 3 больных с ВС (12%).

Выводы. На современном этапе по данным кардиологического отделения можно отметить, что из клинических особенностей для ВС характерны средний возраст, мужской пол больных, наличие АГ, избыточная масса тела. Нередко у таких пациентов встречаются наджелудочковые аритмии, нарушение углеводного обмена. У половины из них, чаще женщин, в анамнезе инфаркт миокарда. Сопутствующей патологией часто являются заболевания желудочно-кишечного тракта.

 

С.Ю. Панова

Эффективность и безопасность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, прошедших интенсифицированное терапевтическое обучение

Руководитель работы Л.Г. Стронгин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и внутренних болезней

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Назначение инсулинотерапии (ИТ) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД-2) часто не приводит к достижению рекомендованных целей контроля. Этот факт отмечается у пациентов при отсутствии их активного и заинтересованного вовлечения в контроль своего заболевания. Эффективность обучения пациентов может быть увеличена за счет новых подходов к управлению сахарным диабетом — интенсифицированного терапевтического обучения.

Цель: оценить возможности интенсифицированного терапевтического обучения в повышении эффективности и безопасности старта ИТ у пациентов с СД-2.

Материалы и методы. Обследовано 66 пациентов (55 женщин и 11 мужчин) с СД-2, которые нуждались в плановом переводе на постоянную инсулинотерапию, в условиях эндокринологического отделения ГБУЗ НО ГКБ № 13 Нижнего Новгорода. Пациенты были разделены на две группы:

• 1-я группа — интенсифицированное обучение;
• 2-я группа — обычное обучение.

С пациентами 1-й группы проводились повторные тренинги по рациональному питанию, физической активности и структурированному самоконтролю. Все пациенты в начале исследования проходили первичное физикальное обследование, лабораторное обследование: определение гликозилированного гемоглобина (НbА1с), микроальбуминурии (МАУ), креатинина, холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, проводился расчет СКФ по формуле MDRD. Были оценены поведение, связанное с СД, с использованием опросника Diabetes Self-Care Activities (по каждой из 4 шкал: диета, физическая активность, измерения глюкозы крови, уход за ногами; определялась общая приверженность рекомендациям, среднее значение в днях). Измеряли качество жизни с использованием опросника SF-12v.2; уровень физической активности на основании опросника IPAQ-ShortForm; уровень знаний пациентов с помощью опросника, разработанного в ЭНЦ РАМН.

Результаты представлены в виде М±SD, где М — среднее значение, SD — среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий двух величин оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни (U) и Вилкоксона.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 61,4±6 лет, длительность СД 9,7±5 лет, HbA1c 8,8±1,3%, ИМТ 33±5,6 кг/м². Исходно среди пациентов обеих групп не было статистически достоверно значимых различий по основным характеристикам.

Через 3 месяца, как и ожидалось, происходило снижение уровня HbA1c в обеих группах:

• в 1-й группе: …–1,5±1,3%, р<0,001;
• во 2-й группе: …–1,5±1,1%, р<0,001 (между группами р=0,7).

На фоне инсулинотерапии отмечалась тенденция к прибавке веса: +0,7±2,5 кг (р=0,12) против +1±3 кг (р=0,08) соответственно. Количество гипогликемий в месяц на фоне ИТ достоверно возросло к 3-му месяцу по сравнению с 1-м месяцем только во 2-й группе, тогда как в 1-й группе существенной динамики не наблюдалось: +0,03±3,2 (р=0,8) против +1±2,3 (р=0,02). Более физически активны по опроснику Diabetes Self-Care Activities оказались пациенты 1-й группы с достоверно значимой разницей по сравнению с пациентами 2-й группы: +1,8±2,2 против …–0,04±2,4 дня (р=0,002).

Через 6 месяцев снижение НвА1с было более выраженным у пациентов группы интенсивного обучения (–1,4±1,4%, р<0,001, против …–0,9±1,4%, р=0,005), в результате чего итоговый НbА1с был достоверно ниже в группе интенсивного обучения (7,2±1,04% против 7,9±1,24%, р=0,045). Динамика веса при этом была сравнима между группами (+1,6±2,8 кг, р=0,007, против +1,7±3 кг, р=0,03). Количество гипогликемий к 6-му месяцу снизилось по сравнению с 1-м месяцем, но это было на уровне тенденции в обеих группах, больше у пациентов 1-й группы (–0,8±3,2, р=0,3, против …–0,1±2,4, р=0,97).

Пациенты 1-й группы через 6 месяцев после старта ИТ оказались активнее по приверженности рекомендованному плану поведения при СД согласно опроснику Diabetes Self-Care Activities в отношении общей диеты (+1,4±2,1 против …–0,07±2,1 дня, р=0,02), физической активности (+2±1,8 против +0,2±2,2 дня, p=0,003); самоконтроля гликемии (+2,1±3,1 против …–0,3±2,5 дня, p=0,007); общей приверженности рекомендациям (+1,2±1,1 против +0,1±1,3 дня, р=0,01).

Выводы. Выявлено положительное влияние интенсифицированного обучения пациентов в отношении снижения НbА1с, в результате чего достигнуты достоверно более низкие показатели НbА1с через 6 месяцев терапии и большая приверженность рекомендованному поведению при СД (общая диета, физическая активность, измерения глюкозы крови) по опроснику Diabetes Self-Carе Activities.

 

И.В. Полякова

Особенности амилоидоза почек на современном этапе по данным специализированного стационара

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., проф. кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Считается, что вторичное амилоидное поражение почек возникает при хронических воспалительных процессах в легких, ревматоидном артрите (РА), остеомиелите, туберкулезе. Однако в литературе встречается все больше данных, что амилоидоз почек (АП) регистрируется при РА, онкопатологии, неспецифическом язвенном колите. При этом частота и структура причин развития АП окончательно не ясна, а распространенность его среди пациентов с хронической болезнью почек растет.

Цель работы: изучить особенности амилоидоза почек на современном этапе по данным специализированного стационара.

Материалы и методы. Проанализировано 7730 историй болезни нефрологического отделения Нижегородской областной клинической больницы (НОКБ) им. Н.А. Семашко за 2009—2013 гг. (5 лет). Зафиксировано 56 госпитализаций (из них 25 повторных) по поводу амилоидоза почек. Всего зарегистрирован 31 пациент (21 женщина и 10 мужчин). Средний возраст больных составил 54,0±12,33 года. Диагноз амилоидоза верифицирован морфологически (биопсия десны, брюшной стенки или почек). Анализ проводился в процентном соотношении.

