А.А. Бебенина
Анализ факторов риска развития язвенно-некротического энтероколита у новорожденных
Руководитель работы И.Ю. Карпова, к.м.н. доцент кафедры детской хирургии
Нижегородская государственная медицинская академия
Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) — тяжелое полиэтиологичное заболевание, осложняющееся перфорацией кишечника, перитонитом, спаечной кишечной непроходимостью, инфильтратом брюшной полости и сепсисом.
Цель работы — выделить доминирующие факторы риска развития ЯНЭК у новорожденных.
Работа базируется на анализе 260 историй болезни пациентов с различными стадиями язвенно-некротического энтероколита, лечившихся в 1984—2014 гг. в клиниках детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии на базе ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница».
Основная часть пациентов 245 (94,3%) поступили в хирургические стационары из родильных домов города и области, 15 детей (5,7%) были переведены из детской городской больницы № 27. Возраст новорожденных варьировал от первых суток жизни до 4 недель от момента рождения. У 96 младенцев (37%) клинические проявления ЯНЭК отмечали на 4–5-е сутки жизни.
Мальчиков было 156 (60%), девочек — 104 (40%). Гестационный возраст составлял 38–40 недель у 111 (42%), 63 ребенка (24%) родились на 36–37-й неделе гестации, а 18 (7%) были переношены на 1–2 недели. Доношенных детей родилось 128 (49%), недоношенных — 132 (51%).
С целью выявления «предрасполагающих» и «провоцирующих» факторов развития ЯНЭК изучены акушерско-гинекологический, неонатологический анамнез, истории ведения родов.
К «предрасполагающим» факторам была отнесена угроза выкидыша, токсикозы во время беременности, соматические заболевания матери, многоплодие, вредные привычки родителей (n=5). Среди «провоцирующих» факторов доминировали внутриутробные инфекции, слабость родовой деятельности, длительность безводного периода, отсутствие грудного вскармливания, кесарево сечение, обвитие пуповиной, вес ниже 2500 г, гестационный возраст меньше 38 недель, патологическое положение плода при родах, реанимационные мероприятия (n=10).
Таблицы сопряженности признаков обрабатывали с помощью χ2 (критерия Пирсона) и статистики Р(χ2). Для всех исследуемых факторов статистическая значимость Р(χ2) получилась <0,05 (в большинстве случаев <0,01), что позволило отвергнуть нулевую гипотезу на уровне значимости 0,05 и сделать вывод, что связь между признаками статистически значима. Был рассчитан коэффициент «φ», являющийся мерой связи между дихотомическими признаками, равный коэффициенту корреляции.
Анализ показал, что распределения всех выборок (признаков) отличны от нормального, поэтому сравнение данных выполняли с помощью непараметрических методов статистики: для непарных выборок — с помощью критериев Вилкоксона и Ван-дер-Вардена, для парных — с помощью парного критерия Вилкоксона и критерия знаков.
Для большинства наблюдаемых признаков имеет место статистически значимое различие в медианах с высокой степенью достоверности (уровень значимости р<0,001).
При анализе всех факторов значение «φ» получилось сравнительно невелико (от 0,041 до 0,287). Согласно современной градации значений коэффициента корреляции, значения ≥0,25 позволяют говорить о средней корреляции между признаками. С учетом данных выполнено разделение значений «φ» на условно «слабые», условно «средние» и условно «сильные» факторы:
- 0,041—0,1 — «слабые» факторы;
- 0,1—0,2 — «средние» факторы;
- 0,2 до 0,287 — «сильные» факторы.
К наиболее выразительным (условно «сильным») факторам, которые оказывают влияние на развитие ЯНЭК, был отнесен срок беременности ниже 38 недель (ϕ=0,266), вес ниже 2500 г (ϕ=0,272), отсутствие грудного вскармливания (ϕ=0,287).
Математическая обработка статистических данных позволила предложить «Способ прогнозирования риска развития язвенно-некротического энтероколита у новорожденных» (приоритетная справка № 2015105119 от 16.02.15).
Таким образом, анализ «предрасполагающих» и «провоцирующих» факторов риска развития язвенно-некротического энтероколита должен проводиться не только врачами стационаров, но и неонатологами родильных домов для скорейшего перевода ребенка в хирургический стационар.
Л.В. Губернатова
Проблемы диагностики перекрутов придатков матки у девочек
Руководитель работы Н.В. Козулина, к.м.н. доцент кафедры детской хирургии
Нижегородская государственная медицинская академия
Диагностика перекрутов придатков матки у девочек остается острейшей проблемой детской хирургии. Данная патология не имеет патогномоничной симптоматики, а методы функциональной диагностики и лабораторные тесты бывают малоинформативны. Вследствие тех или иных причин данный диагноз выставляется поздно, что ведет к весьма драматичным последствиям — удалению некротизированного яичника.
Цель — выявление случаев затруднительной диагностики перекрутов придатков матки у девочек и анализ причин.
Материалы и методы. В клинике детской хирургии НижГМА на базе Нижегородской областной детской клинической больницы (НОДКБ) с 2011 по 2014 гг. по поводу перекрутов придатков матки получали лечение 28 пациенток, в том числе одна девочка была трижды госпитализирована по поводу рецидива перекрута. Возраст детей составил от 2 до 16 лет (в среднем 9,75 года).
