Секция №3 Хирургические болезни, анестезиология, реаниматология, офтальмология

[contents h2]

Д.А. Петров, А.С. Артемова, Е.С. Максимина

Влияние метаболических факторов на развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных мультифокальным атеросклерозом

Руководитель работы М.А. Иванов, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Оперативное лечение больных мультифокальным атеросклерозом нередко осложняется развитием инфекционных осложнений, перечеркивающих все достижения хирургической деятельности.

Цель — выявить взаимосвязь между метаболическими нарушениями у больных распространенным атеросклерозом, выраженностью ишемии и развитием инфекционных осложнений (ИО).

Материалы и методы: В основу работы легли наблюдения за 57 пациентами с распространенным атеросклерозом, которым выполнялись реконструктивные вмешательства на магистральных сосудах. У 34 пациентов отмечены признаки инфекции области хирургического вмешательства (основная группа). У 23 пациентов подобных осложнений не зарегистрировано.

Оценивали течение атеросклеротического процесса, гипертонической болезни, степень дислипидемии, нарушений углеводного обмена, индекс массы тела, определяли наличие очагов хронической инфекции.

Результаты. Тяжелое течение гипертонической болезни с повреждением органов-мишеней достоверно чаще приводит к развитию инфекционных осложнений (р<0,05). Висцеральное ожирение (ИМТ>30) также негативно сказывается на вероятности развития ИО (р<0,05). Декомпенсированный вариант течения сахарного диабета у больных атеросклерозом повышает риск развития инфекционного процесса (р<0,05). Критическая ишемия является одним из предполагаемых обстоятельств развития ИО (р<0,05).

Выводы: Наличие метаболического синдрома ассоциируется с выраженностью ишемии и вероятностью инфекции области хирургического вмешательства у пациентов с распространенным атеросклерозом.

А.С. Артемова¹

Итоги оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей

Руководители работы М.А. Иванов, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, И.Н. Сонькин², к.м.н., доцент

¹Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова;

²Отделение сосудистой хирургии НУЗ ДКБ ОАО «РЖД», Санкт-Петербург

Методика радиочастотной абляции (РЧА) вен нижних конечностей применяется во многих хирургических клиниках, но ее роль и место в лечении первичного варикоза продолжает обсуждаться.

Цель — оценить эффективность радиочастотной абляции по сравнению с комбинированной флебэктомией при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей (ВРВ НК).

Материалы и методы. В основу работы легли наблюдения за 61 пациентом. Из них 35 больным была проведена РЧА (основная группа), 26 пациентам — комбинированная флебэктомия (контрольная группа). В исследовании использовались опросник для исследования качества жизни SF-36, цифровая рейтинговая шкала (ЦШР) для субъективной оценки уровня боли в дооперационном и раннем постоперационном периоде, оценка тяжести хронической венозной недостаточности по VCSS. Оценивалось качество жизни в ранние сроки (1 месяц) после выполнения операции, а также наличие осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты. После проведения радиочастотной абляции улучшение физического компонента здоровья в течение 1 месяца составило 8,7%, что на 2,5% выше, чем после комбинированной флебэктомии (p<0,01). Изменение психического состояния здоровья в группе пациентов, которым осуществлялась РЧА, оказалось на 2,3% выше, чем в контрольной группе (p<0,05). В основной группе болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде встречались достоверно реже, нежели в контроле (p<0,05). У пациентов основной группы достоверно реже встречались парестезии по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

Выводы. Радиочастотная абляция представляет собой малоинвазивный метод лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.

В.А. Белькова

Летальность при тяжелой боевой нейротравме

Руководитель работы А.В. Ващенко, к.м.н., ассистент

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

В связи с активными боевыми действиями, которые велись на территории Донбасса в 2014–2015 гг., были пострадавшие с тяжелыми боевыми нейротравмами не только среди военнослужащих, но и среди мирных жителей. Данные травмы различного характера нередко приводили к летальному исходу.

Цель — анализ летальности среди пострадавших с тяжелой боевой нейрохирургической травмой, которые находились в отделении нейрохирургической интенсивной терапии Донецкого клинического территориального медицинского объединения (ДоКТМО) с мая 2014 г. по сентябрь 2015 г.

Материалы и методы: медицинская документация отделения нейрохирургической интенсивной терапии ДоКТМО.

Результаты. В отделении нейрохирургической интенсивной терапии в указанный период находились пострадавшие от боевых действий, общее количество которых составило 193 человека. Из них военнослужащих — 157 (81%), а мирных жителей — 36 (19%), среди которых 7 детей (19%), 16 женщин (44%) и 13 мужчин (37%).

У этих пострадавших общая летальность составила 18,6% (36 человек). Летальность среди военных была 14% (22 человека), среди мирных жителей — 39% (14 человек), из них 2 ребенка (28,6%), 5 женщин (31,3%) и 7 мужчин (53,8%).

Выводы. При тяжелой боевой нейротравме на территории Донбасса летальность среди мирных жителей оказалась выше, чем среди военнослужащих, почти в 2,8 раза. Среди мирных жителей наиболее высокой летальность была среди мужчин, наименьшей — у детей.

А.А. Большева, К.А. Косоногов

Риск генерализации инфекции при отсроченном удалении системы ЭКС

Руководитель работы Н.В. Аминева, к.м.н.

Нижегородская государственная медицинская академия

Инфекционный эндокардит (ИЭ) в настоящее время определяется как эндоваскулярная, чаще бактериальная инфекция, которая поражает не только эндокард, но и имплантированные устройства, в том числе электроды кардиостимулятора (ЭКС). Имплантация ЭКС играет важную роль в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому очень важно изучать частоту возникновения ИЭ у данной категории больных и разработать тактику профилактики и лечения инфекционных осложнений, связанных с имплантацией. Инфицирование, сепсис в данной ситуации требуют частичного или полного удаления устройства и электродов, что сопряжено с риском значимых осложнений и даже смертью. В связи с этим, в ряде клиник сложилась практика консервативного ведения пациентов с инфекционными осложнениями. Это противоречит европейским рекомендациям. Однако в России сейчас разрабатываются и внедряются методики удаления электродов мини-инвазивным методом.

Цель работы — на основании ретроспективного анализа показать частоту инфекционных осложнений у пациентов с консервативным ведением и у пациентов с радикальным удалением инфицированной системы.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе отделения лечения хирургических нарушений ритма и электрокардиостимуляции ГБУЗ НО «ГКБ № 5» и отделения ГБУЗ НО «СККБ». Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, перенесших удаление или смену системы стимуляции в отделении с 2013 по 2015 гг. За указанный период проведено 136 операций. Мужчин было 47 (34,55%), женщин — 89 (65,44%), средний возраст составил 65,8±13,4 года. У 24 пациентов (17,64%) развились септические осложнения.

Результаты. При проведении операций у 136 пациентов полностью удалить электроды удалось в 98 случаях (72,1%). У 31 человека (22,79%) электроды удалены частично, что явилось причиной повторного возникновения гнойного процесса в 4 случаях (2,94%). Выполнена хирургическая обработка с сохранением функционирующей системы стимуляции 7 больным (5,14%). У 5 пациентов (3,67%) развился рецидив гнойного процесса.

Полное удаление системы стимуляции, проведенное у 54 пациентов (39,70%), позволило во всех случаях купировать гнойно-воспалительный процесс на стороне первичной имплантации. Реимплантация ЭКС на контрлатеральной стороне сделана 32 больным (23,52%). После одномоментной реимплантации ЭКС 9 пациентам развилось нагноение у одного, что потребовало удаления системы стимуляции без последующей ее реимплантации. Отсроченная реимплантация новой системы стимуляции, выполненная 6 пациентам, была успешной в 5 случаях. Методами удаления являлись эндоваскулярное удаление через доставляющую вену, эндоваскулярное удаление через яремную/бедренную вены, удаление атриотомией с использованием АИК и без него.

Выводы. При сравнении групп «консервативного» ведения пациентов и радикального удаления инфицированной системы более эффективным оказался второй вариант. Верным лечебным подходом при гнойных осложнениях в зоне системы ЭКС является удаление системы.

При доказанном локальном гнойно-воспалительном процессе в зоне имплантации ЭКС операция выбора — радикальное удаление инфицированной системы. Консервативное ведение пациентов приводит к развитию тяжелых септических осложнений.

Брахми Ноамен Бен Амара, А.В. Пархоменко

Клиническая характеристика больных с хроническим бескаменным холециститом, которым показано оперативное лечение

Руководитель работы В.В. Хацко, д.м.н., профессор кафедры хирургии им. К.Т. Овнатаняна

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) — продолжительное заболевание, которое характеризуется периодическими болезненными ощущениями, но без образования камней в желчных протоках или пузыре. Организм реагирует на данное воспаление различного рода нарушениями пищеварительного процесса, общей слабостью и диспепсией. По статистике данное заболевание встречается у женщин в 3–4 раза чаще, чем среди мужчин. До 10% женщин страдают ХБХ.

Цель исследования — уточнить клиническую характеристику пациентов с ХБХ, которым показано оперативное лечение.

Материалы и методы. За последние 7 лет в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна были обследованы и лечились 114 больных ХБХ, имеющих показания к операции. Из них женщин было 67 (59,1%), мужчин — 47 (40,9%) в возрасте от 24 до 73 лет. Все пациенты обследовались по стандартному плану (УЗИ, хроматическое фракционное дуоденальное зондирование, гепатобилиосцинтиграфия, компьютерная или магнитно-резонансная томография).

Болевой, диспептический и астеновегетативный синдром были основными при объективном обследовании у пациентов с ХБХ. Все 114 больных разделены на две группы:

1-я группа — 60 человек, которые получали усовершенствованное лечение;
2-я группа — 54 человека, у которых применяли стандартную терапию.

Результаты. В 89,6% наблюдений заболевание развивалось постепенно, без выраженных приступов печеночной колики. Однако 10,4% больных указывали на острую боль в начале заболевания.

Жалобы пациентов распределились следующим образом (у 1-й и 2-й групп соответственно): ноющие боли в правом подреберье — 81 и 76%; чувство тяжести в правом подреберье — 35 и 29,6%; чувство горечи во рту — 79 и 58%; снижение аппетита — 58 и 48,1%; тошнота — 68 и 70,4%; отрыжка горьким — 25 и 20,4%; склонность к запорам — 23,3 и 5,5%; склонность к поносам — 9 и 16,7%; метеоризм — 15% и 16,7%.

С различной частотой выявлялись положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского (16,7–44,4%). Больные эмоционально переживали свое соматическое состояние. При оценке интенсивности жалоб в баллах по Гиссенскому опроснику «давления соматических жалоб» выявлены статистически значимые различия (p<0,001) по шкалам «истощение» и «давление жалоб», а также по шкалам «желудочные жалобы» (p<0,001), «сердечные жалобы» (p<0,05–0,01), «боли в различных частях тела» (p<0,001).

У 30% больных 1-й группы и 35,2% человек 2-й группы концентрация общего холестерина была повышенной и снижены сократительная и концентрационная функции желчного пузыря, что является предпосылкой для образования конкрементов.

Выводы. Таким образом, клиническая картина ХБХ складывается из следующих синдромов: абдоминального болевого, синдрома билиарной диспепсии (изжога, метеоризм) и синдрома вегетативной дисфункции (повышенная утомляемость, раздражительность, тахикардия и др.), вторичных нарушений билиарного тракта (в 78%). Полученные результаты клинико-лабораторных исследований следует обязательно учитывать при назначении усовершенствованной консервативной предоперационной подготовки.

Д.М. Делюкина, М.Р. Рамазанов

Отдаленные результаты высоких ампутаций при синдроме диабетической стопы

Руководитель работы Е.В. Ефимов, к.м.н.

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Большое количество исследований в отношении синдрома диабетической стопы позволили сформулировать тактику лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы с обязательным применением реконструкций сосудистого русла. Вместе с тем процент выполнения ампутаций остается достаточно высоким.

Цель исследования — изучить отдаленные результаты после высоких ампутаций нижних конечностей по поводу диабетической гангрены.

Материал и методы. Проведено когортное проспективное исследование, для чего были проанализированы отдаленные результаты ампутаций у 120 больных, находящихся на лечении в клинике общей хирургии в 2011 г. Проводилось телефонное и очное анкетирование, осмотр больных и изучение амбулаторных карт.

Результаты. Возраст больных составил от 60 до 78 лет, в среднем 55,2±8,9 года. Большинство больных — мужчины, преимущественно старше 60 лет. Отдаленные результаты прослежены в период от 36 до 42 месяцев.

Из 120 пациентов 24 (20%) умерло. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда в 8 наблюдениях, инфаркт головного мозга в 3 случаях, пневмония в 5 случаях, почечная недостаточность в 4 случаях и ТЭЛА в 4 случаях.

Среди 56 больных, ответивших на анкету, все перенесли усечение конечности на уровне бедра. У 44 пациентов (36,7%) произошла атрофия культи. С момента операции у 7 больных (5,8%) произведена ампутация на уровне бедра с контралатеральной стороны по поводу гангрены.

Баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии единственной нижней конечности выполнена в 5 случаях (4,1%), в 3 случаях данная операция сопровождалась некрэктомией на стопе в объеме экзартикуляции пальцев. Из 56 пациентов у 23 амбулаторно была выполнена ультразвуковая доплерография сосудов единственной нижней конечности с применением секторного и векторного датчиков. Для исследования кровотока использовали сканирование в двухмерном режиме, ультразвуковую допплерографию в импульсно-волновом режиме, цветовое допплеровское картирование потоков по скорости. У больных этой группы достоверно по отношению к нормальным показателям была снижена максимальная скорость потока крови поверхностной бедренной артерии — 0,46±0,04 м/с (р=0,05). При дуплексном сканировании сосудов характерным явилось снижение диастолической скорости в артериях в среднем до 0,08±0,02 м/с (р=0,05), а также увеличение в них пульсационного индекса. Была произведена оценка линейной скорости кровотока в поверхностной бедренной вене. Линейная скорость кровотока в ней составила 7,2±1,3 см/с, при этом ретроградный кровоток достоверно возрастал по отношению к норме и был равен 10,5±8,7 см/с.

Для оценки функциональных результатов высокой ампутации нижних конечностей по поводу диабетической гангрены изучили характер ограничения двигательной активности у больных. Ни один из 56 больных не использует протезы. Среди указанных причин отказа от протезирования были общая слабость и боязнь падения (53 пациента), невозможность неоднократно посещать протезное предприятие (2 больных), психологическая инертность (1 больной). Костылями пользуется лишь 7 больных, по причине трудности управления телом при передвижении, плохого зрения.

Заключение. Отдаленные результаты после высоких ампутаций нижних конечностей нельзя признать удовлетворительными.

Выводы. Высокая ампутация нижней конечности по поводу диабетической гангрены не означает прекращений мероприятий по медикаментозному и хирургическому лечению больных. Патологический процесс, обусловленный атеросклеротическими изменениями сосудов разных бассейнов и диабетической ангиопатией, прогрессирует. Ограничение подвижности после высокой ампутации ведет к развитию венозной недостаточности. После высокой ампутации конечности больные должны находиться на диспансерном наблюдении у ангиохирурга.

Больные после высокой ампутации нижней конечности по поводу диабетической гангрены нуждаются в медицинской и социальной реабилитации.

Н. Есенгали

Антимикробная активность эфирных масел против биопленкообразующих микроорганизмов, выделенных от больных с диабетической остеоартропатией

Руководитель работы А.Б. Николаева

Карагандинский государственный медицинский университет, Казахстан

Способность микроорганизмов к биопленкообразованию повышает устойчивость микрофлоры к действию ряда бактериоцидных веществ, что облегчает персистенцию и выживание инфекционных агентов в организме человека.

Цель — изучение антимикробной активности эфирных масел против микроорганизмов, выделенных от больных сахарным диабетом с наличием патологических изменений на нижних конечностях.

Материалы и методы. Мы определяли чувствительность микробных клеток к эфирным маслам, используя метод бумажных дисков на Мюллер-Хинтон агаре. Эфирные масла были выделены из следующих растений: ромашка аптечная (Matricaria chamomilla L., Asteraceae), эвкалипт (Eucalyptus, Myrtaceae), аяния кустарничковая (Tanacetum fruticulosum, Asteraceae), тимьян Маршалла (Thymus marschallianus, Labiatae) и полынь (Artemisia sieversiana, Asteraceae). Были изучены штаммы с высокой биопленкообразующей активностью, выделенные от больных сахарным диабетом, и музейные штаммы (S. aureus АТСС 6538р и E. coli АТСС 1257).