Результаты. Наиболее часто у лиц с верифицированным амилоидозом почек встречались хронические инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей (25,6%) в результате нарушения уродинамики на фоне мочекаменной болезни, поликистоза почек, аномалий развития мочевыводящей системы; РА (23,3%); хроническая обструктивная болезнь легких (18,6%). Небольшой процент составляли бронхоэктатическая болезнь (7%), сахарный диабет 2-го типа (5%), бронхиальная астма (4,6%), хронический гломерулонефрит (4%), болезнь Бехтерева (2,3%). В 4,6% случаев амилоидоз протекал на фоне синдрома Фридрейха и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью. В остальных случаях (5%) хронического заболевания как причины развития амилоидоза не найдено. Возможно, среди них были случаи первичного амилоидоза.

Выводы. По данным специализированного отделения в подавляющем большинстве амилоидоз почек являлся вторичным. Причинами развития АП преимущественно были хронические инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, ревматоидный артрит и ХОБЛ.

 

И.А. Разживина

Трудности, возникающие при курации пациентов с бронхиальной астмой

Руководитель работы В.А. Вахламов, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее актуальных заболеваний пульмонологического профиля. Успех лечения данной патологии зависит, прежде всего, от соблюдения пациентом рекомендаций врача по применению поддерживающей или базисной терапии.

Цель исследования — определить основные трудности, возникающие при курации современных больных с БА.

Материалы и методы. Проведено анкетирование и опрос 56 пациентов с БА, проходивших лечение в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 10» г. Нижнего Новгорода, а также в Шатковской и Городецкой ЦРБ. Больные были разделены на две группы:

• 1-я группа — 29 человек без базисного лечения;
• 2-я группа — 27 больных, получающих постоянную базисную терапию.

Возраст пациентов составил 55,61±18,65 и 64,72±8,63 года соответственно. Оценивались сопутствующая патология, основные сложности, возникающие при лечении БА, и др.

Результаты. Оказалось, что для абсолютного большинства больных БА характерна сопутствующая гипертоническая болезнь (78 и 84% в 1-й и 2-й группах соответственно). У 32 и 40% выявлена ишемическая болезнь сердца, у 14 и 22% — сахарный диабет, у 34 и 37% — ожирение, что усугубляло общую тяжесть состояния.

Неправильную технику ингаляции демонстрировали 52 и 34% пациентов. Основными причинами низкой комплаентности оказались неуверенность в необходимости применения препаратов поддерживающей терапии (52 и 25%), забывчивость (26 и 33%), желание отдохнуть от лечения (39 и 29%), страх побочных эффектов (17 и 21%), высокая стоимость препаратов (22 и 21%), а также длительность терапии (35 и 50%).

Выводы. Основными трудностями в курации больных с БА можно считать сопутствующую сердечно-сосудистую и метаболическую патологию, низкую комплаентность пациентов, а также неправильную технику ингаляции препаратов.

 

Ж.К. Уайсова

Практическое значение измерения корригированного Q—T интервала у больных с нарушениями ритма

Руководитель работы Т.Н. Жумабаева, к.м.н., ассистент кафедры общей врачебной практики № 1

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан

 

Болезни сердечно-сосудистой системы являются одной из наиболее частых причин нарушения ритма сердца: фибрилляции предсердий и экстрасистолии, которые при гемодинамических нарушениях и субъективных ощущениях требуют применения антиаритмических препаратов (ААП).

Особую проблему представляет предупреждение проаритмогенного эффекта ААП. Основными предикторами опасной проаритмии являются изменение характера имеющегося нарушения ритма (НР) при лечении, развитие новых НР, формирование внутрижелудочковых блокад.

Ранним признаком проаритмии служит изменение интервала QT. По современным представлениям, особую диагностическую ценность имеет так называемый QT-корригированный интервал, который рассчитывается по формуле: QT фактический / RR-интервал.

Цель исследования: изучение проаритмогенного эффекта ААП путем измерения QT-корригированного интервала.

Материалы и методы. Ретроспективно изучено 50 ЭКГ-пленок амбулаторных больных (19 мужчин и 31 женщина, средний возраст 62±4 лет), состоящих на диспансерном учете по поводу: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, желудочковая экстрасистола (8 человек); ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, постинфарктный кардиосклероз (от 2000 г.), фибрилляция предсердий (1 человек); АГ II–III с различными нарушениями ритма по типу экстрасистолии (41 человек).

Применяли метод измерения интервала по указанной выше формуле до начала приема ААП и через год и более после их назначения.

Результаты. У 30 больных не отмечалось изменения интервала, тогда как у 20 пациентов он увеличивался от 0,44 до 0,50” и более (при норме 0,44”). Согласно полученным результатам этих больных разделили на три группы:

• I — интервал до 0,44” (3 человека);
• II — интервал от 0,44 до 0,50” (6 человек);
• III — интервал от 0,50” и более (11 человек).

Увеличение интервала от 0,44 до 0,50” говорит о риске развития проаритмогенного эффекта ААП и требует коррекции терапии: замены препарата, уменьшения дозы. Также анализ данных показал, что увеличение интервала более 0,50” требует срочной отмены применяемых ААП.

Выводы. Контроль интервала приемлемо использовать для ранней диагностики проаритмогенного эффекта ААП в поликлинических условиях.

 

Д.Б. Алдатова, Н.В. Цабиева, С.Г. Хасиев, С.С. Ураков

Рациональность назначения пероральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий соответственно риску развития ишемических инсультов и системных тромбоэмболий

Руководители работы З.Т. Астахова, д.м.н. профессор, З.А. Тогузова, к.м.н. доцент

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ, Россия

 

Фибрилляция предсердий является самым частым нарушением сердечного ритма, однако для жизни больных опасна не ФП, а ее осложнения — ишемические инсульты и системные тромбоэмболии, для профилактики которых показана терапия пероральными антикоагулянтами.

Цель: оценить риск развития ишемических инсультов и тромбоэмболических осложнений, а также рациональность назначения пероральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий.

Материалы и методы. Методом случайной выборки проведен ретроспективный анализ 170 историй болезни стационарных больных (с нарушением ритма) кардиологического отделения Северо-Кавказского медицинского многопрофильного центра за период 2014–2015 гг. Сформированы две группы больных с фибрилляцией предсердий, по 50 в каждой. В 1-й группе в качестве антитромботической терапии был назначен препарат Ксарелто, во 2-й — Прадакса.

Результаты исследования. В 1-й группе пациентов мужского пола было 64%, женского — 36%. Средний возраст составил 66±3 лет. Во 2-й группе мужчин было 44%, женщин — 56%. Средний возраст больных 69±3 лет. В исследуемых группах доля больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий составила 50%, персистирующей — 30%, постоянной — 20%.