Результаты. Эфирные масла ромашки аптечной показали высокую активность (диаметр зоны задержки роста 20 мм и более) против S. aureus и умеренную активность против E. coli (диаметр зоны задержки роста 20–12 мм). У эфирных масел аянии кустарничковой, тимьяна Маршала и полыни выявлена умеренная антимикробная активность против изучаемых микроорганизмов. Эфирное масло эвкалипта показало умеренную антимикробную активность против S. aureus АТСС 6538р и E. coli АТСС 1257 и отсутствие активности в отношении микроорганизмов, выделенных от пациентов (диаметр зоны задержки роста менее 12 мм).

Выводы: Мы рекомендуем применение вышеуказанных эфирных масел в качестве дополнительных мероприятий к основной терапии диабетической остеоартропатии.

А.А. Естемесов

Инновационный метод лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы эфирными маслами

Руководители работы С.Б. Ахметова, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой микробиологии; В.А. Феоктистов, ассистент кафедры хирургических болезней № 1

Карагандинский государственный медицинский университет, Республика Казахстан

Синдром диабетической стопы поражает около 8–10% больных сахарным диабетом, а 40–50% из них могут быть отнесены в группы риска. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства.

Цель: in vivo и in vitro доказать эффективность хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы путем орошения раневой поверхности мелкодисперсной взвесью эфирных масел.

Материалы и методы исследования. Метод комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, включающий физиотерапевтическое воздействие, осуществляется с помощью распыления эфирного масла на раневую поверхность в замкнутой камере, что создает условия к разобщению связей в микробной биопленке и повышает чувствительность микрофлоры к антисептическим растворам и антибиотикам, стимулирует регенерацию, тем самым уменьшая сроки стационарного лечения. В качестве аэрозоля используются эфирные масла эвкалипта (Eucaliptus), ромашки аптечной (Matricaria chamomilla), тимьяна Маршала (Thymus marschallianus) и др. в концентрации 5%. Данный способ и устройство разработано нами и применено в отделениях хирургии областного медицинского центра и городской больницы № 1 Караганды.

При поступлении больных в стационар производится обработка раневой поверхности антисептиками. После некрэктомии (по показаниям) стопа с раневой поверхностью помещается в замкнутую камеру. Через отдельный портал, расположенный над раной, распыляются мелкодисперсные частицы эфирного масла. Время воздействия зависит от стадии раневого процесса (от 5 до 10 мин). В последующем решается вопрос об аутодермопластике.

Для контроля эффективности и коррекции лечения осуществляется посев отделяемого ран стерильным тампоном на чашки Петри с кровяным агаром, а также проводится иссечение участка раневой поверхности. Полученный биоптат растирается в ступке со стерильным физиологическим раствором из расчета 1:10. При десятикратном разведении осуществляется посев по методу Гоулди на чашки с кровяным питательным агаром с последующим количественным учетом микробной обсемененности. Идентификация микроорганизмов проводится при помощи MALDI-TOF-спектрометрии (BRUKER 2012). Параллельно экспресс-методом выполняется первичная микроскопия микроорганизмов раневой поверхности для обзорного представления о микробной флоре исследуемых участков.

Чувствительность идентифицированных к антибиотикам микроорганизмов изучают при помощи бумажных дисков, пропитанных антибактериальными веществами в концентрации 30 мкг/диск.

Образование биопленок у больных с диабетическими остеоартропатиями оценивается микробиологическими методами, способность микроорганизмов участвовать в формировании биопленки исследуется с помощью фотометрического метода в 96-луночных планшетах для иммуноферментного анализа. Отражением активности биопленкообразования микроорганизмами служили значения оптической плотности, измеряемые на фотометре StatFax-2100.

Пример конкретного выполнения. Больная К., 62 года, поступила на стационарное лечение в ГБ № 1 с диагнозом: «Диабетическая микро-макроангиопатия сосудов нижних конечностей. Трофическая инфицированная рана правой стопы. Сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации».

Около 10 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа. В последние 3 года прогрессируют поздние диабетические осложнения. Около 2 недель назад переведена на инсулин лантус в суточной дозе 8 единиц, таблетки манинил 5 мг в сутки. Учитывая нестабильный уровень гликемии от 12,0 до 22 ммоль/л, госпитализирована в плановом порядке для коррекции гипергликемии и лечения поздних диабетических осложнений. У одного из родителей сахарный диабет.

На коже голеностопного сустава — трофические изменения, по краям — с налетом густого фибрина, без запаха. Правая стопа пастозна. Стопы субцианотичные, прохладные, чистые. Пульсация на артериях стоп снижена. Чувствительность в дистальных отделах конечностей снижена. На нижних конечностях варикозное расширение вен.

Больной произведен комплекс традиционных методов обследований при данной нозологии.

На фоне комплексного лечения проводились перевязки с некрэктомией. Состояние раны на 7-е сутки оставалось неудовлетворительным. В комплекс лечебных мероприятий было включено орошение раны мелкодисперсной взвесью эфирного масла в течение 10 дней. Состояние раны значительно улучшилось: на 12-е сутки отек, гиперемия краев раны регрессировали, на 17-е сутки дно раны очистилось, заполнилось грануляционной тканью, отмечалось регрессирование инсипидарного синдрома. Больная выписана с улучшением под наблюдение хирурга, эндокринолога.

Выводы. Преимуществом данного способа является то, что при распылении эфирного масла на раневую поверхность в закрытой камере создаются условия к разобщению связей в биопленке, обладающей высоким уровнем толерантности к антителам, антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и фагоцитам.

Предложенным способом проведено лечение больных с диагнозом: «Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, инсулинопотребный. Диабетическая микро-макроангиопатия сосудов нижних конечностей. Синдром диабетической стопы. Гнойно-некротическая рана стопы». Клинический результат: данный способ позволяет улучшить результаты комплексного лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы за счет ингибирования процесса формирования биопленки, снижения устойчивости к антибиотикам микробиологических сообществ в ране, ускорения регенерации и сокращения сроков госпитализации.

С.А. Федоров

Клиническая оценка использования нового ксеноперикардиального биологического протеза при коррекции приобретенных клапанных пороков сердца

Руководители работы А.П. Медведев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева; С.А. Журко, к.м.н.; А.Б. Гамзаев, д.м.н.

Нижегородская государственная медицинская академия

Биопротезы имеют определенные преимущества перед механическими, а именно: улучшенные гидродинамические характеристики, обусловленные конструкцией, и возможность создания наиболее оптимальных условий для функции сердца. Одним из важных положительных свойств биологических клапанов является отсутствие строгой зависимости больного от антикоагулянтной терапии и более низкая частота тромбоэмболических осложнений. Среди биопротезов наиболее широкое распространение получили ксеноаортальные и ксеноперикардиальные клапаны.

Цель исследования — провести анализ клинических результатов применения нового отечественного ксеноперикардиального биологического протеза «ЮниЛайн» в коррекции приобретенных пороков сердца.

Материалы и методы: с августа 2014 г. по декабрь 2015 г. замещение нативного клапана каркасным биопротезом «ЮниЛайн» производства г. Кемерово выполнено 64 пациентам.

Характеристика больных: мужчин и женщин было примерно одинаковое количество, средний возраст 62±11,3 года. Большинство больных (85,5%) находились в III ФК и 14,5% имели IV ФК по NYHA. Порок АК в 16% имел ревматический генез, в 6,5% являлся следствием инфекционного эндокардита, в 74% случаев был обусловлен инволютивными изменениями. Поражение МК в 45% случаев было вызвано ревматизмом, в 20% возникало на фоне ИЭ и в 35% имели место возрастные изменения. Структура поражения ТК: 67% — следствие острого ИЭ и 23% — врожденная патология. Одновременная коррекция МК и АК выполнялась пациентам с ИЭ.

В зависимости от имплантируемой позиции пациенты были разделены на четыре группы:

I — 32 пациента, перенесшие ПАК;
II — 20 пациентов, которым выполнено ПМК;
III — 9 пациентов после коррекции порока ТК;
IV — 2 пациента, перенесших коррекцию двух клапанов.

У пациентов I группы преобладало стенозирование АК (80%), при этом длительность искусственного кровообращения составила 84±28 мин, а время пережатия аорты 69,5±30,0 мин.

Во II группе были в основном пациенты с недостаточностью МК (55%), ИК длилось 97,1±21,7 мин, а пережатие аорты — 71,1±16,6 мин. Четверым пациентам этой группы оперативное вмешательство выполнено в условиях «бьющегося сердца и дышащих легких». Продолжительность легочной перфузии составила 76,25±7,4 мин.

В III группе 89% пациентов страдали недостаточностью ТК. Длительность ИК составила 67,4±24,4 мин, время пережатия аорты — 57±17,3 мин. Трем пациентам ПТК выполнялось на фоне инфекционного эндокардита. Вмешательство осуществлялось без пережатия аорты, на фоне параллельного искусственного кровообращения, время работы аппарата составило 27,3±31,7 мин. Двум пациентам дополнительно корригировали врожденный порок — проводили ушивание ООО и закрытие ДМПП.

В IV группе замена МК и АК с санацией камер сердца выполнена на фоне ИЭ с недостаточностью этих клапанов. В одном случае вмешательство дополнилось аннулопластикой ТК по Batistа. Длительность ИК составила 130±38,2 мин, время пережатия аорты 102±28,3 мин.

Результаты. На госпитальном этапе летальных исходов не наблюдалось. После операции все пациенты перешли в I–II ФК по NYHA. Среди нелетальных осложнений преобладали сердечная и дыхательная недостаточность, гипоксическая энцефалопатия, нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий и кровотечения (включая два случая желудочно-кишечных кровотечений) у 10% пациентов. ОНМК произошло у одного больного (1,6%). Одному пациенту (1,6%) с острой задержкой мочи наложена эпицистостома.

Выводы. Полученные нами непосредственные результаты отражают эффективность использования биологических протезов «ЮниЛайн» для замещения пораженного нативного клапана сердца в ближайшие сроки после операции, при этом обеспечиваются хорошие гемодинамические показатели в любой имплантируемой позиции. С целью получения наиболее полных данных о данной модели протеза планируется изучение отдаленных результатов.

Р.С. Гамов

Экспериментальное лечение глиобластомы с помощью малых интерферирующих РНК

Руководитель работы А.В. Ващенко, ассистент кафедры нейрохирургии

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Глиобластома — это наиболее частая и наиболее агрессивная форма опухоли головного мозга, которая составляет до 52% первичных глиальных опухолей и до 20% всех внутричерепных опухолей. Несмотря на распространенность, причины и факторы риска для данной патологии на настоящий момент четко не определены, а единственная общепринятая тактика лечения является паллиативной.

Цель работы — изучение нового экспериментального метода лечения глиобластом.

Материалы и методы: литературный обзор публикации «Localized RNAi Therapeutics of Chemoresistant Grade IV Glioma Using Hyaluronan-Grafted Lipid-Based Nanoparticles» авторства ZviR. Cohen и DanPeer в журнале ACSNano (24 февраля 2015 г.).

Результаты исследования. Эксперимент на мышах, описанный в данной публикации, показывает, что с помощью доставки к клеткам глиобластомы малых интерферирующих РНК, способных блокировать синтез polo-like киназ (PLK), что неизбежно приводит к гибели клетки, можно добиться 60% выживаемости особей в стодневный срок по сравнению с 100% смертностью в контрольной группе. В эксперименте использовался способ доставки РНК к клеткам опухоли путем связывания их с гиалурон-липидными наночастицами, которые успешно преодолевают гематоэнцефалический барьер и захватываются клетками опухоли ввиду их большей потребности в углеводах.

Заключение. Метод лечения глиобластом с помощью малых интерферирующих РНК показал свою эффективность в прикладных исследованиях на животных и теперь возможны клинические испытания для оценки его перспектив в терапии глиобластом.

Д.С. Гаспарян

Сравнительная характеристика протоколов ускоренного ведения FAST TRACK и стандартных методик у больных неосложненными формами острого холецистита

Руководитель работы А.П. Медведев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева

Нижегородская государственная медицинская академия

В процессе поиска наиболее приемлемых и результативных методов лечения больных с хирургической патологией появилась концепция ускоренного ведения FastTrack. C 2013 г. в ГБУЗ НО ГКБ № 5 применяются методики раннего послеоперационного восстановления пациентов с ургентной хирургической патологией.

Цель исследования: сравнить результаты ведения на базе ГБУЗ НО ГКБ № 5 пациентов с неосложненными формами острого холецистита, пролеченных по протоколам раннего послеоперационного восстановления, с пациентами, пролеченными по стандартным методикам, за период 2013—2014 гг.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ. В исследование включено 120 больных с острым флегмонозным и острым гангренозным холециститом. Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия. По протоколам ускоренного ведения пролечено 60 пациентов (основная группа), по стандартной методике — 60 (контрольная). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Оперативное лечение проводилось в течение 3–5 ч после постановки диагноза. Применялись следующие пункты протокола Fast Track: 1) антибиотикопрофилактика, 2) отказ от использования дренажей и назогастрального зонда, 3) обкалывание зон установки троакаров раствором наропина, 4) внутрикожный косметический шов, 5) подъем больного в сидячее положение при переводе в палату, подъем на ноги через 2 ч, ходьба в умеренном темпе через 6 ч, 6) борьба с послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР), 7) прием жидкостей при переводе в палату, раннее кормление. Синдром послеоперационной боли оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), послеоперационные осложнения — по 5 степеням в соответствии с усовершенствованной классификацией Clavien-Dindo.

Результаты. В основной группе было 42 женщины и 18 мужчин, в контрольной — 40 женщин и 20 мужчин в возрасте от 29 до 80 лет. Флегмонозные формы острого холецистита наблюдались в первой группе у 46 больных, гангренозные — у 14, во второй группе — у 44 и 16 больных соответственно.

Интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии, не было. В контрольной группе у одного больного развилось кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, потребовавшее релапароскопии (осложнение III степени по Clavien-Dindo).

Послеоперационные моторно-эвакуаторные расстройства кишечника в основной группе возникли у 2 пациентов (потребовалась коррекция), в контрольной — у 6 пациентов (осложнение I степени по Clavien-Dindo). Восстановление моторной функции кишечника (первый стул) в первой группе произошло раньше (23,7±3,1 ч), чем у пациентов второй группы (34,9±4,0 ч).

Выраженность болевого синдрома в 1-е сутки послеоперационного периода в основной группе была значительно ниже: спустя 5 ч после оперативного вмешательства у 7 пациентов боль расценивалась как минимальная, у 51 — умеренная и у 2 — сильная (среднее значение по ВАШ 5,1±1,03), купировалась применением нестероидных противовоспалительных препаратов. В контрольной же группе у 3 больных была слабая боль, у 20 — умеренная боль, у 37 — сильная (среднее значение по ВАШ 6,75±1,3), обезболивание в большинстве случаев осуществлялось опиоидными наркотическими анальгетиками, наиболее болезненной точкой являлось место фиксации дренажа.

Послеоперационный койко-день в основной группе оказался значительно ниже, чем в контрольной (2,48±0,5 против 3,75±0,7 дня).

Выводы. Применение протоколов ускоренного восстановления в экстренной хирургии имеет явные преимущества перед традиционными методами ведения больных и является эффективным за счет снижения послеоперационного болевого синдрома, количества осложнений и экономических затрат. Рутинное дренирование брюшной полости при неосложненных формах острого флегмонозного и гангренозного холецистита не является обоснованным, так как не уменьшает количество осложнений, ухудшает качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Для корректной оценки результатов необходимо провести дальнейшие рандомизированные проспективные исследования.

Г.Ф. Гибадуллина, М.Ф. Хуснияров

Математическое моделирование топографии подошвенного апоневроза и некоторых мышц подошвы

Руководитель работы Р.А. Бикмуллин, к.м.н.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Впервые в анатомии было произведено математическое моделирование топографии анатомических структур подошвы, что стало возможно благодаря применению впервые созданной координатной сетки подошвы (КСП). Вышеуказанные модели представляют собой среднестатистические координаты реперных точек подошвенного апоневроза и некоторых мышц подошвы. Использование созданных нами математических моделей позволяет провести анатомически обоснованное планирование хирургических операций с целью повышения эффективности работы хирурга, уменьшения травматизации тканей и сроков послеоперационного восстановления.

Цель исследования — определение среднестатистических показателей топографии подошвенного апоневроза и мышцы, отводящей большой палец, и мышцы, отводящей мизинец.

Материалы и методы. Материалами исследования послужили препараты подошвенного апоневроза и мышц подошвы 10 стоп взрослых людей. Были использованы данные по проекционной фациестопии подошвенного апоневроза и мышц подошвы, ранее полученные под руководством Р.А. Бикмуллина. Применялись методы обычного препарирования и фотографирования. Изготовленные препараты изучались при помощи КСП, разработанной Р.А. Бикмуллиным с соавторами. Анализ препаратов проводился с помощью обозначения координатообразующих точек, фотографирования препаратов с соблюдением определенных условий и дальнейшей обработки их с помощью персонального компьютера. Далее на КСП определялись расстояния исследуемых структур от продольной оси стопы, проводимой через середину пяточного бугра и головки третьей плюсневой кости. Их положения измерялись в десятичных долях клеток КСП по горизонтальным линиям 1, 2, 3, 4, 5, 6 в тех случаях, когда край структуры пересекал горизонталь.

Результаты. Мы провели исследования среднестатистических показателей топографии подошвенного апоневроза и мышц, отводящих большой палец и мизинец, на стопах с помощью пакета анализа данных Microsoft Excel для Windows XP. Полученные нами средние линии отличаются от общепринятых линий по Делорму. Ведется дальнейшее исследование и разработка новых проекционных линий.

Выводы. В настоящее время в хирургии отсутствуют математические модели, описывающие топографию подошвенного апоневроза и мышц подошвы. Созданные нами математические модели представляют собой среднестатистические показатели топографии краев подошвенного апоневроза, мышцы, отводящей большой палец, и мышцы, отводящей мизинец. Эти данные могут быть использованы при проведении хирургических вмешательств на подошвах. Это делает возможным с наибольшей вероятностью определить положение краев подошвенного апоневроза и мышц подошвы, что позволяет проводить операции с меньшей травматизацией указанных структур и сократить сроки реализации.

Ф.С. Ходжаев¹, О.И. Демарин², В.Е. Вайкин², Д.Д. Жильцов¹, Н.Л. Шибанов²

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий и профилактика ее рецидива при операциях коронарного шунтирования

¹Нижегородская государственная медицинская академия;

²Специализированная клиническая кардиохирургическая больница, Н. Новгород

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность тахиаритмии, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма. Распространенность фибрилляции предсердий достигает 2% в общей популяции и 6% у лиц старше 60 лет. Пациенты с ИБС страдают фибрилляцией предсердий в 6–10% случаев. В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости фибрилляцией предсердий, ожидается увеличение числа пациентов вдвое в течение последующих 20 лет.

Предупреждение осложнений при коронарном шунтировании у больных ИБС с проявлением ФП представляется весьма сложной задачей, так как современная антиаритмическая терапия часто оказывается неэффективной, и рефрактерность к лекарственным средствам формируется более чем у половины пациентов. С развитием методов хирургического лечения нарушений ритма сердца выполнение открытой радиочастотной абляции при операциях на сердце активно заинтересовало кардиохирургов и является сегодня одной из наиболее актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии.

Цель исследования — разработать оптимальный способ радиочастотной абляции (РЧА) на открытом сердце в сочетании с операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) и профилактики ФП медикаментозным способом до и после операции.

Материалы и методы. С 2008 г. по настоящее время в 4-м кардиохирургическом отделении ГБУЗ НО СККБ 80 пациентам была проведена сочетанная операция АКШ+РЧА. Большинство пациентов (72 человека) были мужчинами. Возраст пациентов колебался от 40 до 78 лет. Всем пациентам до и после операции проводился комплекс неинвазивных исследований, включающий электрокардиографию, суточное ЭКГ-мониторирование, трансторакальную эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, а также стандартные лабораторные исследования.

Результаты. Проведено клиническое исследование трех групп пациентов, которые были выделены по способу абляции легочных вен на открытом сердце:

первая группа — 52 пациента, перенесших АКШ+РЧА (эпикардиальная монополярная абляция);
вторая группа — 10 пациентов, которым выполнена операция АКШ+РЧА (эпикардиальная биполярная абляция);
третья группа — 18 пациентов, которым произведена операция АКШ+РЧА (изоляция легочных вен и операция «лабиринт» на открытом предсердии эпи- и эндокардиальными методами).

Исходно увеличенные размеры предсердий способны повлиять на развитие ФП во всех группах пациентов. У больных с дооперационными показателями ЛП и ПП более 6,0 см достоверно чаще встречались рецидивы фибрилляции предсердий.

В раннем послеоперационном периоде рецидивы ФП имели 13 пациентов. Госпитальной летальности среди всех пациентов не было.

Вывод. Одномоментное хирургическое лечение (АКШ+РЧА) у пациентов с ИБС и ФП способствует предотвращению нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде, а также позволяет снизить экономические затраты, психологическую и эмоциональную нагрузку на пациента.

О.С. Колчина

Роль темперамента в обучении эндоскопической хирургии

Руководитель работы В.А. Трухалев, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии

Нижегородская государственная медицинская академия

В настоящее время лапароскопическая хирургия стала «золотым стандартом» выполнения многих оперативных вмешательств. Но обучение эндохирургии является длительным и сложным в связи с присущими ей особенностями. Есть ряд нерешенных вопросов, связанных с подготовкой будущих эндоскопических хирургов. До настоящего времени неизвестно, применение каких тренажеров будет оптимальным для учебного процесса. Также не изучен вопрос влияния психологии учащихся на качество и скорость учебного процесса.

Цель исследования — оптимизировать методику обучения студентов мануальным навыкам в эндоскопической хирургии.

Материалы и методы. В ходе подготовки к IV Всероссийской олимпиаде по эндохирургии была сформирована команда из 14 студентов. Обучение мануальным навыкам проводилось в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 7 им. Е.Л. Березова». Обучение велось в несколько этапов. Первый этап длился две недели, в течение которых студенты осваивали мануальные эндохирургические навыки и приобретали опыт работы оператором камеры. На втором этапе, который длился также две недели, студенты обучались технике экстра- и интракорпорального шва. В ходе третьего этапа каждый участник отрабатывал только свое задание. Применялись инструменты, рекомендованные организаторами, учитывалось время выполнения. Упражнениями были наложение непрерывного интракорпорального шва на верхний слой «двухслойной перчатки» без повреждения внутреннего слоя и симуляция лапароскопической аппендэктомии. Из 14 студентов 6 человек (3 мужчин, 3 женщин в возрасте 21—23 лет) не имели ранее опыта эндоскопической хирургии. Данная группа учащихся была включена в исследование. В ней 4 студента отрабатывали технику интракорпорального шва, а 2 — экстракорпорального.

В процессе обучения среди студентов был проведен тест Г. Айзенка. Также замеряли время выполнения каждого упражнения с последующим расчетом кривой обучения. Исходя из характера заданий (экстра- либо интракорпоральный шов), а также в зависимости от характера экстраверсии и нейротизма было произведено разделение испытуемых на группы.

Результаты. Все студенты являлись экстравертами, при этом двое были эмоционально-стабильными (сангвиниками), а 4 учащихся относились к категории эмоционально-нестабильных (холерики). Коэффициент обучаемости у студентов варьировал в пределах 0,74—0,88. При сравнении характера кривых обучения интра- и экстракорпоральному шву статистически значимых различий не получено. В ходе сопоставления коэффициентов обучения также не обнаружено статистически достоверных различий.

Было проведено сравнение времени (в секундах), затраченного на выполнение упражнений в начале (первая половина) и в конце обучения (вторая половина), в группах сангвиников и холериков. Установлено, что в начале обучения средняя длительность выполнения упражнений составила 1103±402 с у сангвиников и 833±130 с у холериков (t=2,451, p=0,018), а в конце обучения — 721±270 и 510±105 с соответственно (t=2,841, p=0,006). Данные результаты свидетельствуют о том, что эмоционально-нестабильные экстраверты имеют исходную «предрасположенность» к эндоскопической хирургии.

Выводы. Темперамент учащегося не оказывает достоверного влияния на скорость обучения мануальным навыкам в эндоскопической хирургии. Эмоционально-нестабильные экстраверты имеют лучшие исходные данные для обучения лапароскопии в сравнении с эмоционально-стабильными экстравертами.

А.Ф. Козлова

Риск развития делирия после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей при различных анестезиологических подходах

Руководитель работы М.Е. Политов, ассистент кафедры

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва

Делирий — частое осложнение высокотравматичных операций. У пожилых пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов делирий наступает в 16–44% случаев. Развитие послеоперационного делирия (ПД) повышает летальность, длительность пребывания больного в отделении реанимации и стационаре.

Цель исследования — сравнительный анализ влияния анестезиологической тактики на частоту развития делирия после операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у пожилых пациентов.

Материалы и методы. В исследование было включено 86 пациентов старше 65 лет, которым проводилось первичное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. В зависимости от анестезиологической тактики и послеоперационной анальгезии пациенты были разделены на три группы:

группа комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продленной эпидуральной анальгезии (СЭА) — 42 пациента;
группа спинальной анестезии и многокомпонентной послеоперационной анальгезии (СА) — 23 пациента;
группа общей анестезии и многокомпонентной послеоперационной анальгезии (ОА) — 21 пациент.

Перед операцией оценивали когнитивные функции пациентов. После операции ежедневно проводился скрининг ПД по алгоритму The Confusion Assessment Method. Тяжесть делирия оценивалась по шкале Delirium Index.

Результаты. Среди пациентов с предшествующим синдромом умеренных когнитивных расстройств ПД наблюдался значительно чаще, чем у пациентов с заведомо нормальной когнитивной функциональностью (26,8 и 13,3% соответственно). ПД отмечался у 20 пациентов (23,3%), при этом в группах ОА и СА заболеваемость была больше, чем в группе СЭА (42,8, 21, 7 и 14,3% соответственно).

Выводы. Умеренные когнитивные нарушения — значимый фактор риска ПД.

Спинально-эпидуральная анестезия с продленной послеоперационной эпидуральной анальгезией — оптимальный метод анестезии при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у пожилых пациентов.

А.М. Крамник

Теносклеропластика наружной прямой мышцы при компоненте вертикального косоглазия

Руководители работы И.Г. Сметанкин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней и болезней уха, горла и носа, С.Б. Протопопов, к.м.н., доцент

Нижегородская государственная медицинская академия

Вертикальное косоглазие плохо поддается хирургическому лечению.

Целью настоящей работы является устранение компонента вертикального косоглазия путем теносклеропластики горизонтальной мышцы под углом.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 5 больных, у всех угол вертикального косоглазия был в пределах 7° (две женщины и трое мужчин, в возрасте от 18 до 42 лет). Предложен способ хирургического лечения вертикального косоглазия, совмещенного с горизонтальным косоглазием, путем теносклеропластики, проводимой под углом.

Результаты исследования. Хирургические вмешательства проводились в операционных глазного отделения. Во всех случаях вертикальный компонент устранен.

Выводы. Проведение теносклеропластики при горизонтальном косоглазии за счет формирования склерального мостика под углом позволяет ликвидировать незначительные углы вертикального косоглазия.

А.Д. Леготкина

Опыт изучения нарушения артериального кровотока с развитием тромбоэмболии

Руководители работы Л.В. Некрасова, к.м.н., доцент кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии, Д.С. Ваганов, врач-хирург

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Острой артериальной непроходимостью считают внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, что обусловливает развитие синдрома артериальной ишемии и гипоксии. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей является одной из наиболее трудных проблем экстренной хирургии сосудов (Затевахин И.И., 2015). Высокая летальность в последние 20 лет не имеет тенденции к снижению и достигает 20–30%. Из выживших в среднем у 20% развивается гангрена конечности, требующая высокой ампутации и приводящая к стойкой инвалидности (Савельев B.C. и соавт., 1987). Жизнь этих больных находится под постоянной угрозой повторных, нередко смертельных, эмболий. Судьбу больных во многом определяют врачи поликлиник, медико-санитарных частей и бригад «скорой помощи». От знаний и действий медицинского персонала целиком зависит своевременная госпитализация больных с острой артериальной непроходимостью, существенно влияющая на сроки и эффективность оперативного вмешательства, а также профилактика повторных эмболий.

Цель работы: изучить причину нарушения кровотока в магистральных артериях и рассмотреть на клиническом примере явления тромбоэмболии периферических сосудов.

Материалы, методы и результаты. В качестве клинического примера (с благополучным исходом) можно представить следующий случай из практики.

В отделение ГКБ № 4 поступила пациентка с жалобами на постоянные сильные боли в покое в левой ноге по всей длине, особенно в дистальных отделах, онемение, похолодание конечности, ощущение ползанья мурашек (парастезии), нарушение чувствительности и активных движений в голени и стопе, сильные боли при ходьбе. Клиническая картина развивалась в течение 3 ч до поступления в отделение. В анамнезе — ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия.

Консультирована ангиохирургом ГКБ № 4: при осмотре бедро, голень и стопа слева бледно-цианотичной окраски, прохладные. Вены спавшиеся. Чувствительность конечности отсутствует. Активные движения невозможны. Пассивные движения стопы и пальцев сохранены. ЧСС 90 уд./мин, АД 150/100 мм рт.ст.

Выполнена ангиография артерий нижних конечностей. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 10 мл трансфеморальным доступом справа проведен проводник и по нему катетер в левую подвздошную артерию. Выполнена ангиография раствором Ультравист общей подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии, общей бедренной артерии, глубокой бедренной артерии. Исследованные артерии с неровными контурами, проходимы. В верхней и средней третях бедренной артерии имеется обтекаемый дефект контрастирования на протяжении 6 см — эмбол. Подколенная артерия, задняя большеберцовая, передняя большеберцовая и малоберцовая артерии проходимы, контрастируются на всем протяжении. Заключение: эмболия бедренной артерии слева.

При дообследовании — повышенная свертываемость крови. Проведено оперативное лечение в ОССХ с последующим благоприятным исходом.

Выводы. На данном клиническом примере мы проследили, что клиника тромбоэмболии бедренной артерии развивается внезапно, на фоне относительного благополучия; отметили острое развитие болезни: возникла резкая сильная боль в левой голени, парестезии и онемение бедра, затем появились и нарастали чувство онемения, похолодания голени и стопы и потеря чувствительности, движения становились невозможными из-за сильных болей, а затем — из-за наступившей ишемии конечности и окоченения мышц. Все это подтверждается локальным статусом. При артериографии («золотой стандарт» данного клинического случая) диагностирован эмбол в бедренной артерии слева. Фоновым заболеванием и фактором риска для развития ТЭ бедренной артерии в данном случае явились ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия (подъемы АД до 150/100 мм рт.ст.), коагулопатия.

М.Н. Мурадов

Сепарация компонентов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж

Руководитель работы В.А. Трухалев, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии

Нижегородская государственная медицинская академия

Послеоперационные вентральные грыжи являются осложнением лапаротомий в 2—11% случаев. Сепарация компонентов позволяет восстановить белую линию живота без натяжения при хирургическом лечении больших инцизионных грыж.

Цель исследования — анализ послеоперационных результатов передней и задней сепарации компонентов.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 17 пациентов, которые были оперированы по поводу инцизионных грыж срединной локализации большого размера с применением сепарации компонентов в клинике факультетской хирургии на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 7 им. Е.Л. Березова» в 2014–2015 гг. Мужчин было 4, женщин — 13. Медиана возраста пациентов составила 61 год, 25-й процентиль — 48 лет, 75-й процентиль — 71 год.

В плановом порядке оперировано 10 больных, в 7 случаях операции выполнялись по поводу ущемленных грыж. Средняя ширина дефекта апоневроза составила 11,6±3,6 см. Передняя сепарация по технике Рамиреса выполнена 6 больным, в 2 случаях применялась методика Карбонелла, у 9 пациентов оперативное вмешательство произведено с задней сепарацией по Новицкому-Розену. Проведена сравнительная оценка характера течения раннего послеоперационного периода и анализ оперативных вмешательств с точки зрения расчета кривой обучения у пациентов, которым выполнялись различные варианты сепарации компонентов.