В каждой группе оценено число баллов по шкалам CHA2DS₂-VASc (риск инсульта и системных тромбоэмболий) и HAS-BLED (риск кровотечений). Среднее значение индекса по шкале CHA2DS₂-VASc в 1-й группе составило 4,1 (максимум 7, минимум 2), во 2-й — 4,4 (максимум 8, минимум 2). Среднее значение индекса по шкале HAS-BLED в 1-й группе равнялось 2,4 (максимум 4, минимум 1), во 2-й — 3,4 (максимум 5, минимум 2). В обеих группах наиболее часто встречающимися факторами риска по шкале CHA2DS₂-VASc были артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность.

В ходе дальнейшего исследования путем динамического наблюдения за пациентами было установлено, что прием назначенных пероральных антикоагулянтов продолжили в 1-й группе 62% больных, во 2-й — 72%. Были определены причины прекращения приема назначенных пероральных антикоагулянтов:

• 1) стоимость препарата (1-я группа — 18% больных, 2-я — 12%);
• 2) кровотечения (1-я группа: носовое — 4%, ЖКК — 4%; 2-я группа: носовое кровотечение — 8%);
• 3) боль в животе (во 2-й группе 2% больных);
• 4) индивидуальная непереносимость (в 1-й группе 4% больных, во 2-й — 2%);
• 5) замена препарата (во 2-й группе 4% больных заменили Прадаксу на Ксарелто, так как она удобнее в приеме).

Заключение. У всех больных с фибрилляцией предсердий отмечается высокий риск развития ишемического инсульта и системных тромбоэмболий. Риск развития кровотечений по шкале HAS-BLED выше в группе больных, получавших Прадаксу, однако случаи возникновения кровотечений чаще отмечались в группе Ксарелто (ЖКК — 4%, носовое кровотечение — 4%, кровотечение после удаления зуба — 2%). В группе больных, получавших Ксарелто, отмечено развитие ишемического инсульта в 2% случаев. Так как Ксарелто имеет преимущество в приеме (однократно в сутки), то приверженность к лечению им выше, чем Прадаксой.

 

Е.В. Арсеньев¹, Д.И. Даренский²

Вторичная легочная гипертензия при системных заболеваниях соединительной ткани

Руководитель работы Д.И. Даренский, аспирант отдела ХИБС ИКК им. А.Л. Мясникова РКНПК

¹Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова;

²ФГБУ РКНПК имени А.Л. Мясникова, Москва

 

Легочная гипертензия (ЛГ) — патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое постепенно приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. Одной из причин повышения давления в легочной артерии могут быть системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ). Присоединение ЛГ к основным патологическим механизмам при СЗСТ не только определяет качество жизни больных, но и существенно влияет на выживаемость данной группы пациентов. Все это только подкрепляет современный интерес изучения механизмов развития, ранней диагностики и лечения пациентов со вторичной ЛГ, ассоциированной с СЗСТ.

Цель работы: составить современное представление о механизмах развития вторичной легочной гипертензии при системных заболеваниях соединительной ткани.

Материалы и методы: работа с отечественными и зарубежными литературными источниками.

Результаты. Несмотря на значительные успехи в изучении механизмов развития аутоиммунных заболеваний, в частности СЗСТ, единого мнения о возможных механизмах развития ЛГ, ассоциированной с СЗСТ, не сформировалось. Легочная гипертензия наблюдается при различных СЗСТ: наиболее часто — при системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД), гораздо реже — при дерматомиозите, ревматоидном артрите (РА) и болезни Шегрена. Изолированная ЛГ или в сочетании с базальным пневмофиброзом чаще встречается у пациентов с лимитированной формой ССД.

В основе развития легочной гипертензии при ССЗ лежит концентрическое утолщение интимального слоя легочных сосудов. Образованная структура представляет собой ветвящиеся сосуды с тонкими стенками с одиночной эластической мембраной и пролиферирующими эндотелиальными клетками. Помимо вышеуказанных изменений определенное значение в развитии ЛГ имеет васкулит легочных артерий, периваскулярный склероз, тромботическая ангиопатия.

Схожие механизмы развития ЛГ характерны для течения СКВ: вторичный легочный васкулит, стойкий артериальный вазоспазм, поражение паренхимы с развитием пневмофиброза. Дополнительным фактором, характерным для СКВ, является эндотелиальная дисфункция. Нередко СКВ протекает вместе с антифосфолипидным синдромом (АФС) и течение самого АФС может осложняться развитием ЛГ в результате тромбоза крупных и мелких легочных сосудов.

Вторичный легочный васкулит как основной фактор развития ЛГ характерен не только для ССД и СКВ, но и для ревматоидного артрита. Поражение легких относят к числу наиболее частых внесуставных проявлений ревматоидного артрита (у 10–20% пациентов в дебюте болезни). В патологический процесс могут быть включены все отделы респираторного тракта, в том числе легочные артерии.

Несмотря на то, что поражение легких часто встречается у больных с дерматомиозитом и полимиозитом, развитие легочной гипертензии является казуистически редким явлением.

Выводы. Легочная гипертензия может выступать как одно из основных проявлений СЗСТ, которое существенно влияет на качество жизни пациентов и определяет прогноз жизни. Наиболее часто легочная гипертензия развивается при ССД и СКВ. Несмотря на знание патоморфологической картины и некоторых общих механизмов развития ЛГ, которые характерны для большинства нозологий СЗСТ, патогенез ЛГ до конца не изучен. На данный момент основным объектом изучения течения ЛГ при СЗСТ являются патологические изменения на уровне легочных артериол, приводящие к нарушению нормальной ауторегуляции легочного кровотока.

 

М.А. Гурмач, Т.В. Медведева

Клеточный состав крови у лиц с дисплазиями соединительной ткани сердца и его особенности в зависимости от наличия синдрома вегетативной дисфункции

Руководитель работы П.А. Чижов, проф., д.м.н.

Ярославский государственный медицинский университет

 

Одной из систем, определяющей уровень иммунологической защиты, является кровь. Мезенхимальное происхождение клеток крови и кроветворной ткани обуславливает закономерности вовлеченности данной системы в патологический процесс при дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС). На клеточный состав крови оказывает влияние нервная система.

Цель исследования — изучить клеточный состав крови и его особенности в зависимости от наличия синдрома вегетативной дисфункции (СВД) у молодых людей с различными ДСТС.

Материалы и методы. Обследовано 232 человека (83 юноши, 149 девушек) в возрасте 21–24 лет, из которых у 122 человек диагностирован изолированный пролапс митрального клапана (ПМК) без нарушения гемодинамики, у 15 — аномально расположенная хорда (АРХ), у 23 — сочетание ПМК и АРХ, у 21 — сочетание ПМК и пролапса трикуспидального клапана (ПТК). У 51 пациента никаких отклонений в строении сердца не было обнаружено.

Всем проведена эхокардиография на аппарате Ultrasonic, сделан общий анализ крови. Для выявления синдрома вегетативной дисфункции использовали вопросник А.М. Вейна, определяющий признаки вегетативных изменений (заполняется пациентом), и схему исследования А.М. Вейна для обнаружения признаков вегетативных нарушений (заполняется врачом).