Результаты. При анализе ближайших послеоперационных результатов не отмечено статистически значимых различий в длительности операции и сроках пребывания пациентов в стационаре. После передней сепарации компонентов отмечено 5 местных раневых осложнений (серома — 3, гематома — 1, некроз кожно-фасциальных лоскутов —1). После выполнения задней сепарации компонентов раневые осложнения наблюдались в 4 случаях (серома — 2, гематома — 2). Статистически значимых различий не получено, что связано с малым объемом выборки. Коэффициент обучаемости для сепарации компонентов по Рамиресу составляет 99,6%, для задней сепарации — 99,6%.

Выводы. Не выявлено различий в ближайших послеоперационных результатах хирургического лечения больших инцизионных грыж путем выполнения передней и задней сепарации компонентов.

Сепарационные пластики брюшной стенки являются технически сложными оперативными вмешательствами с длительным периодом обучения.

Х.Х. Мухамедов¹, Х.З. Хасанов²

Эффективность резекций легких и пульмонэктомии у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом

Руководители работы А.А. Иргашев, к.м.н., Ш.Ю. Сабиров, к.м.н.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии, ¹Ташкентская медицинская академия, ²Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире ведет к увеличению числа больных с устойчивыми формами заболевания, при которых малоэффективны современные схемы химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий, присоединения патогенной неспецифической, грибковой или микоплазменной инфекции, что ведет к быстрому прогрессированию основного процесса и формированию распространенных форм туберкулеза (Мотус И.Я., 2009; Отс О.Н. и соавт., 2009; Стрелис А.К. и соавт., 2008; Мишин В.Ю., 2002; Чуканов В.И. и соавт., 2002; Ерохин В.В., 2004). Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с МЛУ ТВ (Отс О.Н. и соавт., 2009; Гиллер Д.Б. и соавт., 2010).

Цель работы — изучение эффективности хирургических вмешательств у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких.

Материалы и методы. В исследование было включено 105 больных с туберкулезом с ЛУ МБТ, в возрасте от 16 до 67 лет (56 мужчин, 49 женщин). Моложе 25 лет было 25 больных (23,8%), старше 50 лет — 13 (12,4%). Большинство больных (67—63,8%) были в молодом и трудоспособном возрасте от 25 до 50 лет. По длительности заболевания:

болеющих в течение 1 года было 13 человек (12,4%);
до 2 лет — 20 (19,1%);
до 3 лет — 29 (27,6%);
до 4 лет — 20 (19,1%);
до 5 лет — 8 (7,6%);
до 7 лет — 9 (8,6%);
более 7 лет — 6 больных (5,7%).

Результаты исследования. Всем больным до поступления в клинику неоднократно проводилась стационарная и амбулаторная химиотерапия, которая была неэффективной из-за плохой переносимости и нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов. Поэтому нередко химиотерапия осуществлялась по индивидуальной схеме, в соответствии с чувствительностью возбудителя и переносимостью препаратов. Монорезистентность установлена у 2 больных (1,9%), полирезистентность — у 24 (22,9%), мультирезистентность — у 79 (75,2%).

После предоперационной подготовки в течение 1–2 месяцев больным произведены следующие виды вмешательств: торакопластика — 9 больных (8,6%), пульмонэктомия — 37 (35,2%), билобэктомия — 4 (3,8%), лобэктомия — 26 (24,8%), сегментарная резекция — 20 (19,1%), комбинированная резекция — 9 (8,6%). Хорошая клиническая эффективность хирургического лечения установлена у 84 больных (80,0%), удовлетворительная — у 17 (16,2%), неудовлетворительная — у 4 (3,2%).

Заключение. Своевременное проведение операции больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом позволяет существенно повысить эффективность лечения. Хирургические методы у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких являются одними из основных методов терапии и позволяют получить хорошие и удовлетворительные результаты у 96,2% оперированных больных.

А.В. Мялькина

Лапароскопическая IPOM-пластика в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки

Руководитель работы В.А. Трухалев, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии

Нижегородская государственная медицинская академия

В современной хирургии неуклонно растет удельный вес пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которые составляют 20—22% от общего числа грыженосителей. Ведущие позиции в хирургическом лечении грыж брюшной стенки заняла ненатяжная пластика с помощью сетчатых эндопротезов. Одним из вариантов является интраперитонеальный способ расположения протеза (IPOM), который может быть выполнен с применением лапароскопической техники.

Цель исследования — определить место лапароскопических IPOM в хирургическом лечении срединных грыж передней брюшной стенки.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 521 пациента, которые были оперированы по поводу грыж различной локализации в клинике факультетской хирургии на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 7 им. Е.Л. Березова» в 2014–2015 гг. Мужчин было 302 (58%), женщин — 219 (42%). Медиана возраста пациентов составила 60 лет, 25-й процентиль — 47 лет, 75-й процентиль — 70 лет.

В плановом порядке оперировано 439 больных (84,3%), в 82 случаях (15,7%) операции выполнялись по поводу ущемленных грыж. В раннем послеоперационном периоде отмечено 41 осложнение (7,5%). По классификации Clavien-Dindo осложнений I класса было 38 (93%), осложнений III класса — 3 (7%).

Основными операциями при грыжах передней брюшной стенки остаются традиционные открытые вмешательства (73%). При паховых и бедренных грыжах лапароскопические операции выполнены 120 пациентам (48,4%). При первичных вентральных грыжах эндохирургические методики применялись у 11 больных (7,1%), при послеоперационных вентральных грыжах — у 10 больных (8,5%). Лапароскопические операции выполнялись при ширине дефекта 4 см и менее при первичных вентральных грыжах и при ширине дефекта 10 см и менее при послеоперационных вентральных грыжах.

С учетом вида вентральных грыж, размера грыжевых ворот, характера оперативных вмешательств нами сформированы две группы пациентов:

1-я группа — 210 пациентов, которым были выполнены открытые операции по поводу первичных вентральных грыж с шириной грыжевых ворот 4 см и менее и по поводу послеоперационных вентральных грыж с шириной грыжевых ворот 10 см и менее;
2-я группа — 21 больной, перенесший лапароскопические операции по методике IPOM.

По основным признакам группы сопоставимы. Оценивали особенности обезболивания, длительность операции, течение раннего послеоперационного периода. Кроме того, у пациентов второй группы осуществлен анализ оперативных вмешательств с точки зрения оценки кривой обучения.

Результаты. Медиана длительности операции в первой группе составила 55 мин, 25-й процентиль — 30 мин, 75-й процентиль — 85 мин, во второй группе — 55, 45 и 75 мин соответственно. Статистически достоверных различий в длительности оперативных вмешательств не выявлено.

Послеоперационный койко-день оказался достоверно ниже у больных, которые подвергались лапароскопическим операциям. По количеству осложнений статистически достоверных различий у пациентов обеих групп не выявлено. При анализе расхода основных препаратов для наркоза и обезболивания в раннем послеоперационном периоде установлено, что потребность пациентов в наркотических анальгетиках после лапароскопических IPOM оказалась достоверно ниже.

Сделан расчет кривой обучения на основании длительности оперативного вмешательства во второй группе. Проанализированы 17 операций, которые выполнялись двумя хирургами. В результате расчета кривой обучения установлено, что коэффициент обучаемости для лапароскопических IPOM для первого хирурга составляет 0,82, для второго — 0,91. Среднее значение коэффициента обучения равно 0,87±0,07.

Выводы. Лапароскопические IPOM по поводу вентральных грыж позволяют снизить длительность пребывания пациента в стационаре и потребность в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде. По длительности операции и количеству осложнений в раннем послеоперационном периоде открытые и лапароскопические операции сопоставимы. Лапароскопические операции по поводу вентральных грыж являются технически сложными оперативными вмешательствами с длительным периодом обучения.

С.А. Мзикян, И.А. Арапов, Д.И. Новикова, Л.И. Асмерзаева

Эпидемиология дефектов оказания медицинских косметологических услуг (судебно-медицинские аспекты)

Руководитель работы Д.П. Березовский, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой судебной медицины

Ростовский государственный медицинский университет

В последнее десятилетие медицинская косметология получила значительное развитие во всем мире, в том числе в Российской Федерации. Тем не менее, определилась тенденция, когда большой потенциальный спрос на профессиональные медицинские косметологические услуги превышает предложение, что неизбежно приводит к некачественному оказанию медицинских косметологических услуг.

Цель исследования: анализ осложнений медицинских косметологических услуг на примере работы клиники пластической хирургии г. Ростова-на-Дону за трехлетний период для формирования алгоритма судебно-медицинской оценки дефекта оказания медицинских косметологических услуг.

Материалы и методы. Методом сплошной выборки из всей совокупности медицинских карт стационарного больного клиники пластической хирургии г. Ростова-на-Дону были отобраны все случаи с повторным обращением пациентов в связи с неудовлетворительным результатом пластической хирургической процедуры. Медицинские карты стационарного больного систематизированы по видам осложнений в соответствии с анатомической зоной локализации «пластического дефекта» с учетом половозрастных характеристик. Полученные результаты подвергались статистической обработке.

Результаты исследования. Всего за три года работы центра пластической хирургии в г. Ростове-на-Дону туда обратилось 120 пациенток с просьбами устранить дефекты уже оказанной медицинской косметологической услуги.

Пациенток с состоянием после фейс-лифтинга (асимметрия лица, наличие гипертрофических рубцов пред- либо заушной области с формированием вертикальных морщин) за три года анализируемой работы было всего три (средний возраст 59,67±2,03 года). Дефекты после нитевидного лифтинга лица (отсутствие косметологического эффекта либо втяжение кожи с образованием «гирлянд») имелись у 4 пациенток (средний возраст 58,25±1,55 года). Случаев с опущением век (блефароптоз) вследствие повреждения сухожилия леватора было 3 (средний возраст 31,67±6,84 года). Состояние после коррекции монголоидных век было у 4 пациенток (средний возраст 29,5±2,9 года), ретракция и эктропион нижнего века — у 12 (средний возраст 55,27±3,41 года).

Дефекты хирургической коррекции форм губ выявлены в 2 случаях (возраст пациенток 25 и 27 лет), дефекты коррекции форм губ путем введения силиконовых полимеров встречались в 3 случаях (средний возраст 26,33±1,45 года), чрезмерное увеличение за счет введения препаратов гиалуроновой кислоты — в 5 случаях (средний возраст 22,6±1,96 года). С дефектами риносептопластики наблюдалось 11 пациенток в возрасте 30,46±2,07 года. Дефекты отопластики, обусловленные деформацией ушных раковин, их асимметрией, килевидной формой противозавитка, выявлены в 3 случаях (средний возраст 29,33±2,4 года). Помимо данного дефекта, нами отмечено еще 4 дефекта, связанных с образованием келоидной дольки ушной раковины после пирсинга, возраст таких пациенток составил 22,0±2,45 года.

Выводы. Анализ полученных статистических данных выявил, что для устранения дефектов оказанной медицинской косметологической помощи обратилось 120 пациентов, что в среднем составило по 40 пациентов в год. Результаты в отношении эстетико-технических дефектов указывают на определенную возрастную зависимость. Наиболее пожилой возраст пациенток с дефектами оказания медицинских косметологических услуг характерен для пластики лица (59,67±2,0 года).

А.А. Олифир, К.А. Тупикин

Способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

Руководитель работы В.А. Вишневский, д.м.н., профессор, руководитель отделения хирургической гепатологии и панкреатологии

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Институт хирургии имени А.В. Вишневского, Москва

Пострезекционная печеночная недостаточность (ППН) в настоящее время — самая частая причина смерти пациентов, перенесших большие операции на печени. Частота ППН колеблется в пределах 2–30%. Выявление ее в первые дни после операции является определяющим фактором для дальнейшего лечения пациента.

Цель исследования — изучить возможности раннего выявления ППН у пациентов после больших резекций печени.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2014 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 247 больших резекций печени. По поводу метастатического поражения печени оперировано 122 пациента (49,6%), из которых колоректальные метастазы были у 90 (36,8%); по поводу первичных опухолей печени — 65 пациентов (26,4%), из них гепатоцеллюлярный рак был у 30 (12,3%), холангиоцеллюлярный рак — у 24 (9,8%); по поводу других первичных злокачественных опухолей — 11 пациентов (4,5%); доброкачественных опухолей и неопухолевых поражений печени — 59 пациентов (24%). Проведены операции: левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) — 49 (20%), правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) — 82 (33,2%), расширенная ЛГГЭ — 33 (13,2%), расширенная ПГГЭ — 53 (21,5%), резекция трех и более сегментов печени — 30 (12,1%).

На послеоперационный день (ПОД) 0, 1, 3, 5, 7-й измерены основные лабораторные параметры (уровни АЛТ, АСТ, общего билирубина — ОБ, альбумина, креатинина, протромбиновый индекс — ПТИ, международное нормализованное отношение — МНО, содержание лактата). Признаки печеночной недостаточности оценивали по клиническим данным, снижению показателей альбумина ниже 28 г/л, по критерию 50/50 (повышение уровня ОБ выше 50 мкмоль/л, снижение ПТИ ниже 50% на ПОД-5).

Для оценки степени тяжести ППН применяли классификацию ISGLS:

А — имеются минимальные лабораторные отклонения, не требующие коррекции;
В — требуется медикаментозная коррекция состояния пациента;
С — требуется проведение экстракорпоральных методов детоксикации.

Для статистического анализа основных лабораторных параметров использовались t-критерий Стьюдента, χ2-тест, составлялось уравнение логистической регрессии.

Результаты. У большинства пациентов на 1–3-и сутки после операции имелось снижение альбумина, повышение билирубина и МНО со снижением ПТИ. При этом одновременное значимое падение уровня альбумина, ПТИ, повышение ОБ и МНО отмечено у 66 пациентов (26,7%). Данные изменения разрешались на фоне консервативного лечения в течение 4–8 суток, поэтому не могли рассматриваться как ППН.

К 5-м суткам ППН отмечалась у 49 больных (19,8%). Числовые значения оцениваемых показателей у них составили: альбумин 17–34 (в среднем 29) г/л, МНО 1,4–3,8 (в среднем 2,5), ОБ 32–99 (в среднем 59) мкмоль/л. У 30 пациентов (64%) признаки ППН разрешились на фоне стандартной терапии (класс А по ISGLS). Клинически значимая ППН развилась в 19 случаев (36%), из них типа В — в 14 (29%), типа С — в 5 (7%). На фоне прогрессирования ППН умерло 8 пациентов (3,2%).

При анализе основных клинико-лабораторных параметров получено, что в раннем послеоперационном периоде (ПОД-0, 1) наибольшей диагностической ценностью обладали: концентрация лактата на ПОД-0 (в первые часы после операции), уровни общего билирубина, ПТИ на ПОД-1. Предложена шкала ППН (ППНш), предсказывающая возникновение фатальной и клинически значимой печеночной недостаточности у больных с обширными резекциями печени. ППНш=1 (если уровень общего билирубина на ПОД-1 >40 мкмоль/л или равен 0) + 1 (если ПТИ на ПОД-1 <55% или равен 0) + 1 (если концентрация лактата >4,5 ммоль/л или равна 0). У пациентов со значением шкалы ППНш=3 вероятность возникновения фатальной и клинически значимой ППН 87 и 98% соответственно, ППНш=2 — 30 и 90%, ППНш=1 — 10 и 30% (чувствительность 89,6%, специфичность 88,1%).

Выводы. С помощью существующих методов клинической и лабораторной диагностики выявление ППН не всегда своевременно. Использование шкалы ППНш упрощает диагностику ППН в раннем послеоперационном периоде.

А.А. Олифир, К.А. Тупикин

Применение двухэтапного лечения при нерезектабельных опухолях печени

Хирургическая резекция остается единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости у больных злокачественными опухолями печени. Без операции пациенты гибнут в течение 6–10 месяцев. Однако к моменту установления диагноза радикальная операция возможна лишь в 10–35% случаев. Основным фактором, ограничивающим выполнение обширных резекций печени (ОРП), становится высокий риск развития пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) на фоне сниженного функционального резерва или малого остаточного объема печени. Частота ППН находится в пределах 2–30%, составляя в среднем 7–9%.

При прогнозируемом высоком риске ППН с целью повышения резектабельности возможно двухэтапное лечение. К нему относят портоэмболизацию (ПЭ), перевязку воротной вены, разделение паренхимы печени и перевязку правой ветви воротной вены на первом этапе с последующей резекцией печени на втором — ALPPS.

Цель исследования: изучить частоту развития ППН, 30- и 90-дневную летальность у пациентов после обширных резекций печени и после двухэтапных вмешательств, а также отдаленные результаты пациентов, перенесших двухэтапное хирургическое лечение.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2014 г. в клинике обширные резекции печени произведены 247 пациентам. Из них 236 пациентов оперировано в один этап, 11 пациентам выполнено двухэтапное лечение по причинам распространенности поражения печени, малого объема остающейся паренхимы печени или цирроза. Из 11 пациентов с двухэтапным лечением 3 пациентам в качестве первого этапа сделана перевязка правой ветви воротной вены, 5 пациентам — ПЭ правой ветви воротной вены, 3 пациентам — лигирование правой воротной вены с разделением печени (ALPPS).

Двое пациентов в последующем не были оперированы, остальным были произведены обширные резекции печени. В послеоперационном периоде оценивали признаки печеночной недостаточности, 30- и 90-дневную летальность. Критериями для оценки развития ППН стали печеночная энцефалопатия, уровень альбумина ниже 28 г/л, билирубина крови выше 45 мкмоль/л, протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 50%, МНО выше 2 на пятые сутки послеоперационного периода. Для оценки степени тяжести ППН применяли классификацию ISGLS. Также оценивались отдаленные результаты у пациентов, перенесших двухэтапное хирургическое лечение, по следующим параметрам: время без прогрессирования заболевания, частота рецидивов, средняя продолжительность жизни.

Результаты. Среди пациентов, перенесших одноэтапное лечение, изменения, сходные с ППН, в той или иной степени отмечены у 64 (25%) на 2–3-и сутки после операции. В большинстве случаев они носили транзиторный характер и разрешались на фоне консервативного лечения в течение 4–8 суток, поэтому не могли рассматриваться как ППН. К 5-м суткам лабораторные и клинические изменения, соответствующие картине ППН, отмечались у 49 пациентов (20,7%), из них тяжелые (класс B и С по ISGLS) — у 19 (8,0%). На фоне прогрессирования ППН умерло 7 пациентов (2,9%). 30-дневная и 90-дневная летальность была 2,96 и 3,8% соответственно.

У пациентов, перенесших двухэтапное лечение, транзиторные изменения отмечены только в 2 случаях (22,2%): в одном — после перевязки правой ветви воротной вены и в другом — после ПЭ. При этом тяжелых форм (классы В, С) ППН ни у кого из пациентов после второго этапа двухэтапного лечения не отмечалось. 30-дневная и 90-дневная летальность были 0 и 11,1% соответственно.

Отдаленные результаты после двухэтапного лечения были следующие: время без прогрессирования заболевания составляло в среднем 6,5 месяцев, рецидивы возникли у 3 пациентов (33,3%), средняя продолжительность жизни составляла 20±1,5 месяцев.

Выводы. Использование методик двухэтапных резекций печени при первично-нерезектабельных опухолях печени представляется оправданным и повышает безопасность больших резекций печени при высоком риске ППН. Тем не менее, учитывая малое количество данных, требуется дальнейшее изучение и четкое определение показаний к применению каждой из методик.

А.В. Пархоменко, Ноамен Бен Амара Брахми

Аспекты предоперационной подготовки пациентов с хроническим бескаменным холециститом

Руководитель работы В.В. Хацко, д.м.н., профессор кафедры хирургии им. К.Т. Овнатаняна

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) в структуре заболеваний органов пищеварения является нередкой патологией. По данным некоторых авторов, ХБХ встречается у 5% населения планеты и рассматривается в качестве предстадии холелитиаза. От 8 до 30% пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей — это пациенты с хроническим бескаменным холециститом. Заболеваемость ХБХ составляет 6—7 человек на 1000 населения в год. Женщины в 3–4 раза чаще подвержены ХБХ.

В последние годы участились случаи бескаменного холецистита в хирургической практике. Эта патология полиэтиологична, и консервативное лечение далеко не всегда приводит к желаемым результатам. Существенное значение имеет предоперационная подготовка.

Цель — оптимизировать предоперационную консервативную терапию у больных ХБХ с целью снижения количества послеоперационных осложнений и повышения качества жизни в отдаленном периоде.

Материал и методы. Проведен анализ результатов предоперационного консервативного лечения у 114 пациентов ХБХ, лечившихся в клинике в течение последних 7 лет. 8,1% от всех операций, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей, составили операции при ХБХ. Среди исследуемых было 67 женщин (59,1%) и 47 мужчин (40,9%), возрастом 43,0±6,7 года. Операции по поводу других заболеваний (аппендэктомия, герниопластика, гинекологические операции) перенесли 28 больных (24,5%).

Для подтверждения диагноза проводились ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны, биохимические анализы крови, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, биохимическим и бактериологическим исследованием желчи, динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком.

Больные разделены на две группы:

I группа (основная) — 70 человек, получавших усовершенствованное предоперационное консервативное лечение, с учетом типа дискинезии ЖП, сопутствующих заболеваний и вегетативных нарушений;
II группа (контрольная) — 44 человека, получавших только стандартную консервативную терапию.

По всем критериям группы были однородными. После указанной предоперационной подготовки всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Результаты. Предоперационная подготовка больных с ХБХ включала режим; диетотерапию, лекарственную терапию в период обострения; купирование болевого синдрома; применение желчегонных средств; антибактериальную терапию; нормализацию функций вегетативной нервной системы; иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма; физиотерапию, фитотерапию, водолечение.

При наличии психоэмоциональных нарушений (в 83% случаев), нейровегетативных расстройств применяли средства, нормализующие психосоматический статус: седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты. Хороший эффект получили при сочетании Афобазола с гепабене и витамом, гербастресса с полифитохолом (патент № 100306 от 27.07.15 г., патент № 100992 от 25.08.15 г.). Для купирования болевого синдрома применяли селективные миотропные спазмолитики, неселективные и селективные М₁—холиноблокаторы.

В основе медикаментозного лечения ХБХ была противовоспалительная терапия. Выбор антибактериального препарата зависел от индивидуальной переносимости и чувствительности к антибиотику микрофлоры желчи. Клинические наблюдения показали, что при ХБХ, особенно в период обострения, наиболее эффективными явились антимикробные препараты группы фторхинолов; макролиды и полусинтетические тетрациклины. Желчегонные препараты назначали в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции.

После лапароскопической холецистэктомии в I группе отмечено 2,1% осложнений, а во II группе — 5,4%. В отдаленном периоде (через 1—5 лет) достоверно (р<0,05—0,001) снижены показатели качества жизни у пациентов I группы на 37,3%, II группы — на 62,9%.

Выводы. В предоперационном периоде у больных с хроническим бескаменным холециститом следует использовать дифференцированный усовершенствованный подход, с учетом типа дискинезии желчного пузыря, сфинктера Одди и вегетативных нарушений. Это способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов после лапароскопической холецистэктомии.

И.И. Петрашенко

Современное состояние диагностики острого аппендицита при беременности

Руководитель работы А.Б. Кутовой, д.м.н., профессор

Днепропетровская медицинская академия, Украина

Важными и не полностью решенными вопросами ургентной хирургии являются диагностика и лечение острого аппендицита во время беременности. Заболеваемость острым аппендицитом среди беременных составляет 0,03–5,2% с незначительной тенденцией к снижению (Хацко В.В., 2014; Шапкин Ю.Г., 2011). Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.

Диагностические и тактические ошибки при данной патологии приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи и обусловлены тем, что прогрессирующая беременность изменяет характерные симптомы острого аппендицита, а традиционные методы исследования бывают недостаточно информативными (Шайдарманов Р.Ш., 2011; Ito K., 2012). Поиск и внедрение в клиническую практику инструментальных диагностических методов исследования при подозрении на острый аппендицит у беременных является актуальной проблемой хирургии.

Цель исследования: отразить современные направления развития диагностики острого аппендицита во время беременности, оценить существующие инструментальные методы с точки зрения эффективности и оптимальности.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 75 женщин с острым аппендицитом на фоне беременности, которые были госпитализированы в хирургическое отделение областной больницы им. И.И. Мечникова г. Днепропетровска. Средний возраст обследованных был 26,4±0,6 года. Срок беременности колебался от 4–5 до 35–36 недель. Беременных в I триместре было 27 (36,0%), во II триместре — 44 (58,7%), в III триместре — 4 (5,3%).

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Voluson E 8 (GENERAL ELECTRIC, США), с использованием трансабдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц. Лапароскопическое вмешательство проведено с применением эндовидеохирургического комплекса «Olympus» OTV-SC.

Информативность была изучена по следующим критериям: чутвствительность, специфичность, точность и эффективность, которые рассчитывались по формулам:

диагностическая чувствительность = а/ (а+с)х100%,
диагностическая специфичность = d/ (d+b)х100%,
диагностическая точность = (a+d)/ (a+b+c+d)х100%,
диагностическая эффективность = (Se+Sp)/2,

где а — истинно положительный результат, b — ложноположительный результат; c — ложноотрицательный результат, d — истинно отрицательный результат.

Результаты. При проведении ультрасонографии у 26 из 75 беременных (34,7%) были выявлены косвенные эхоскопические признаки острого аппендицита; у 17 (22,6%) — достоверные ультрасонографические признаки. По нашим данным, точность ультразвуковой диагностики была 61,3%. В трех случаях зафиксирован ложноположительный результат и специфичность метода в целом определилась на уровне 66,7%. Чувствительность метода составила 60,6%, диагностическая эффективность 63,6%.

Диагностические сложности, связанные с неясностью клинической картины острого аппендицита у беременных, были основанием для применения видеолапароскопии. При ее проведении у 70 беременных (93,3%) обнаружены прямые (гиперемия и отек серозной оболочки червеобразного отростка, наличие фибрина и мутной жидкости в брюшной полости) и непрямые (гиперемия париетальной брюшины, инфильтрация купола слепой кишки и тканей брыжейки) признаки острого аппендицита. У 5 беременных (6,7%) данных за острый аппендицит выявлено не было.

При сопоставлении макроскопической лапароскопической картины формы острого аппендицита и гистологического описания удаленного червеобразного отростка в 2 наблюдениях (2,7%) диагнозы не совпали. С учетом двух ложноотрицательных результатов чувствительность метода составила 97,1%; специфичность — 83,3%. Точность метода оказалась достаточно высока — 96,0%; диагностическая эффективность — 90,2%.

Выводы. Снижение частоты и тяжести острого аппендицита во время беременности может быть достигнуто только благодаря применению комплекса мер, среди которых необходимо выделить следующие: ранняя диагностика с использованием традиционных методов (клинические и лабораторные), а также своевременность применения соответствующих инструментальных методов диагностики.

А.И. Ершова, Н.Н. Попова

Быстрая верификация больных легким острым панкреатитом

Руководитель работы А.В. Попов, д.м.н.

Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера

Острый панкреатит (ОП) характеризуется разнообразным и часто непредсказуемым клиническим течением, варьирующим от интерстициального отека до панкреонекроза. Для стратификации ОП предложено много маркеров и балльных шкал, но большинство из них предназначено для ранней оценки тяжелого течения болезни.

Цель исследования: определить эффективность модифицированного индекса тяжести ОП (МИТОП) в быстрой верификации больных острым легким панкреатитом.

Материал и методы. Обследован 61 больной ОП в возрасте от 19 до 71 года (44,0±1,7 года), 35 мужчин (57,3%) и 26 женщин (42,7%). Тяжесть их состояния оценена по интегральным шкалам: МИТОП (рационализаторское предложение № 2652 от 14.07.2014 г.); Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS); SOFA; SIRS; CTSI и классификации Атланта (2012). Проведен ROC-анализ шкал с расчетом площади под рабочей характеристической кривой (AUC).

Результаты. Верификация легкого течения болезни по баллам шкал с уровнем отсечки для МИТОП≤0, 23 и CTSI≤3 отличалась высокой точностью (AUC (95% ДИ) 0,79 (0,66—0,91) и 0,99 (0,97—1,00) соответственно), чувствительностью (88,8 и 100% соответственно) и отрицательной прогностической ценностью (58,3 и 100% соответственно). Системы HAPS≤1, SOFA≤3 и SIRS≤1 имели более низкие (р<0,05) значения площади AUC (0,62; 0,62 и 0,66 соответственно) и худшее качество верификации легкого ОП, с низкой чувствительностью (60,0; 68,8 и 51,1% соответственно) и отрицательной прогностической ценностью методов (35,7; 36,6 и 35,2% соответственно).

Выводы. Шкала МИТОП — надежный метод идентификации больных легким ОП. Ее высокая положительная диагностическая ценность (81,6%) позволяет быстро выявить пациентов, не требующих интенсивной терапии.

Работа выполнена при поддержке гранта РНФ №14-15-00809.

В.В. Потапов, В.М. Фоминов, Ю.В. Попова

Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы

Руководитель работы В.В. Хацко, д.м.н., профессор кафедры хирургии им. К.Т. Овнатаняна

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

По данным литературы, частота псевдокист поджелудочной железы (ПКПЖ) в последние годы неуклонно возрастает. Это связывают с увеличением заболеваемости острым деструктивным панкреатитом различной этиологии.

Цель исследования: повышение эффективности лечения путем разработки алгоритма выбора оптимальных операций у больных с ПКПЖ.

Материалы и методы. За последние 7 лет в клинике лечились 132 пациента (78 мужчин, 54 женщины) в возрасте 18–72 лет, с ПКПЖ диаметром 5–23 см. Выполнено 69 чрескожных пункционных вмешательств (39 аспираций, 30 дренирований) под контролем лучевых методов визуализации (60 — УЗ-контроль, 9 — КТ-контроль), 21 — дренирование под контролем лапароскопии, у 42 пациентов — лапаротомное оперативное лечение (наружное и внутреннее дренирование). При этом проводилась противопанкреатическая и антибактериальная терапия по общепринятым схемам.

Чрескожные пункционные вмешательства выполнялись с помощью УЗ-сканера и приставки цветного допплеровского картирования (ЦДК), с конвексным датчиком 3,5–5 МГц или компьютерного томографа.

Характер операций при кистах поджелудочной железы у 42 пациентов был следующим: наружное дренирование — 24 (57,2%), цистоэнтероанастомоз по Ру — 2 (4,7%), цистоэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом и “заглушкой” по А.А. Шалимову — 7 (16,7%), цистэктомия — 2 (4,7%), резекция хвостовой части поджелудочной железы, спленэктомия — 7 (16,7%). У 23 больных (57,7%) дренирование псевдокист сочеталось с операциями на желчных путях (холецистэктомия — 11, холедохостомия — 5, холедоходуоденостомия — 7).

Результаты. Оптимальным методом лечения при ПКПЖ без признаков перитонита, как правило, является УЗ- или КТ-контролируемая аспирация, или дренирование, уровень успеха (отсутствие рецидива либо рецидивная псевдокиста менее 2 см в диаметре) которых составил соответственно 88,9 и 91,5%. При наличии псевдокисты диаметром менее 7 см показана простая одномоментная аспирация иглой; дренирование требуется при псевдокистах больших размеров. Дренирование возможно в остром периоде панкреатита при наличии выпота в сальниковой сумке, что существенно облегчает течение заболевания.

Чрескожная пункция противопоказана при отсутствии безопасного доступа, выраженной коагулопатии; асците; клаустрофобии (при КТ-контроле).

При крупных псевдокистах (более 10 см) без специальных профилактических манипуляций число рецидивов достаточно высоко — до 24%. В данном случае перспективно внедрение метода склерозирования псевдокист.

Для улучшения визуализации возможно контрастирование полости псевдокисты через дренаж. При отсутствии безопасного чрескожного доступа целесообразно дренировать ПКПЖ под контролем лапароскопии. Ограничением для применения метода является спаечный процесс в брюшной полости, затрудняющий визуализацию железы, а также тяжелое состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний.

Оперативное лечение ПКПЖ наиболее технически сложное, требует длительной госпитализации, имеет широкий спектр противопоказаний. По нашему мнению, к нему следует прибегать только при наличии перитонита — у 22 пациентов (16,6%) либо при невозможности малоинвазивного лечения, при отсутствии безопасного доступа для пункционных вмешательств и наличии спаечного процесса, препятствующего лапароскопическому дренированию (7,5%).