Результаты. Показатели клеточного состава крови у пациентов с ДСТС достоверно отличаются от таковых у лиц без ДСТС. В частности, достоверно (p<0,05) ниже средний объем эритроцита (MCV, 77,3±7,8), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, 28,9±2,5), количество тромбоцитов (240±56,5) — по сравнению с лицами без ДСТС (80,9±6,1, 29,2±2,2 и 258±42,5 соответственно). Кроме того, у пациентов с ДСТС ниже число палочкоядерных нейтрофилов (0,1±0,1 против 0,2±0,1) и эозинофилов (0,1±0,1 против 0,19±0,1) и выше число лимфоцитов (1,9±0,5 против 1,6±0,7) и моноцитов (0,5±0,2 против 0,4±0,2).

При анализе влияния СВД на показатели крови выявлено, что в группе с ДСТС при наличии СВД и по ВВВИ, и по СВВН выше количество тромбоцитов (243±84,5 и 244±71,9 против 219±54,1) и ниже гематокрит (36,3±6,1 и 36,6±5,5 против 38,9±6,7), гемоглобин (130±28,2 и 131±29,5 против 143±23,4), число палочкоядерных нейтрофилов (0,1±0,12 и 0,1±0,18 против 0,2±0,27), число сегментоядерных нейтрофилов (3,1±1,1 и 3,5±1,3 против 4,5±0,3). Сходные данные получены и в отдельных группах с ДСТС.

Выводы. Уменьшение MCV и МСН у лиц с дисплазией соединительной ткани сердца, возможно, приводит к снижению способности эритроцитов транспортировать циркулирующие иммунные комплексы к местам их фагоцитоза. Можно предполагать нарушение фагоцитарной функции у лиц с ДСТС по сравнению с контрольной группой. Вегетативная дисфункция у лиц с ДСТС способствует уменьшению числа клеток, ответственных за фагоцитоз, а также снижению уровня гемоглобина.

 

С.У. Муминова

Роль опросника в оценке качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с синдромом обструктивного апноэ сна

Руководитель работы С.И. Исмаилов, д.м.н., профессор

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан

 

В течение последних десятилетий сахарный диабет (СД) наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями становится все более распространенной патологией и к текущему моменту приобрел масштабы «неинфекционной эпидемии». По данным ВОЗ, в настоящее время около 347 млн. человек в мире страдают СД. Каждый год количество больных увеличивается на 5—7%, и к 2030 г. диабет станет седьмой причиной смерти во всем мире.

Было доказано отрицательное влияние на функцию бета-клеток поджелудочной железы и чувствительность тканей к инсулину со стороны апноэ сна. Имеется достоверная связь между снижением сатурации кислорода во время сна и увеличением концентрации глюкозы через 2 ч при проведении перорального теста толерантности к глюкозе.

Согласно Международной классификации расстройств сна (МКРС), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) определяется как расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна, обычно ассоциированными с падением уровня насыщения крови кислородом. По данным ВОЗ, нарушение дыхания во сне наблюдается у 36% больных с диабетом второго типа. В то же время синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у данных категории больных недостаточно изучен.

Цель исследования: оценить роль Стэндфордского опросника в изучении качества жизни пациента и выявить риск развития синдрома обструктивного апноэ сна у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 100 пациентов (50 женщин и 50 мужчин) с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте от 45 до 70 лет. Давность заболевания колебалась от 5 до 15 лет. Выявление СОАС и его влияния на качество жизни пациентов проводились по Стэндфордскому опроснику. Данный опросник также включал измерение окружности шеи, индекса массы тела больных. По количеству набранных баллов определяли степень риска СОАС. Низкий риск верифицировался при показателях 0—4 балла, средний риск — 5–9 баллов и высокий риск — при 10–14 баллов.

Результаты и обсуждение. По результатам исследования, 11 женщин (22%) и 17 мужчин (34%) подвергаются высокому риску возникновения СОАС. Показатели среднего риска наблюдались у 29 женщин (58%) и 20 мужчин (40%). Низкий риск возникновения СОАС был выявлен у 10 женщин (20%) и 13 мужчин (26%). В результате анализа полученных данных было установлено, что мужчины с СД 2-го типа имеют высокий, средний риск возникновения СОАС и низкие показатели качества жизни по сравнению с женщинами.

Выводы. Синдром обструктивного апноэ сна оказывает негативное влияние на качество жизни больных СД 2-го типа в физических и психологической сфере, снижает показатели общего здоровья и физиологического сна. Учитывая, что качество жизни является чутким индикатором состояния здоровья, любое его нарушение диктует необходимость своевременного выявления и коррекции СОАС.

Врачи общей практики могут использовать данный опросник для выявления СОАС при СД 2-го типа в условия СМСП.

 

Е.И. Ткаченко, А.С. Ильина

Частота анемического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии НижГМА

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и инвалидизации среди населения (ОССН, РКО, РНМОТ, 2014). Этот синдром по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность анемии у больных ХСН по данным многоцентровых (ELITE II, ValHeFT, COPERNICUS, VEST, COMET, 2003–2010) и клинических исследований (Кабалава Ж.Д., 2008; Боровкова Н.Ю., Ильина А.С., 2009; Мареев В.Ю., 2011) составляет от 10 до 55%. При этом анемия рассматривается как фактор, негативно влияющий на течение, прогноз и исход ХСН. Неблагоприятное прогностическое значение анемии при ХСН подтверждено в мета-анализе современных исследований, проведенном Groenveld и соавторами (2008). При этом распространенность и особенности анемического синдрома при ХСН требуют дальнейшего изучения.

Цель: изучить частоту анемического синдрома у больных ХСН по данным кардиологического стационара.

Материалы и методы. Было проанализировано 166 историй болезни пациентов с ХСН ишемической этиологии, лечившихся в кардиологическом отделении ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко. Всем больным проводилось общеклиническое и инструментальное обследование. Оценивали уровень гемоглобина по общему анализу крови с помощью анализаторного метода. Считали уровень гемоглобина нормальным при значениях у мужчин <130 г/л, у женщин <120 г/л. Тяжесть ХСН определяли по классификации NYHA (1999). У больных с ХСН учитывали функциональное состояние почек путем расчета клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (2011) с использованием показателя креатинина сыворотки крови. В процессе обследования исключали заболевания, которые могли сопровождаться анемией. Оценку проводили в процентном соотношении.