Из осложнений при пункционных вмешательствах отмечены кратковременные болевые и температурные реакции. В 4 случаях (7,8%) имело место выпадение дренажа; дренаж был установлен повторно. У 5 человек (9,8%) наблюдалось подтекание кистозного содержимого, которое было устранено при проведении противопанкреатической терапии. У 2 больных после наружного дренирования сформировался стойкий панкреатический свищ. При повторной операции выполнена продольная панкреатоеюностомия.

После лапаротомных операций осложнения наблюдались у 9 больных (21,4%). Летальных исходов не было.

Выводы. Выбор тактики лечения псевдокист поджелудочной железы следует осуществлять с учетом их размеров и расположения, особенностей течения заболевания, соматического состояния и индивидуальных особенностей больного. Оптимальным методом лечения псевдокист поджелудочной железы является их чрескожная пункционная аспирация или дренирование под контролем УЗИ или КТ.

В.В. Потапов, А.В. Пархоменко, Брахми Ноамен Бен Амара

Качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом после лапароскопической и традиционной холецистэктомии

Руководитель работы В.В. Хацко, д.м.н., профессор кафедры хирургии им. К.Т. Овнатаняна

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных (12—19%) хирургических заболеваний органов брюшной полости. За последние 20 лет ЛХЭ стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. В то же время изменился спектр послеоперационных осложнений.

Качество жизни — это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни. Основными составляющими КЖ являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие.

Цель работы: оценить качество жизни больных с хроническим бескаменным холециститом через 1—5 лет после лапароскопической и традиционной холецистэктомии.

Материал и методы. Проведен анализ результатов комплексного изучения КЖ у 114 пациентов с ХБХ, оперированных по показаниям в І хирургическом отделении ДОКТМО за последние 7 лет. Женщин было 67 (59,1%), мужчин — 47 (40,9%), в возрасте 43,0±6,7 года. В возрасте от 30 до 50 лет 62,8% больных составили женщины.

Все пациенты распределены на две группы:

І (основная) группа — 80 человек, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и которые лечились по усовершенствованной нами методике;
ІІ (контрольная) группа — 34 больных, которым сделана традиционная (лапаротомная) холецистэктомия (ТХЭ) и которые получали стандартную терапию.

По всем параметрам обе группы были однородными. Все пациенты прошли тщательное клиническое обследование.

Для изучения параметров качества жизни (КЖ) использовали надежную и чувствительную методику — анкету Nottingham Health Profile (NHP). Каждый ответ первой части методики имеет балльные значения, которые представляют собой взвешенную величину, вычисленную в большом популяционном исследовании. Сумма значений равна 100, что соответствует наихудшему уровню КЖ по данному параметру. От каждого пациента получено информативное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ выполняли с помощью пакета Statistica, версия 7.0 (Statsoft, Inc., Талса, Оклахома). Для оценки различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты. Получены следующие данные по изучаемым показателям: энергичность, болевые ощущения, эмоциональное состояние, сон, социальная изоляция, физическая активность. При хороших отдаленных результатах у 62,7% І группы и у 37,1% ІІ группы уровень КЖ оперированных ранее пациентов приближается к уровню КЖ здоровых людей. После усовершенствованного нами лечения вероятность достижения оптимальных показателей КЖ максимальна.

У 31,3% пациентов І группы и 49,1% ІІ группы с удовлетворительными отдаленными результатами выявлено снижение на 27—38% показателей КЖ по таким параметрам, как удовлетворенность работой, здоровьем, питанием, материальным достатком и душевным покоем по сравнению с популяционной нормой. Перейти на менее оплачиваемую работу по состоянию здоровья были вынуждены 9 человек. Таким пациентам показаны профилактические противорецидивные мероприятия.

Нами отмечено, что у пациентов с плохими отдаленными результатами (2 человека І группы и 7 человек ІІ группы) частые обострения, короткие ремиссии, осложнения снижают КЖ по параметрам ограничения физической активности, семьи, половой функции, социальных контактов, положения в обществе, интеллектуальной деятельности, эмоциональных расстройств, ухудшения здоровья. Уровень КЖ у них на 37—85 баллов ниже, чем у здоровых людей. Два человека получили группу инвалидности. Существенного субъективного удовлетворения от лечения они не получили, хотя объективно лечение было эффективным.

Выводы. В отдаленном периоде (через 1—5 лет) после холецистэктомии достоверно (р<0,05–0,001) снижены показатели качества жизни: у пациентов І группы — на 37,3%, ІІ группы — на 62,9%.

Для повышения КЖ у больных с хроническим бескаменным холециститом целесообразно их информировать еще до операции о негативном влиянии заболевания на показатели здоровья, о необходимости строгого соблюдения врачебных рекомендаций, своевременного оперативного лечения, до развития тяжелых осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» оперативного лечения таких больных (по показаниям).

М.Р. Рамазанов, Д.М. Делюкина

Динамика маркеров воспаления при синдроме диабетической стопы

Руководитель работы Е.В. Ефимов, к.м.н.

Саратовский государственный медицинский университет

По данным различных исследований в патогенезе патофизиологических изменений при диабетической гангрене значительную роль играет синдром системной воспалительной реакции. Изучение механизмов воспалительного ответа во многом определяет стратегию и тактику ведения этой категории больных.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности системной воспалительной реакции больных диабетической гангреной в пожилом и старческом возрасте.

Материалы и методы. Обследовано 100 больных с диабетической гангреной, которым была выполнена ампутация на уровне бедра в гнойном отделении клиники общей хирургии Саратовского ГМУ.

Результаты. Мужчины составили 44,0% исследуемой группы, женщины — 56,0%. Все больные были разделены на две группы:

первая группа — 40 пациентов среднего возраста, от 45 до 59 лет (49,35±2,34 года), 16 мужчин (40,0%) и 24 женщины (60,0%);
вторая группа — 60 больных пожилого и старческого возраста, от 60 до 86 лет (72,00±5,63 года), 25 мужчин (40,0%) и 35 женщин (60,0%).

Экспресс-диагностику и мониторинг системной воспалительной реакции проводили с помощью полуколичественного иммунохроматографического метода определения концентрации прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови. Показатели ПКТ составили в группе пожилых 9,0±0,9 нг/мл, в группе больных среднего возраста 6,0±0,7 нг/мл. Обследование выполнялось всем больным до операции и на 1, 3-и и 5-е сутки нахождения в ОРИТ после оперативного лечения (ампутации нижней конечности на уровне бедра). Тяжесть состояния больных пожилого возраста по шкале АРАСНЕ II составила 27,2±0,8 и 22,3±1,0 баллов соответственно (p<0,05), а степень органной недостаточности по шкале SOFA — 7,8±0,3 и 6,2±0,6 балла соответственно (p<0,05).

Проведен анализ динамики клинико-лабораторных показателей в каждой группе в течение трех-пяти суток от начала наблюдения и лечения. В результате терапии у лиц среднего возраста была отмечена положительная динамика: уменьшалось количество палочкоядерных нейтрофилов на 48,3%, снизился лейкоцитарный индекс интоксикации на 36,5%, увеличилось число сегментоядерных нейтрофилов на 30,0%, уменьшилось число эозинофилов на 43,5%. Общее количество лейкоцитов за пять суток снижалось на 29,5%. В группе пожилых больных после первых трех суток лечения отмечались минимальные изменения как в количественном, так и в качественном отношении. Число лейкоцитов уменьшалось лишь на 12,3%, палочкоядерных нейтрофилов — на 17,8%, лейкоцитарный индекс интоксикации — на 12,7%, глюкоза крови — на 11,5%. По остальным показателям статистически достоверной разницы не выявлено. К пятым суткам были получены значимые результаты.

Отмечена тенденция к регрессии синдрома воспалительной реакции: снижалось количество лейкоцитов на 28,0%, лейкоцитарный индекс интоксикации — на 29,5%, СРБ — на 23,8%. Восстанавливалась лейкоформула: уменьшалось содержание палочкоядерных нейтрофилов на 28,6%, а сегментоядерных — увеличивалось на 23,3%.

Выводы. У пожилых больных, по сравнению с больными среднего возраста, синдром системной воспалительной реакции при диабетической гангрене в раннем послеоперационном периоде протекает с более существенными клинико-лабораторными сдвигами в лейкоформуле, периферическом звене крови, в показателях функции почек и печени. При этом тяжесть состояния по АРАСНЕ II и степень органной недостаточности по SOFA выше, купирование синдрома полиорганной недостаточности происходит медленнее.

В динамике лечения раннего послеоперационного периода положительные сдвиги в виде регресса маркеров воспаления, восстановление функции почек и печени, отдельные колебания электролитного баланса и ферментативной активности сыворотки крови происходят у лиц среднего возраста в первые трое суток, а у пожилых — в течение пяти суток интенсивной терапии.

А.Р. Романенко, А.К. Талалаенко, Е.В. Гопций

Денервация легочной артерии — новый метод лечения легочной гипертензии

Руководитель работы О.Я. Бабак, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1

Харьковский национальный медицинский университет, Украина

Легочная гипертензия — это симптомокомплекс, характеризующийся повышением давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. и клинически проявляющийся одышкой, повышенной утомляемостью, цианозом и признаками правожелудочковой сердечной недостаточности. Легочная гипертензия является одной из проблем современного общества и приводит к значительной смертности, инвалидности, социальному и экономическому ущербу. Денервация легочной артерии — это малоинвазивное, эндоваскулярное вмешательство с целью прерывания симпатических нервных волокон в стенке легочной артерии, что ведет к уменьшению негативного влияния симпатической нервной системы на сосуды легких и снижению в них давления.

За последние десятилетия значительно улучшилось понимание патофизиологических механизмов возникновения и прогрессирования легочной гипертензии, а также благодаря использованию новых препаратов (простаноиды, блокаторы рецепторов эндотелина, ингибиторы 5-фосфодиэстеразы) улучшились течение легочной гипертензии и качество жизни больных. Однако, несмотря на эти успехи, прогноз заболевания остается неблагоприятным, а пяти- и семилетняя смертность с момента установления диагноза составляют 43 и 51% соответственно.

Экспериментальные исследования показывают, что важными факторами в развитии легочной гипертензии являются растяжение ствола легочной артерии и раздражение барорецепторов, находящихся в области его бифуркации, а также патологическая стимулирующая активность симпатической нервной системы. Идея денервации легочной артерии была заимствована у методики денервации почечной артерии при резистентной артериальной гипертензии.

Цель: изучить методику денервации легочной артерии, ее эффективность, безопасность и возможность рутинного применения у пациентов с легочной гипертезией различного генеза по данным современной литературы.

Материалы и методы. Был проанализирован 21 источник зарубежной литературы, которые включали в себя оригинальные исследования и клинические случаи. Поиск материалов совершался с помощью ресурса PubMed по ключевым словам «Pulmonary artery denervation».

Результаты. Первое исследование (PADN-1) денервации легочной артерии с использованием эндоваскулярных технологий у 21 пациента с идиопатической легочной гипертензией было проведено в 2013 г. Установлено, что среднее давление в легочной артерии пациентов уменьшилось с 55±5 до 36±5 мм рт.ст., дистанция ходьбы за 6 мин возросла с 324±21 до 491±38 м, а также у 95% пациентов исчезла необходимость в приеме медикаментозных препаратов. У пациентов после денервации не было необходимости в повторной госпитализации в течение 3 месяцев после процедуры.

В 2015 г. проведено второе исследование, в котором участвовали большее количество (66) пациентов с легочной гипертензией не только идиопатического генеза, но и вследствие тромбоэмболии, левожелудочковой недостаточности, врожденных пороков сердца, системных заболеваний соединительной ткани и др. Установлено, что у пациентов как с идиопатической легочной гипертензией, так и с легочной гипертензией другого генеза денервация легочной артерии привела к снижению среднего давления в легочной артерии на 8,3±3,3 мм рт.ст., увеличению расстояния ходьбы за 6 мин в среднем на 94±73 м, улучшению функционального класса у 63,6% пациентов, и дала возможность отмены медикаментов у всех пациентов. Периоперационная летальность в обоих исследованиях отсутствовала.

Выводы. Новая возможность в терапии легочной гипертензии различного генеза — денервация легочной артерии — по данным доступной литературы является перспективным и оправданным методом, улучшающим клинические показатели и уровень жизни пациентов. Однако, несмотря на преимущества данной процедуры, для ее рутинного применения у большого количества пациентов необходимо увеличение доказательной базы и материального обеспечения медицинских центров.

И.А. Смирнов

Хроническая постоперационная паховая боль как осложнение пластики паховой грыжи: факторы риска, профилактика, лечение

Руководитель работы В.А. Трухалев, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии

Нижегородская государственная медицинская академия

Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу паховых грыж. Совершенствование хирургических техник и используемых материалов привело к значительному снижению частоты рецидивов, что позволило сосредоточиться на изучении качества жизни пациентов и возможностей минимизации поздних постоперационных осложнений. В настоящее время риск развития хронической постоперационной паховой боли (ХППБ) варьирует в широких пределах и, по данным литературных источников, ХППБ сопровождает от 15 до 53% случаев герниопластики.

Определение, причины развития ХППБ. Хроническая боль определяется как боль, которая продолжается в течение 3 месяцев и более. Международная ассоциация по изучению боли классифицирует хроническую паховую постоперационную боль на ноцицептивную и нейропатическую. В структуре развития ХППБ главную роль играет нейропатическая боль, возникающая за счет поражения трех нервов: подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и половой ветви бедренно-полового нерва.

Влияние техники герниопластики на развитие ХППБ. Demetrashvili et al. в своем РКИ (2011) провели сравнительный анализ двух хирургических методов лечения паховых грыж: ненатяжной пластики по Лихтенштейну (28 пациентов) и трансабдоминальной предбрюшинной (ТАПП) пластики (24 пациента). Хроническая боль была отмечена у 5 пациентов из первой группы (17,9%) и 2 пациентов после TAПП (8,3%; р=0,28) через год после операции; у 4 пациентов из первой группы (14,3%) и 1 пациента после ТАПП (4,2%; р=0,23) через два года после операции; у 3 пациентов (10,7%) из первой группы и 1 пациента после ТАПП (4,2%; р=0,36) через три года после герниопластики.

J. Ozmen et al. в 2015 г. опубликовали результаты тотальной экстраперитонеальной пластики (TЭП) паховых грыж у 160 пациентов, среди которых только один пациент (0,63%) предъявлял жалобы на сильную боль (ВАШ 7 баллов) и 4 пациента (2,5%) отметили возникновение боли при физической нагрузке.

Профилактическое вмешательство на нервах. A.W. Barazanchi и соавторы провели мета-анализ 1031 пациентов и установили, что неврэктомия подвздошно-пахового нерва уменьшает риск возникновения боли в краткосрочной и среднесрочной перспективе, но не уменьшает в долгосрочной (12 месяцев и дольше).

А. Johner et al. в ходе анализа 4 РКИ выяснили, что плановая резекция подвздошно-пахового нерва приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома.

Лечение ХППБ. ХППБ, как показывает практика, очень часто устойчива к консервативному лечению. M. Scheltingal et al. в ходе РКИ выяснили, что введение лидокаина, кортикостероидов и гиалуроновой кислоты в точку максимальной боли может купировать хроническую боль после паховой грыжи только у пятой части пациентов. В качестве альтернативного метода Yakovlev et al. (2010) предложили электростимуляцию спинного мозга с имплантацией электродов в эпидуральное пространство T12/L1 или L1/L2. Lepski et al. (2012) разработали комбинированный метод, сочетающий электростимуляцию спинного мозга и периферических зон иннервации паховой области.

Выводы. Лапароскопический доступ в хирургии предполагает значительно меньшее количество послеоперационных болей, быстрое возвращение к нормальной деятельности и меньшее число раневых инфекций. Не имея существенных различий в плане отдаленных результатов (частоты рецидивирования и развития хронической постоперационной боли), TAПП и TЭП могут быть рассмотрены как альтернативные методики лечения паховых грыж.

Плановая резекция подвздошно-пахового нерва приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома.

Анализируя данные зарубежных источников, можно сделать вывод, что самым распространенным на данный момент способом лечения ХППБ является тройная (n. ilioinquinalis, n. iliohypogastricus и n. genitofemoralis) либо селективная неврэктомия с перевязкой и имплантацией проксимальной культи паховых нервов во внутреннюю косую мышцу живота.

Являясь актуальной проблемой не только с медицинской, но и с социально-психологической точки зрения, ХБС требует детального обсуждения с целью выявления факторов риска своего развития, а также разработки эффективных методов профилактики и хирургического лечения.

Д.В. Смирнова, Ж.Д. Симанкина

Лечение экзематозных осложнений посттромботического синдрома с применением антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов

Руководитель работы С.В. Немирова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева

Нижегородская государственная медицинская академия

У 15% пациентов с хроническими заболеваниями вен наблюдаются трофические нарушения кожи нижних конечностей. Самой распространенной кожной патологией, возникающей на фоне ХВН и являющейся основной причиной обращения пациента к врачу, становится микробная экзема. При данной патологии основными препаратами для наружного лечения служат антибактериальные препараты, топические глюкокортикостероиды, а также эмоленты, обладающие эпителизирующим, ранозаживляющим эффектом.

Цель исследования: изучить динамику морфофункциональных показателей при лечении экзематозных осложнений ПТФС с применением антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование эффективности антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов в лечении экзематозных проявлений у пациентов с признаками ПТФС. У всех пациентов были выявлены признаки гиперпигментации и венозной экземы с очагами мокнутия, везикуляции, отдельными инфицированными эрозивными элементами. Всем больным проведено стандартное комплексное обследование, включающее УЗДАС вен нижних конечностей с верификацией причины флебогипертензии и подтверждением диагноза ПТФС.

В первые 3–5 суток комплексной терапии, наряду с эластической компрессией нижних конечностей и системными флебопротекторами, назначали топические средства, включая препарат, содержащий глюкокортикоид бетаметазона дипропионат в комбинации с гентамицином в форме мази, а также комбинированной спрей-эмульсии для тела, содержащей микрочастицы серебра, глицерин и молочную кислоту.

Для оценки эффективности комплексной терапии проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) с помощью оптико-когерентного компьютеризированного визуализатора-топографа для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека. Также с помощью мультифункционального комбайна определения функционального состояния кожи «Multi skin test center MC 750» оценивали функциональные параметры кожи.

Результаты и их обсуждение. Во всех случаях уже со вторых суток комплексного лечения снижалась выраженность отека кожи вследствие купирования локального воспаления, что соответствует прогрессирующему уменьшению избыточного тургора с нарастанием влажности и меньшей интенсивности трансэпидермальной потери воды. В ходе ОКТ выявлена отчетливая тенденция к улучшению морфофункционального состояния тканей: уменьшение толщины рогового слоя, усиление контрастности и увеличение яркости всех оптических слоев, уменьшение толщины клеточных слоев эпидермиса и изменение глубины полезного сигнала за счет меньшей выраженности отека. Уменьшение воспалительной реакции объективно подтверждалось сокращением визуально оцениваемой площади воспаления (р<0,5) и свидетельствовало о предотвращении дальнейшего инфицирования.

Достигнутый эффект связываем с тем, что комбинация антибактериальных, увлажняющих средств с топическими ГКС тормозит накопление лейкоцитов, высвобождение лизосомальных ферментов и провоспалительных медиаторов в очаге воспаления, угнетает фагоцитоз, уменьшает сосудисто-тканевую проницаемость, препятствует образованию воспалительного отека.

Выводы. При применении в комплексе терапии ХВН антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов уменьшается выраженность отека, воспалительной реакции и проявления мокнутия в очагах экземы, что подтверждается данными функциональных методов исследования и ОКТ.

И.М. Соколов, И.А. Башина

Отдаленные сроки наблюдения развития индуцированного астигматизма у пациентов при различных видах экстракции катаракты

Руководитель работы М.А. Фролов, д.м.н., профессор

Российский университет дружбы народов, Москва

Катаракта — это заболевание глаза, проявляющееся стойким помутнением хрусталика или его капсулы, сопровождающееся снижением остроты зрения. По данным ВОЗ, ослепших вследствие катаракты в мире насчитывается уже больше 20 млн. человек.

Хирургия катаракты является одной из самых распространенных офтальмологических операций. По данным различных литературных источников, число хирургических операций за последние несколько лет выросло в два-три раза, что часто связывают с увеличением продолжительности жизни населения, говоря о возрастной катаракте. Поэтому в настоящее время разработка и внедрение в практику оптимальных методов хирургии хрусталика — важная и актуальная задача офтальмологов.

Одним из параметров выбора метода экстракции катаракты является возникновение индуцированного послеоперационного роговичного астигматизма, который выдвинулся на первое место среди причин неудовлетворительных функциональных результатов при экстракции катаракты, так как в отличие от врожденного астигматизма характеризуется выраженной иррегулярностью и плохо поддается коррекции. Актуальным представляется сравнить два метода экстракции катаракты, такие как тоннельная экстракция катаракты (ТЭК) и метод факоэмульсификации (ФЭК), как наиболее часто применяемые в практике.

Цель — анализ степени индуцированного астигматизма после тоннельной экстракции катаракты и факоэмульсификации катаракты.

Материалы и методы. Исследование проводилось в ГКБ № 12. Выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт 107 пациентов (110 глаз), а именно показателей астигматизма до и после экстракции катаракты. Сроки наблюдения составили 3 года. Пациентам были осуществлены все стандартные исследования — визометрия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия. В зависимости от метода экстракции катаракты больных разделили на две группы:

факоэмульсификация — 79 пациентов (82 глаза);
тоннельная экстракция — 28 пациентов (28 глаз).

Результаты. После ФЭК в 43 случаях (53%) астигматизм увеличился в среднем на 0,8 диоптрий, не изменился в 20 случаях (24%) и уменьшился в среднем на 0,7 диоптрий в 19 случаях (23%). После тоннельной экстракции катаракты показатели астигматизма увеличились в среднем на 1,8 диоптрий во всех 28 случаях (100%).

Выводы. Наименьший процент индуцированного послеоперационного астигматизма и наилучшие функциональные результаты наблюдались после факоэмульсификации (низкие показатели степени астигматизма, в среднем 0,8 диоптрии). Учитывая полученные данные и данные источников о плюсах данного метода, а именно: малоинвазивность (величина микроразрезов 1,8–2,2 мм), интактность оптической зоны роговицы, малую травматизацию, бесшовность, а также короткий послеоперационный период, можно сказать, что факоэмульсификация катаракты — наиболее перспективный метод экстракции катаракты в современной практике.

Д.С. Токашева, А.Р. Кажекаримова

Биопленкообразующая и адгезивная активность клинических штаммов S. aureus, выделенных от больных с синдромом диабетической стопы

Руководитель работы Г.А. Абдулина, к.м.н., доцент

Карагандинский государственный медицинский университет, Казахстан

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений сахарного диабета является синдром диабетической стопы (CДC). Он становится причиной ампутации конечности более чем у 50% больных, послеоперационная летальность составляет 13–20%. В течение 3 лет после ампутации 35% больных погибают.

Отмечается тенденция к значительному увеличению числа пациентов с СДС по всему миру. Соответственно этому возрастает расходная часть бюджета здравоохранения для лечения данного заболевания. По исследованиям R. Wolcott (2015), стоимость курса лечения СДС в развитых капиталистических странах колеблется от 4,756 до 14,690 долларов.

По литературным данным, доминирование S. aureus в этиологии гнойно-некротических осложнений СДС колеблется в пределах 25–73%. Золотистый стафилококк чаще выделяется в составе микробных ассоциаций с грамположительной, грамотрицательной микрофлорой, а также с грибами рода Candida.

Первоочередным условием возникновения любого инфекционного заболевания является заселение тканей возбудителями, что невозможно без адгезии. Адгезивные свойства S. aureus позволяют прочно прикрепиться к клеткам мишени. С другой стороны, ряд авторов (Голуб А.В., 2012) рассматривают адгезию как инициирующую фазу при формировании микробной биопленки.

Цель работы: изучение адгезивных свойств и биопленкообразующей активности S. aureus, выделенных от больных с СДС.

Материалы и методы исследования. Протестировано 32 штамма S. aureus, выделенных от больных с СДС, и 25 штаммов S. aureus от контрольной группы (раневая инфекция без диабетического фона).

Микроорганизмы идентифицировали при помощи MALDI-TOF-спектрометрии (BRUKER 2012). Адгезивные свойства микроорганизмов оценивали по методике В.И. Брилис (1986). Образование биопленок in vitro у больных с диабетическими остеоартропатиями определялось по методике, предложенной Г.В. Тец.

Результаты. Коэффициент адгезии у штаммов S. aureus, выделенных от больных с синдромом диабетической стопы, колебался в пределах 92–100%. Средний показатель коэффициента адгезии составил 94,3±0,9. Аналогичный показатель у штаммов S. aureus от пациентов контрольной группы равнялся 80,9±2,9 (р<0,01) и варьировал в пределах 65–100%.

Распределение штаммов S. aureus, выделенных у больных с синдромом диабетической стопы, по индексу адгезивности было следующим:

28 штаммов (87,5%) имели высокоадгезивные свойства, индекс адгезивности был выше 4,0 при среднем значении 5,84±0,4;
4 штамма (12,5%) характеризовались как среднеадгезивные, их индекс адгезии колебался в пределах 2,51—4,0 при среднем значении 3,15±0,9.

Индекс адгезивности штаммов S. aureus в контрольной группе был распределен следующим образом: количество высокоадгезивных и среднеадгезивных штаммов составило 10 (40%) и 10 (40%) при среднем значении индекса адгезии 5,2±0,8 и 3,2±0,9 соответственно, и 5 штаммов (20%) S. aureus оценивались как низкоадгезивные при индексе адгезивности 2,2±0,3.

Плотность биопленки штаммов S. aureus от больных с СДС составила 1,95±0,61. Аналогичный показатель в контрольной группе был 1,69±0,54.

Выводы. Штаммы S. aureus, выделенные от больных с синдромом диабетической стопы, имели высокий коэффициент адгезии 94,3±0,9 в сравнении с культурами от больных контрольной группы (80,9±2,9, р<0,01).

Количество штаммов S. aureus с высоким индексом адгезивности превалировало в группе больных с СДС: 28 (87,5%) в сравнении с контрольной группой (10; 40%).

Биопленкообразующая активность штаммов S. aureus в группах была высокой, статистически достоверных различий при сравнении данного показателя между штаммами, выделенными от больных с СДС и контрольной группы, не установлено.

Микроорганизмы с высокой степенью адгезивности обеспечивают стойкую колонизацию, а также хронизацию процесса.

Л.М. Целоусова

Методы лечения воспалительных осложнений ТЭЛА

Руководитель работы С.В. Немирова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева

Нижегородская государственная медицинская академия

В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место, уступая инфаркту миокарда и острому нарушению мозгового кровообращения. На сегодняшний день распространенность этой патологии составляет 0,5–2,0 на 1000 населения в год. По данным патологоанатомических исследований, до 50–80% случаев заболевания остаются нераспознанными при жизни, что объясняется неспецифической клинической картиной. Связанное с этим отсутствие ранней патогенетической терапии ведет к развитию воспалительных осложнений ТЭЛА, вероятность возникновения которых превышает 10%.

Цель: определить возможные методы лечения и профилактики воспалительных осложнений ТЭЛА.

Материалы и методы. В ходе исследования произведен ретроспективный анализ историй болезни 331 пациента, проходивших лечение в ГБУЗ НО ГКБ № 5 с января 2005 г. по декабрь 2015 г. с диагнозами «Легочная эмболия с упоминанием о легочном сердце» и «Легочная эмболия без упоминания о легочном сердце» (I26.0 и I26.9 по МКБ-10), установленными прижизненно. Средний возраст больных составил 65±5,97 года (от 26 до 94 лет); женщин было 53,14%, мужчин — 46,86%.

Алгоритм обследования включал рентгенографию и ультразвуковое исследование грудной клетки, спиральную компьютерную томографию. В ряде случаев диагноз ТЭЛА устанавливался посмертно при аутопсии. В комплекс лечения входили тромболизис и тромбоэмболэктомия, показанием к которой служила ТЭЛА высокого риска ранней смерти при наличии противопоказаний, невозможности или неэффективности тромболитической терапии. Также были предприняты меры профилактики рецидива ТЭЛА, соответствующие рекомендациям ЕSС 2014 г.

Результаты исследования. В зависимости от уровня расположения тромбоэмболов было выделено три группы пациентов

26,47% — массивная ТЭЛА с окклюзией легочного ствола и главных ветвей легочных артерий;
23,53% — поражение на уровне долевых сосудов, большую численность представляет группа стеноза;
64,71% — окклюзии сегментарных и более дистальных артерий.

В первой группе исходное состояние пациентов было наиболее тяжелым, что позволяло заподозрить массивную ТЭЛА раньше остальных случаев и немедленно приступить к экстренной патогенетической терапии или хирургической дезоблитерации легочных артерий, носящих характер реанимационной помощи. Окклюзия сосудов меньшего диаметра не сопровождалась выраженной симптоматикой, что приводило к позднему обращению пациентов и увеличению времени верификации диагноза. Следствием нередко являлась отсроченная терапия, которая проводилась после срыва компенсаторных механизмов: развития правожелудочковой недостаточности и воспалительных легочно-плевральных осложнений.

В ходе исследования выявлены следующие легочно-плевральные осложнения ТЭЛА: 36 случаев (10,87%) плеврита (экссудативного или гнойного), даже изолированного развития, которое значительно усугубляет клиническую картину за счет сдавления легочной ткани; инфаркт-пневмония — 158 случаев (47,73%), из них 15 случаев осложнились деструкцией легочной ткани с абсцедированием (2 — с преморбидным фоном в виде героиновой наркомании), осложненным легочным кровотечением, и в одном случае — формированием гангрены легкого.

Инфаркт-пневмония чаще формировалась в нижних долях правого легкого (67,74%) или в обоих легких (46,05%). Прослеживалась взаимосвязь между уровнем расположения тромбоэмболов и частотой формирования и локализацией инфаркт-пневмонии. Так, массивная тромбоэмболия со стенозом или окклюзией легочного ствола и отходящих от него артерий становилась причиной воспалительных осложнений в 21,4% случаев, тогда как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии приводила к формированию преимущественно нижнедолевой правосторонней или двусторонней инфаркт-пневмонии (68,57%).

Кроме того, частота возникновения воспалительных осложнений ТЭЛА коррелирует с наличием у пациентов сопутствующих хронических заболеваний легких — 14,3% (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема).

Наличие воспалительных осложнений ТЭЛА служило причиной более длительного пребывания больных в стационаре или их повторной госпитализации. Тактика лечения в 83,87% случаев ограничивалась консервативной терапией (антибиотикотерапия, антикоагулянтная, симптоматическая терапия), в 6,45% проводилось изолирование и дренирование плевральной полости по поводу гидро- или пиоторакса, в 9,68% потребовалась торакотомия с удалением участка инфицированной легочной ткани.

Среди пациентов, которым был немедленно проведен весь комплекс исследований и экстренное лечение массивной тромбоэмболии проксимальных отделов легочной артерии, воспалительных осложнений ТЭЛА не выявлено.

Выводы. В 78% случаев развитие легочно-плевральных осложнений ТЭЛА связано с локализацией тромбоэмболов в сегментарных и более дистальных ветвях легочной артерии. Своевременная дезоблитерация сосудов предотвращает воспалительные осложнения ТЭЛА вне зависимости от локализации тромбоэмболов.

А.Д. Узоков, М.Б. Маматова, М.М. Холматов, Б.Э. Муминов, Ш.Т. Узокова

Нейропротективный эффект цитиколина для коррекции ранних послеоперационных когнитивных дисфункций у детей школьного возраста

Руководитель работы Б.Ю. Маматов, к.м.н.

Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан

Несмотря на появление в последние годы нового поколения эффективных и относительно безопасных анестетиков, проблема выбора анестезиологического пособия с позиций снижения риска церебральных осложнений сохраняет свою актуальность, особенно у детей.

Цель исследования — оценить возможность и эффективность применения цитиколина для коррекции ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у детей школьного возраста.