Результаты. Среди больных ХСН с анемией подавляющее большинство имели III ФК. Так, II ФК имели 5,6% больных, III — 83,3% и IV — 11,1%. Среди всех пациентов I ФК не наблюдалось. Анемический синдром в группе больных, имеющих ХСН, зарегистрирован в 13,5% случаев. Видимых причин для его развития со стороны других органов и систем не замечено. При этом обращали внимание на функциональное состояние почек. Так, СКФ у больных с ХСН, имеющих анемический синдром, была снижена (менее 90 мл/мин·м²) в 82,6% случаев. При дальнейшем анализе более чем у половины больных ХСН с анемией отмечено снижение СКФ от 89 до 60 мл/мин и у трети — менее 59. Так, 55,3% имели СКФ 89–60 мл/мин·м². В остальных 28% наблюдений СКФ была меньше 59 мл/мин·м², а у 16,7% она была выше 90 мл/мин·м².

Выводы. До 13% больных с ХСН имеют анемический синдром. Складывается впечатление о возможной связи его с нарушением функционального состояния почек.

 

А.Р. Якушева

Фенотипы бронхиальной астмы: клинические особенности, диагностика и лечение

Руководитель работы Н.В. Чичкова, д.м.н., профессор

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

 

В последние годы наблюдается рост больных бронхиальной астмой (БА) в России, что определяет социальную значимость этого заболевания. Цель лечения БА — достижение контроля над заболеванием. Успех фармакотерапии во многом зависит от ее выбора с учетом фенотипа БА. Выделяют 5 фенотипов БА: аллергическая, неаллергическая, с поздним началом, с фиксированным ограничением скорости воздушного потока, на фоне ожирения. Как особый фенотип обсуждается аспириновая БА (GINA, 2014).

Цель исследования: выделить фенотипы БА и оценить возможности персонализированного подхода к лечению больных БА с учетом фенотипов болезни в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Проанализированы 147 историй болезни пациентов с БА, находившихся на лечении в факультетской терапевтической клинике им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Среди больных 90 женщин, 57 мужчин, в возрасте от 15 до 89 лет (50,7±12,2 года). Были оценены возраст начала болезни, тяжесть заболевания, сопутствующие аллергические болезни, количество эозинофилов в крови и мокроте, уровень общего IgE сыворотки крови, результаты исследования ФВД, лекарственная терапия заболевания. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS, версия 22.

Результаты исследования. Выделение фенотипов осуществляли согласно рекомендациям GINA (2014). У большинства пациентов выделить изолированный фенотип было затруднительно, так как наблюдались признаки почти всех фенотипов.

К аллергическому фенотипу были отнесены 129 больных (87,8%). Среди них у 54 пациентов выявлена БА средней степени тяжести, у 32 — легкой, у 32 — тяжелой, у 11 —интермиттирующая.

У 56,6% пациентов отмечено повышение уровня общего IgE сыворотки крови, у 51,2% — увеличение количества эозинофилов в крови и в мокроте (14,7%). Данные изменения у 41,8% пациентов сочетались с положительными результатами аллергообследования. У 58 пациентов диагностирован аллергический ринит, у 19 — другие аллергические заболевания.

Среди всех пациентов данного фенотипа 66,7% в лечении применяли высокие и средние дозы ИГКС, 14,7% — системные ГКС, 14 (11%) был назначен Монтелукаст.

По возрасту начала болезни (более 45 лет) выделено 68 пациентов (46,3%) с БА с поздним началом. У 72% больных отмечались также признаки аллергического фенотипа: увеличение IgE в крови (45%), эозинофилия крови (43%), положительные кожные тесты (22%). Особенностью явилось преобладание женщин: их было в два раза больше, чем мужчин; а также сочетание признаков данного фенотипа с ожирением у 15 больных (22%).

Лечение пациентов данного фенотипа требовало в 94% случаев применения высоких и средних доз ИГКС, в 17,6% — системных ГКС при обострении.

Анализ историй болезни выявил у 25 больных (17%) БА ожирения (ИМТ>30); у 4 (2,7%) — фиксированное ограничение скорости воздушного потока, у 4 (2,7%) — неаллергический фенотип БА. Отмечены перекресты фенотипов: аллергического + БА с поздним началом + ожирения.

Группу больных с аспириновой триадой (полипозный риносинусит, бронхиальная астма и непереносимость НПВС) составили 15 больных. Большинство имели среднюю и тяжелую степень заболевания (80%), что определяло терапию: 12 пациентов использовали ИГКС в средних и высоких дозах, 4 — системные ГКС. У трети больных в качестве базисной терапии назначался Монтелукаст в комбинации с ИГКС.

Выводы. Анализ историй болезни пациентов с БА выявил сложность выделения «чистых фенотипов» БА в реальной клинической практике в связи с наличием множественных перекрестов. Большинство больных принадлежали к аллергическому фенотипу. Тяжелое течение БА отмечено у большинства больных аспириновой БА, а также при БА с фиксированным ограничением скорости воздушного потока и при БА с поздним началом, что требовало назначения более высоких доз ИГКС и применения системных ГКС. Более чем у трети больных аспириновой астмой использованы антагонисты лейкотриеновых рецепторов, что является патогенетически обоснованным. Персонализированный подход к терапии с учетом фенотипа болезни является необходимым условием достижения контроля БА.

 

Т.В. Медведева, М.А. Гурмач

Клинические особенности вегетативных нарушений у пациентов с пролапсом митрального клапана

Руководитель работы П.А. Чижов,  профессор, д.м.н.

Ярославский государственный медицинский университет

 

Проблема пролапса митрального клапана (ПМК) привлекает внимание многих врачей и исследователей. В связи с внедрением в практику современных технологий диагностики (трансэзофагеальной, объемной (3D) эхокардиографии) частота выявления ПМК по разным данным составляет от 39 до 65%. Особенно актуальным представляется изучение клинических проявлений ПМК у детей, подростков и лиц молодого возраста.

Цель исследования — выявить особенности вегетативных нарушений и клинической симптоматики при различных вариантах ПМК у лиц молодого возраста.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 162 человека (103 женщины и 59 мужчин) в возрасте 19—26 лет (средний возраст 21,4±0,1 года) с ПМК. Группу контроля составили 49 здоровых лиц (31 женщина и 18 мужчин) аналогичного возраста (21,2±0,2 года). У обследованных диагностированы:

• у 90 (27 мужчин и 63 женщины) — изолированный ПМК;
• у 72 (32 мужчины и 40 женщин) — комбинация ПМК с другой дисплазией соединительной ткани сердца (аномально расположенный хордой, АРХ, пролапсом трикуспидального клапана, ПТК).

Среди пациентов с изолированным ПМК у 85 был ПМК I степени (94,4%), у 5 (5,6%) — II степени, у 14 (15,6%) отмечена регургитация на митральном клапане. У 37 обследованных (51,4%) с комбинированным ПМК выявлена комбинация ПМК и АРХ, у 22 (30,6%) — ПМК и ПТК, у 13 (18%) — сочетание ПМК, АРХ и ПТК.