Материал и методы. В соответствии с критериями включения и исключения обследовано 40 детей школьного возраста (7—16 лет, физический статус ASAI—ASAII) с хирургической патологией: варикоцеле, крипторхизм, паховая грыжа. Проведена сравнительная оценка нейропсихологического статуса в до- и послеоперационном периоде у детей, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе (ТВА) пропофола и фентанила, рандомизированных на контрольную (без церебропротекции, 1-я группа, 20 детей) и опытную группу (с использованием церебропротекции цитиколином в течение 1 месяца после операции, 2-я группа, 20 детей). Объем исследования: Гарвардский стандарт мониторинга, состав дыхательной смеси, нейропсихологическое тестирование (ММSE).

Результаты. При полной сопоставимости групп (по возрасту, физическому статусу и антропометрическим данным), равной продолжительности операции и эквипотенциальной дозировке препаратов выявлено, что при использовании ТВА на основе пропофола и фентанила в раннем послеоперационном периоде у детей школьного возраста развивается послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), которая без соответствующей коррекции сохраняется через 1 месяц после вмешательства (как минимум) в 80% случаев. При применении церебропротекции цитиколином (2000 мг/сут) выраженность ПОКД достоверно снижается либо нивелируется совсем к моменту выписки из стационара (3—7-е сутки при малотравматичных вмешательствах средней продолжительности), а через 1 месяц после операции у 30% пациентов наблюдается улучшение когнитивных функций, что доказывает эффективность цитиколина для лечения ПОКД.

Выводы. При применении у детей школьного возраста ТВА на основе пропофола и фентанила показано превентивное назначение церебропротекторов мультимодального действия (например, цитиколина в дозе 2000 мг/сут).

А.В. Яриков

Отдаленные результаты модифицированного способа эверсионной каротидной эндартерэктомии

Руководитель работы А.С. Мухин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПКВ

Нижегородская государственная медицинская академия

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем. В РФ каждый год регистрируются около 500 тысяч новых случаев ишемического инсульта (ИИ) и проживает более миллиона людей, перенесших ОНМК (Скворцова В.И., 2010). Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в настоящее время является одним из эффективных методов профилактики ИИ (Покровский А.В., 2012). Цель современной ангиохирургии — разработка способа реконструкции, задачей которого будет улучшение результатов данной операции. Нами предложен модифицированный способ ЭКЭАЭ (Сергеев В.Л. с соавторами. Способы хирургической коррекции стеноза сонной артерии. Патент № 2525529 2014).

Цель работы — улучшить результаты оперативного лечения атеросклероза сонных артерий.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 142 пациентов, которым были сделаны ЭКЭАЭ по поводу атеросклеторического поражения сонных артерий (СА). Оперативные вмешательства выполнены в отделении сосудистой хирургии «Городской клинической больницы № 13» г. Нижнего Новгорода за период с 2009 по 2014 г. Все больные поступили в отделение в плановом порядке.

В основную группу вошли 57 человек, которым была выполнена 60 ЭКЭАЭ по оригинальному способу. Еще трем пациентам сделана реконструкция с противоположной стороны по поводу гемодинамически значимого рестеноза.

В группу сравнения вошли больные, которые перенесли ЭКЭАЭ по способу R. Kieny. В данной группе были 73 человека, им выполнены 82 оперативных вмешательства. Еще 9 больным в данной группе сделаны ЭКЭАЭ по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА с контрлатеральной стороны. В группу сравнения был выбран этот способ, так как он является самым рапространенным из ЭКЭАЭ.

Основной задачей нашего исследования явился анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств. Проводилось наблюдение за 59 реконструкциями из первой группы и 79 — из второй. Сроки отдаленного наблюдения за пациентами составили 31,2±5,2 месяцев в основной группе и 32,4±4,1 месяцев — в группе сравнения.

Результаты исследования. В отдаленном послеоперационном периоде проводилась оценка неврологических осложнений: ИИ и транзиторных ишемических атак (ТИА). В первой группе на стороне операции был зафиксирован один ишемический инсульт (1,7%), во второй группе — три ИИ на стороне операции (3,8%), на противоположной стороне — 2 (2,5%). Преходящие нарушения по типу ТИА в первой группе отсутствовали, во второй группе на стороне операции было 2 ТИА (2,5%), на противоположной стороне — 1 (1,3%).

Выводы. Эверсионная каротидная эндартерэктомия, выполненная по оригинальному способу, является одним из самых эффективных способов профилактики ОНМК.

И.П. Загоскина, А.А. Борисевич

Митохондриальные болезни в офтальмологии

Руководитель работы С.Б. Протопопов, к.м.н., доцент кафедры глазных болезней и болезней уха, горла и носа

Нижегородская государственная медицинская академия

Проблема распознавания и лечения митохондриальных болезней является одной из сложнейших в медицине, в том числе в офтальмологии. Эти болезни могут мимикрировать под множество других, чем и объясняется постановка совершенно других диагнозов, вместо данной патологии. Мы бы хотели подробно остановиться на этой проблеме, основываясь на материале статей русских и зарубежных авторов.

Цель работы — рассмотреть проблему митохондриальных болезней в офтальмологии.

Материалы и методы. Мы проанализировали информацию о митохондриальных болезнях (МБ) в офтальмологии в мире и в России в частности. Классифицировали наиболее часто встречающиеся синдромы и попытались выделить те из них, которые помогут в диагностике МБ.

Результаты исследования. Митохондриальные болезни проявляются из-за спонтанных вновь возникающих мутаций. Они передаются только по женской линии к детям обоих полов. Первые симптомы неспецифичны, что затрудняет их раннюю диагностику (картина митохондриальной энцефаломиопатии). Не существует единой классификации МБ по этиологии в настоящее время из-за неясности роли мутаций ядерного генома в их происхождении и патогенезе.

Клинической особенностью МБ является полисистемность, полиорганность, «необъяснимость» сочетания симптомов со стороны органов, не связанных по происхождению. У офтальмологических больных страдают в первую очередь зрительный нерв, сетчатка, глазодвигательные нервы, мышцы придаточного аппарата глаза как наиболее энергоемкие ткани. P.R. Smith и соавт. установили, что у 77% больных с митохондриальной патологией наблюдается пигментный ретинит, у 23% — гемералопия, снижение зрения, фотофобия. В 44% случаев изменялись показатели электроокулограммы, свидетельствующие о дистрофии пигментного эпителия сетчатки.

При подозрении на МБ можно использовать ряд исследований: биохимический анализ (лактатный ацидоз говорит о нарушении окисления, о накоплении недоокисленных продуктов обмена), ЭМГ-исследование (нормальная ЭМГ у пациентов с мышечной слабостью — подозрение на МБ), биопсия скелетных мышц (обнаружение RRF при трехцветной окраске по Гомори, окраска на цитохромоксидазу и сукцинатдегидрогеназу, применение антител к отдельным субъединицам дыхательного комплекса; мышечная ткань удобна для биохимического исследования респираторной цепочки, а также как материал для генетического исследования), электронно-микроскопическое исследование скелетных мышц, генетический анализ (пренатальное выявление дефектной митохондриальной ДНК у плода).

Разработка методов генной терапии и вообще патогенетических методов лечения еще находится в стадии экспериментов. Одной из задач генной терапии является попытка изменить уровень гетероплазмии путем или селективной ингибиции репликации митохондрий, или разрушения мутантной ДНК. Такой подход базируется на факте, что требуется большое число копий мутантной митДНК, чтобы эффект мутации стал фенотипически явным. Аргументируется, что при эффективном уменьшении популяции мутантной ДНК увеличивается количество нормальной и это приводит в результате к нормализации фенотипа.

Выводы. Митохондриальные болезни наименее изучены и наиболее трудны для диагностики и лечения, но в перспективе терапия этих болезней вполне реальна, ведь XXI век — век генной инженерии и, наверняка, вскоре будут изобретены способы устранения дефектов в митохондриальной ДНК.

М.А. Лебедева

Ранние и поздние параколостомические осложнения

Руководитель работы А.И. Абелевич, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова

Нижегородская государственная медицинская академия

По данным ВОЗ, колоректальный рак занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости и является основной причиной наложения колостом. Частота ранних и поздних осложнений в области колостомы, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 45%. Часто их причины связаны с техническими погрешностями во время операции. Профилактика и лечение параколостомических осложнений актуальна, так как они играют большую роль в медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Цель исследования — проанализировать ранние и поздние параколостомические осложнения, оценить их структуру, частоту развития, сформулировать требования к наложению колостом.

Материалы и методы. Изучены истории болезни 300 стомированных больных, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении областной клинической больницы им. Семашко с 01.01.2013 по 31.12.2015 г. В группе было 56% мужчин и 44% женщин, возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет.

В исследование включены пациенты, кишечная стома которым была наложена как в данном учреждении, так и в других стационарах. Колостомы были наложены в ходе следующих операций: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция сигмовидной и прямой кишки по типу Гартмана, резекция сигмовидной кишки по типу Микулича, передняя резекция прямой кишки, гемиколэктомия.

При сравнительном анализе учитывали характер колостом: постоянные или временные; двуствольные или одноствольные; внутрибрюшные или забрюшинные (проводимые в забрюшинном тоннеле); «хоботковые» (возвышающиеся на 3-4 см над кожей) или «плоские», а также способ их фиксации к брюшной стенке.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде парастомальные осложнения имели место у 16 больных (5,3%). В структуре ранних осложнений преобладали параколостомические абсцессы — 7 (2,3%). У 4 больных (1,3%) отмечалась ретракция кишки, у 3 (1%) — эвентрация, у 1 больного (0,3%) — парастомальный дерматит и у 1 (0,3%) — некроз кишки ниже уровня кожи.

Поздние параколостомические осложнения имелись у 14 больных (4,6%): параколостомическая грыжа — у 5 (1,6%), стриктура колостомы — у 5 (1,6%), эвагинация — у 4 (1,3%). Летальных исходов, связанных с параколостомическими осложнениями, не наблюдалось.

В раннем послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями являлись гнойно-воспалительные, а в отдаленные сроки наблюдения — параколостомические грыжи и стриктуры. Наибольшее количество ранних осложнений зарегистрировано при несоответствии диаметра отверстия в брюшной стенке диаметру выведенной кишки, а также при натяжении кишки, ограниченной короткой жирной брыжейкой. Парастомальный дерматит чаще наблюдался при фиксации кишки швами, соединяющими брюшину, апоневроз и кожу, а также при использовании многоразовых калоприемников без клеящей основы. Парастомальные грыжи преобладали у пациентов с ожирением, дряблой брюшной стенкой в сочетании с внутрибрюшным расположением стом.

Заключение. В качестве профилактики ранних и поздних параколостомических осложнений можно сформулировать следующие требования к наложению колостом. Соблюдение асептики, тщательный гемостаз, отсутствие полости между кишкой и брюшной стенкой позволяют избежать гнойно-воспалительных осложнений, которые в свою очередь могут являться фактором риска ретракции, эвентрации, грыж. Для профилактики некроза кишки, способного привести к флегмоне, перитониту, ретракции или стриктуре, необходима ее адекватная мобилизация с сохранением кровоснабжения, без натяжения или перекрута, а также создание отверстия в брюшной стенке, строго соответствующего диаметру выводимой кишки. Для предупреждения возникновения стриктур необходимо не оставлять «хоботок» избыточной (>4 см) длины, так как это способствует разрастанию грануляционной ткани, суживающей просвет кишки. Путем наложения забрюшинной стомы можно добиться ее большого контакта с тканями брюшной стенки и уменьшить вероятность ретракции или эвагинации. Риск появления параколостомической грыжи можно уменьшить, отдав предпочтение забрюшинной колостоме, используя профилактическую фиксацию сетки при наличии дряблой брюшной стенки. Профилактика парастомального дерматита — отсутствие перистомальной деформации, использование качественных калоприемников и специальных гипоаллергенных паст для выравнивания поверхности кожи вокруг стомы. При этом наиболее важную роль играет обучение пациентов правильному уходу за стомой.

Д.А. Петров, А.С. Артемова, Е.С. Максимина

Влияние метаболических факторов на развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных мультифокальным атеросклерозом

А.С. Артемова1

Итоги оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей

В.А. Белькова

Летальность при тяжелой боевой нейротравме

А.А. Большева, К.А. Косоногов

Риск генерализации инфекции при отсроченном удалении системы ЭКС

Брахми Ноамен Бен Амара, А.В. Пархоменко

Клиническая характеристика больных с хроническим бескаменным холециститом, которым показано оперативное лечение

Д.М. Делюкина, М.Р. Рамазанов

Отдаленные результаты высоких ампутаций при синдроме диабетической стопы

Н. Есенгали

Антимикробная активность эфирных масел против биопленкообразующих микроорганизмов, выделенных от больных с диабетической остеоартропатией

А.А. Естемесов

Инновационный метод лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы эфирными маслами

С.А. Федоров

Клиническая оценка использования нового ксеноперикардиального биологического протеза при коррекции приобретенных клапанных пороков сердца

Р.С. Гамов

Экспериментальное лечение глиобластомы с помощью малых интерферирующих РНК

Д.С. Гаспарян

Сравнительная характеристика протоколов ускоренного ведения FAST TRACK и стандартных методик у больных неосложненными формами острого холецистита

Математическое моделирование топографии подошвенного апоневроза и некоторых мышц подошвы

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий и профилактика ее рецидива при операциях коронарного шунтирования

Роль темперамента в обучении эндоскопической хирургии

А.Ф. Козлова

Риск развития делирия после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей при различных анестезиологических подходах

А.М. Крамник

Теносклеропластика наружной прямой мышцы при компоненте вертикального косоглазия

А.Д. Леготкина

Опыт изучения нарушения артериального кровотока с развитием тромбоэмболии

М.Н. Мурадов

Сепарация компонентов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж

Х.Х. Мухамедов1, Х.З. Хасанов2

Эффективность резекций легких и пульмонэктомии у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом

А.В. Мялькина

Лапароскопическая IPOM-пластика в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки

С.А. Мзикян, И.А. Арапов, Д.И. Новикова, Л.И. Асмерзаева

Эпидемиология дефектов оказания медицинских косметологических услуг (судебно-медицинские аспекты)

А.А. Олифир, К.А. Тупикин

Способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

А.А. Олифир, К.А. Тупикин

Применение двухэтапного лечения при нерезектабельных опухолях печени

А.В. Пархоменко, Ноамен Бен Амара Брахми

Аспекты предоперационной подготовки пациентов с хроническим бескаменным холециститом

И.И. Петрашенко

Современное состояние диагностики острого аппендицита при беременности

А.И. Ершова, Н.Н. Попова

Быстрая верификация больных легким острым панкреатитом

В.В. Потапов, В.М. Фоминов, Ю.В. Попова

Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы

В.В. Потапов, А.В. Пархоменко, Брахми Ноамен Бен Амара

Качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом после лапароскопической и традиционной холецистэктомии

М.Р. Рамазанов, Д.М. Делюкина

Динамика маркеров воспаления при синдроме диабетической стопы

А.Р. Романенко, А.К. Талалаенко, Е.В. Гопций

Денервация легочной артерии — новый метод лечения легочной гипертензии

И.А. Смирнов

Хроническая постоперационная паховая боль как осложнение пластики паховой грыжи: факторы риска, профилактика, лечение

Д.В. Смирнова, Ж.Д. Симанкина

Лечение экзематозных осложнений посттромботического синдрома с применением антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов

И.М. Соколов, И.А. Башина

Отдаленные сроки наблюдения развития индуцированного астигматизма у пациентов при различных видах экстракции катаракты

Д.С. Токашева, А.Р. Кажекаримова

Биопленкообразующая и адгезивная активность клинических штаммов S. aureus, выделенных от больных с синдромом диабетической стопы

Л.М. Целоусова

Методы лечения воспалительных осложнений ТЭЛА

А.Д. Узоков, М.Б. Маматова, М.М. Холматов, Б.Э. Муминов, Ш.Т. Узокова

Нейропротективный эффект цитиколина для коррекции ранних послеоперационных когнитивных дисфункций у детей школьного возраста

А.В. Яриков

Отдаленные результаты модифицированного способа эверсионной каротидной эндартерэктомии

И.П. Загоскина, А.А. Борисевич

Митохондриальные болезни в офтальмологии

М.А. Лебедева

Ранние и поздние параколостомические осложнения

А.С. Артемова¹

Х.Х. Мухамедов¹, Х.З. Хасанов²