Для диагностики СВД использовали опросник для выявления признаков вегетативных изменений А.Д. Соловьевой (ОВВИ, заполняется пациентом) и схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений А.Д. Соловьевой (СВВН, заполняется врачом), определение вариабельности ритма сердца (ВРС). Исследование ВРС выполняли исходно в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы (АОП).

Результаты. При ПМК синдром вегетативной дисфункции (СВД) встречается достоверно чаще и выраженность его больше, чем в контрольной группе, как по ОВВИ (26,0±1,2 против 17,2±1,5 в контрольной группе, р<0,05), так и по СВВН (28,5±1,4 и 22,5±1,6 соответственно, р<0,05).

При анализе средних показателей ВРС у обследованных с ПМК было выявлено достоверное снижение общей мощности спектра — 2360,0 (1748,0—2530,0), по сравнению с контрольной группой — 3301,5 (2862,0—4850,0) (р<0,05). Подобная закономерность развилась у пациентов с ПМК за счет снижения мощности парасимпатических влияний — 553,0 (402,0—744,0) против 1661,7 (1329,0—1914,0) в контрольной группе (p<0,05).

Достоверных отличий мощности спектра низкочастотных колебаний у лиц с ПМК и без ПМК не отмечено, однако соотношение высокочастотных и низкочастотных колебаний (LF/HF) у пациентов с ПМК достоверно выше — 2,3 (1,01—2,66), чем в контрольной группе — 0,52 (0,44–0,57) (р<0,003), что свидетельствует о преобладании у пациентов с ПМК симпатических влияний.

При проведении АОП сохранялось уменьшение вклада высокочастотных колебаний. Мощность спектра низкочастотных колебаний у пациентов с ПМК была достоверно меньше — 1134,0 (662,0—1446,0) по сравнению с лицами без ПМК — 1454,5 (1192,0—1888,0) (р<0,05). У обследованных с ПМК был выявлен незначительный прирост LF/HF, менее чем в два раза (4,3 [3,1—8,5] против 2,3 [1,0—2,67]) (р<0,05), что указывает на снижение реактивности симпатического отдела.

Анализ клинической симптоматики показал, что у пациентов с любой формой ПМК достоверно чаще встречаются:

• кардиалгии (44,8% против 30,6%, p<0,05);
• лабильность ЧСС (38,4% против 14,3%, p<0,05);
• сердцебиение (19,2% против 8,2%, p<0,05);
• вегетативные кризы (32,5% против 16,3%, p<0,05);
• мигрени (30,5% против 12,2%, p<0,05);
• гипермобильность суставов (46,3% против 26,5%, p<0,05).

У лиц с изолированным ПМК в дополнение к вышеуказанным жалобам достоверно чаще диагностируются снижение работоспособности (60% против 42,9%, p<0,05), а при комбинированном ПМК — лабильность артериального давления (27,8% против 12,2%, p<0,05), снижение работоспособности (61,1% против 42,9%, p<0,05).

Выводы. У молодых пациентов с ПМК достоверно чаще, чем у лиц без ПМК, встречаются выраженные вегетативные нарушения, что необходимо учитывать при профилактических и диспансерных осмотрах лиц молодого возраста.

 

А.А. Туличев, Т.А. Ломакина, К.В. Федорова, М.Н. Никитина, О.И. Устинова, М.В. Буянова, А.С. Васеха

Эффективность лечения больных высокого сердечно-сосудистого риска в амбулаторной практике на современном этапе

Руководитель работы Н.Ю. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии НижГМА

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Сердечно-сосудистые (СС) заболевания до настоящего времени являются ведущей (до 57%) причиной смертности населения в РФ (Бойцов С.А., Шальнова С.А., 2015). В течение 2015 г. Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ) инициировало независимое исследование по оценке достижения целевых значений уровня артериального давления и общего холестерина (ОХ) у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. Группа молодых исследователей из числа студентов старших курсов Нижегородской медицинской академии предприняла попытку оценить достижение целевых уровней АД и ОХ у больных с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, относящихся к группе высокого  сердечно-сосудистого риска, в амбулаторно-поликлинической практике Нижегородского региона.

Цель исследования: уточнить количество пациентов, имеющих целевые уровни АД при лечении ГБ и целевые уровни ОХ при лечении ИБС в амбулаторно-поликлинической практике на современном этапе.

Материалы и методы. Проведена выборка 2875 амбулаторных карт пациентов, находящихся на учете в поликлиниках Нижнего Новгорода (5 городских) и Нижегородской области (5 областных) [1474 с ГБ и 1401 с ИБС (стабильная стенокардия, перенесённый острый инфаркт миокарда или внутрикоронарное вмешательство)]. Выполняли анализ количества пациентов с ГБ, получающих гипотензивную терапию; оценивали количество пациентов с ГБ, получающих терапию и достигнувших целевых уровней АД. При этом целевыми уровнями АД считали цифры ≤140/80 мм рт.ст. (ЕОК, 2013). Проводили анализ количества пациентов с ИБС, получающих гиполипидемическую терапию статинами; оценивали количество пациентов с ИБС, получающих статины и достигнувших целевых уровней ОХ. При этом целевыми уровнями ОХ считали показатели ≤ 4,0 ммоль/л (РКО, 2012). Оценку проводили в абсолютных и процентных показателях.

Результаты. Среди больных ГБ (1474 человека) гипотензивная терапия была назначена в 1438 случаях (97%). Среди них достигли целевых уровней АД 846 человек (59%).

Из общего количества пациентов с ИБС (1401 случай) 777 человека имели стабильную стенокардию, а 624 — перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) или внутрикоронарное вмешательство (ВКВ). Из 777 больных стабильной стенокардией статины были назначены в 522 случаях (67,2%). Среди лечившихся статинами целевых уровней ОХ достиг 141 человек (35,5%), из всех 777 случаев стабильной стенокардии это составило 18,1%. Среди 624 больных ИБС, перенесших ОИМ или ВКВ, статины были назначены в 398 случаях (63,8%). Среди лечившихся статинами лиц целевых уровней ОХ достигли 165 человек (41%), из всех 624 случаев ИБС с ОИМ и ВКВ это составило 26,4%.

Выводы. В Нижегородском регионе больные с ГБ получают терапию антигипертензивными препаратами в 97% случаев. Целевые уровни АД у лечившихся больных с ГБ достигнуты в 59% случаев. Больные со стабильной стенокардией получают терапию статинами в 67,2% случаев. Целевые уровни у лечившихся больных со стабильной стенокардией достигнуты в 27% случаев, это 18,1% всех случаев ИБС. Больные с ИБС, перенесшие ОИМ или ВКВ, получают терапию статинами в 63,8% случаев. Целевые уровни ОХ достигнуты в 41% случаев, это 26,4% всех случаев ИБС.

 

А.С. Дружинина, А.Н. Григорьева

Возможности использования конфокальной микроскопии роговицы в ранней диагностике диабетической полинейропатии

Руководитель работы Е.В. Бублик, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

 

Диабетическая нейропатия (ДН) является одним из наиболее частых поздних осложнений сахарного диабета, определяющих риск развития как болевой симптоматики, так и образования язвенных дефектов стоп, ампутаций, а также летальности. Методы оценки неврологического дефицита, используемые на настоящий момент в рутинной клинической практике (жалобы пациента, ряд сенсорных, моторных тестов, электрофизиологические методы), выявляют нейропатию лишь на поздних ее стадиях, так как отражают повреждения толстых миелиновых нервных волокон, имеющих ограничения в регенерации.

Исследование тонких безмиелиновых нервных волокон, обладающих большим потенциалом регенерации, позволяет проводить диагностику ДН на самых ранних стадиях. Используемая с этой целью многие годы электронная микроскопия биоптата кожи является инвазивным исследованием, что не позволяет внедрить его в клиническую практику. Конфокальная микроскопия роговицы (КМР) — один из инновационных клинических тестов, который может заменить применяемые ранее инвазивные методики ранней диагностики ДН.

Цель: оценить возможности использования КМР в клинической практике с целью ранней диагностики нейропатии у больных сахарным диабетом, по данным обзора литературы за последние 9 лет.

Материалы и методы: анализ публикаций (2007—2015 гг.).

Результаты. Высокая чувствительность и специфичность данного метода были показаны в ряде исследований последних лет (Tavakoli М. et al., 2010, Quattrini С. et al., 2007). Анализ публикаций свидетельствует, что КМР является более чувствительным методом по сравнению с биопсией кожи (в роговице количество ноцицепторов более 7000 на 1 мм², тогда как в коже лишь 200). Метод позволяет быстро (2 мин), неинвазивно (in vivo) определить состояние малых безмиелиновых нервных волокон и количественно оценить ранние проявления неврологического дефицита в условиях ежедневной практики. Наибольший интерес представляет определенная зона суббазального слоя роговицы, диаметр которой составляет 6 мм, где минимальные дистрофические изменения визуализируются наиболее четко. Основными параметрами исследования являются длина и плотность нервных волокон, которые коррелируют со степенью тяжести ДН. Даже минимальное снижение данных показателей свидетельствует о проявлениях нейропатии (Papanas N., Ziegler D., 2015). Безусловное преимущество метода — возможность объективной количественной оценки суррогатных точек (подтвержденной высококачественными фотографиями) при проведении динамического наблюдения пациентов с диабетической нейропатией (такой возможности не дает ни один другой метод оценки неврологического дефицита).

Существуют и некоторые открытые вопросы использования КМР. Так, например, на настоящий момент не существует четких критериев возрастной нормы количественной оценки данных КМР. Для проведения исследования используется дорогостоящее медицинское оборудование, производимое только за рубежом. Необходима специальная подготовка персонала. В связи с этим возникают вопросы фармакоэкономической целесообразности внедрения метода в широкую клиническую практику.

Выводы. КМР является наиболее чувствительным методом ранней диагностики ДН. Однако для повышения информативности методики необходимы дополнительные исследования, с целью определения возрастных норм по количественным критериям. Фармакоэкономическая целесообразность внедрения КМР в клиническую практику как метода ранней диагностики ДН на территории РФ будет более высокой при возможности разработки отечественных аналогов оборудования для проведения данного исследования.

 

Е.П. Соколик

Фармакологическая модуляция системы оксида азота при моделировании хронической алкогольной интоксикации у крыс

Руководитель работы И.Ф. Беленичев, зав. кафедрой фармакологии и медицинской рецептуры, д.б.н., профессор

Запорожский государственный медицинский университет, Украина

 

Алкоголизм является актуальной социальной и медицинской проблемой, в Украине насчитывается более чем 900 тысяч алкоголиков. На фоне хронической алкогольной интоксикации происходит повреждение нейронов за счет повышенного образования свободных метаболитов NO и активного функционирования NO-синтазы. Нейроны с дефицитом СОД менее устойчивы к повышенным концентрациям глутамата, перекиси водорода и доноров NO. Резкое усиление продукции АФК в условиях антиоксидантной недостаточности приводит к развитию оксидативного стресса, являющегося основным универсальным механизмом повреждения головного мозга. Перспективным является назначение нейропептидных церебропротекторов в качестве препаратов, активно влияющих на состояние системы оксида азота при формировании алкогольной энцефалопатии.

Цель работы — изучить влияние нейропептидных препаратов (цереброкурин, кортексин, церебролизин) на показатели системы оксида азота на фоне хронической алкогольной интоксикации у крыс.

Материалы и методы. В нашем эксперименте хроническую алкогольную интоксикацию вызывали ежедневным внутрижелудочным введением в первые 10 дней 15% раствора этанола в дозе 4 г/кг, следующие 10 дней — 15% раствора этанола в дозе 6 г/кг и последующие 10 дней крысам вводили 25% раствор этанола в дозе 4 г/кг. С 30-х суток прекращали акоголизацию и проводили экспериментальную терапию изучаемыми препаратами в течение 14 дней.

Крысы были разделены на пять групп по 10 животных:

• 1-я группа получала в течение 30 дней этанол и с 31-х по 44-е сутки — цереброкурин в дозе 0,06 мг/кг;
• 2-я группа — этанол и церебролизин в дозе 4 мг/кг;
• 3-я группа — этанол и кортексин в дозе 0,5 мг/кг;
• 4-я группа — этанол (контроль);
• 5-я группа — интактные животные.

Результаты исследования. У крыс с хронической алкогольной интоксикацией было отмечено повышение уровня свободных метаболитов оксида азота и NO-синтазы при одновременном снижении показателей L-аргинина, каталазы и супероксиддисмутазы, особенно в группе контроля. 14-дневный курс лечения привел к тому, что уровень свободных метаболитов NO и NO-синтазы снизился соответственно в группе церебролизина на 29,97 и 29,08%, кортексина — на 41,9 и 40,04%, цереброкурина — на 54,62 и 59,56% по отношению к группе контроля. В то же время отмечено повышение показателей L-аргинина, каталазы и СОД соответственно в группе церебролизина на 134,72, 106,8 и 90,19%, кортексина — на 195,83, 152,91 и 146,43%, цереброкурина — на 326,39, 248,1 и 194,72% по отношению к группе контроля. Цереброкурин как наиболее активный препарат тормозит пероксидацию мембранных фосфолипидов, подавляет активность липоксигеназы в каскаде арахидоновой кислоты, блокирует продукцию О₂^• и ОCl^— активированными лейкоцитами, ингибирует индуцибельную NO-синтазу и защищает от действия ONOO^—. Препарат опосредованно, через снижение уровня АФК, тормозит выработку факторов транскрипции и в дальнейшем снижает экспрессию генов, ответственных за синтез индуцибельной NO-синтазы.

Заключение. Перспективными в отношении регуляции нитрозирующего стресса препаратами являются нейропептидные церебропротекторы, а цереброкурин проявил себя как наиболее активный препарат.

 

Ф.В. Гладких

Применение Винборона для коррекции пролиферативной активности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка при ибупрофен-индуцированной гастропатии

Руководитель работы Н.Г. Степанюк, д.м.н., доцент кафедры фармакологии

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Украина

 

Одной из важнейших проблем, связанных с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), выступает их повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт, способное приводить к тяжелым осложнениям. Предложенным в 1986 г. S.H. Roth термином «НПВП-гастропатия» (NSAID-gastropathy) принято называть эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, обусловленные применением этих препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину: множественный характер, малосимптомное течение и высокий риск манифестации желудочно-кишечных кровотечений, выявленная ​​связь с приемом нестероидных антифлогистиков, локализация в антральном отделе (реже — в теле желудка и двенадцатиперстной кишке), отсутствие воспалительного вала вокруг язвы, гистологический признак — фовеолярная гиперплазия слизистой оболочки, а также относительно быстрое заживление после отмены вышеуказанных препаратов.

Цель работы: оценить пролиферативную активность эпителиоцитов слизистой оболочки желудка (СОЖ) крыс под влиянием ибупрофена (218 мг/кг, в/ж) и его комбинации с винбороном (11 мг/кг, в/ж) при смоделированном экспериментальном ревматоидном артрите — адъювантном артрите (АА).

Материалы и методы. Исследование проведено на 28 половозрелых крысах-самцах, разделенных на четыре группы:

• I — интактные крысы (n=7);
• II — крысы со смоделированным адъювантным артритом без лечения (контроль);
• III — крысы с адъювантным артритом (n=7), леченные ибупрофеном (218 мг/кг, в/ж);
• IV — крысы с адъювантным артритом (n=7), леченные ибупрофеном в/ж (218 мг/кг) в комбинации с винбороном (11 мг/кг, в/ж).

Адъювантный артрит моделировали путем субплантарного введения полного адъюванта Фрейнда в заднюю правую лапку из расчета 0,1 мл на крысу. Лечение АА проводилось с 14-го по 28-й день путем внутрижелудочного введения исследуемых лекарственных средств.

Гистологические препараты готовили из материала, фиксированного в 10% растворе нейтрального формалина по стандартной методике. Гистологические срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также использовали PAS-реакцию (Periodic Acid — Schiff (PAS) reaction) с альциановым синим.

Иммуногистохимические исследования выполняли на парафиновых срезах с использованием стрептавидин-биотинового метода («DAKO», Дания, LSAB2 Systems, HRP). Демаскировку антигена проводили в цитратном буфере с рН 6, 0. В качестве первичных антител применяли мышиные и кроличьи моноклональные антитела. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течение 15–60 с.

Пролиферативную активность клеток оценивали с помощью мышиных моноклональных антител к ядерному антигену Ki-67 («DAKO», клон MIB-1, Дания) как чувствительного маркера пролиферации методом T. Scholzen.

Результаты исследования. Повреждения СОЖ, возникающие при применении ибупрофена, приводили к изменению жизненного цикла эпителиоцитов и задержке их дифференциации, т.е. к нарушению клеточного обновления СОЖ и ее структурной дезорганизации. С целью оценки клеточного обновления СОЖ как маркер пролиферации нами был выбран ядерный антиген Ki-67, поскольку он регистрируется во все активные фазы клеточного цикла (G1, S, G2 и М), но отсутствует в фазе покоя (G0).

В группе монотерапии ибупрофеном пролиферативная активность СОЖ с Кі-67 достоверно уменьшалась во всех случаях и составляла в среднем 0,05±0,004 (p<0,001 по отношению к интактным животным). Экспрессия Кі-67 была достоверно (р<0,001) выше в группе интактных животных и с коррекцией винбороном по сравнению с группой монотерапии ибупрофеном.

Выводы. Ибупрофен способен угнетать пролиферативные свойства желудочных эпителиоцитов. Применение винборона приводило к стабилизации пролиферативных свойств эпителия, что можно объяснить наличием у винборона гастропротективных свойств.

 

А.А. Катиркина, И.С. Эделев

Использование веществ низкой и средней молекулярной массы для посмертной диагностики инфаркта миокарда

Руководитель работы В.Г. Воробьев, к.м.н., доцент кафедры клинической судебной медицины НижГМА, судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории

Нижегородская государственная медицинская академия

 

Вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) — соединения в основном небелковой природы, промежуточные продукты метаболизма, продукты нарушенного метаболизма, конечные продукты обмена в сверхвысоких концентрациях. Поскольку изменения на молекулярном уровне предшествуют функциональным и морфологическим нарушениям в тканях и органах, использование методов лабораторной диагностики существенно расширяет возможности судебной экспертизы. В связи с этим целью работы стало выявление возможности посмертной диагностики инфаркта миокарда с применением веществ низкой и средней молекулярной массы в различных биологических жидкостях.

Материалы и методы. Проведен анализ содержания молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, эритроцитах и моче трупов лиц, умерших от инфаркта миокарда (5), ишемической болезни сердца (10), травм (6), повешения (3), колото-резаных ран (2). Уровень ВНСММ определяли методом М.Я. Малаховой в модификации Т.В. Копытовой и соавторов (2007). Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2013.

Результаты. Анализ суммарного уровня ВНСММ в биологических жидкостях не выявил значимых отличий у исследуемых групп, поскольку отражает степень эндогенной интоксикации.

При исследовании экстинции на заданных длинах волн (238–298 нм) ВНСММ мочи была обнаружена значительная корреляция между причиной смерти и данным показателем. Внутри группы (инфаркт) кривые графиков оказались схожими, что означает примерно равное соотношение веществ низкой и средней молекулярной массы, выявляемых на определенных длинах волн, при этом в межгрупповом сравнении эти кривые разнятся. Также среди двух данных по инфаркту был пик на длине волны 274 нм.

Для ВНСММ эритроцитов данной зависимости не обнаружено. Определять ВНСММ плазмы крови у трупов более чем через сутки после наступления смерти нецелесообразно из-за нарастания гемолиза эритроцитов и выхода их содержимого в плазму. В связи с этим, было решено выявить математическую модель ВНСММ мочи при инфаркте миокарда и в дальнейшем применять ее в комплексном анализе для уточнения причины смерти.

Выводы. Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в моче трупов может быть использовано для посмертной диагностики инфаркта миокарда, поскольку практически не зависит от процессов посмертного аутолиза и определяется прижизненным накоплением в организме продуктов разрушения кардиомиоцитов.