Результаты. В 22 случаях девочки были экстренно доставлены в НОДКБ, в 6 — пациентки госпитализированы в плановом порядке. Период от начала заболевания до обращения в областную клинику составил от нескольких часов до 10 месяцев. Своевременное обращение в стационар (менее суток от появления жалоб) наблюдалось в 3 случаях у одной и той же девочки (ранее оперирована по поводу перекрута придатков), что можно объяснить высокой настороженностью родителей.
Период от начала заболевания до оперативного лечения у остальных девочек составил от 1 до 21 суток (в среднем 7,24).
16 пациенток находились под наблюдением специалистов по месту жительства: в 13 случаях — гинеколога, хирурга и педиатра, в 3 — девочки наблюдались у инфекциониста, невролога и гастроэнтеролога. В 7 случаях трудности возникли на областном уровне, перекрут явился находкой на операции.
У одной девочки заболевание не давало типичной симптоматики, патология придатка была выявлена при проведении УЗ-диагностики по поводу сопутствующей патологии. В одном случае родители девочки не обращались за медицинской помощью в течение 2 суток.
Было выполнено 9 органосохранных операций (деторсия придатка), 19 девочкам — овариэктомия.
Выводы. Перекруты придатков матки встречаются преимущественно у девочек младшего и среднего школьного возраста. Диагностика заболевания вызывает большие затруднения, что требует повышения квалификации врачей по данному вопросу и проведения профилактической работы с родителями девочек-школьниц.
А.П. Сайфуллин
Сколиоз у детей: оценка эффективности профилактических мероприятий
Руководитель работы А.С. Железнов, к.м.н. доцент кафедры детской хирургии НижГМА
Нижегородская государственная медицинская академия
У школьников основным видом деятельности становится учеба. Вследствие этого возникает дефицит двигательной активности, что является предрасполагающим фактором развития сколиоза. На 2011 г. сколиоз регистрируется у 28,4 на 1000 первоклассников и в 3,5 раза чаще у выпускников школ (90,6 на 1000).
В результате исследования здоровья школьников г. Нижнего Новгорода по данным углубленных профосмотров в динамике многолетних наблюдений (1980–1991–2005 гг.) было выявлено, что заболевания костно-мышечной системы (КМС) занимают лидирующие места в структуре заболеваемости. Среди основных нозологических форм КМС вне зависимости от возраста детей преобладали: из морфофункциональных нарушений — сколиотическая осанка, уплощенные стопы; из хронических заболеваний — сколиоз и плоскостопие разной степени выраженности (Чекалова Н.Г., 2011).
Цель: анализ статистических данных углубленных медицинских осмотров о больных со сколиозом и данных динамического анкетирования школьников после профилактических мероприятий (ПМ).
Материалы и методы. Изучены статистические сведения динамики заболеваемости костно-мышечной системы (КМС) по данным мониторинга (1980–2005 гг.) у детей 7–15 лет в г. Нижнем Новгороде. Проведено динамическое анкетирование 270 школьников п. Кильмезь Кировской области (125 мальчиков, 145 девочек) до профилактических тренингов и лекций и после них через 1, 6 и 12 месяцев.
Результаты. Из основных нозологических форм заболеваний КМС на протяжении динамического наблюдения, вне зависимости от возраста детей, преобладали сколиотическая осанка и сколиоз разных степеней выраженности. Сколиотическая осанка и сколиоз в 1980 г. — 714,3 и 41,1 соответственно (n=875); в 1991 г. — 590,3 и 240,3 (n=1977); в 2005 г. — 361,6 и 265,5 (n=4666).
Сколиозы обычно выявляли у старшеклассников (чаще у девочек). По форме в 2005 г. чаще встречался С-образный (46,7%) и S-образный (44,3%) сколиоз; по степени сколиоза: 1-й ст. — 70,7%, 2-й ст. — 28,1%, 3-й ст. — 1,1%. У всех детей с возрастом уменьшалась доля сколиозов 1-й ст. и С-образных, и становилось больше сколиозов 2-й ст. (реже 3-й ст.) и S-образных. Динамическое анкетирование через 1 месяц показало эффективность ПМ по целому ряду показателей. Однако через 6 и 12 месяцев было обнаружено снижение этих показателей. При анализе профилактических тренингов и лекций выявлена большая эффективность первых, подтверждая в очередной раз английскую поговорку: «Скажи мне — и я забуду, покажи мне — и я могу запомнить, позволь мне сделать — и это станет моим навсегда!»
Выводы. При изучении динамики сколиоза у детей и для изменения сложившейся ситуации необходимо не только диспансерное наблюдение, но и проведение профилактических мероприятий в формате тренингов. Существует необходимость разработки памятки по предупреждению развития сколиоза для школьников и их родителей и потребность в ежеквартальных профилактических мероприятиях.
М.С. Сенина
Комплексная оценка состояния стенки кишечника при однорядных узловых и непрерывных межкишечных анастомозах в эксперименте
Руководитель работы А.С. Железнов, к.м.н. доцент кафедры детской хирургии
Нижегородская государственная медицинская академия
В настоящее время нет доказательных научных данных в отношении выбора варианта кишечного шва (Кирпатовский И.Д., 1961; Егиев В.Н., 1989; Турусов Р.А., 1999) и единых принципов способа восстановления кишечной трубки (Leslie A., 2003; Прокопьев Е.С., 2005; Holland-Cunz S. et al., 2007).
Цель — определить оптимальный способ кишечного анастомозирования.
Проанализировано 103 истории болезни новорожденных, которые получали лечение в клинике НижГМА на базе НОДКБ в течение 15 лет (2000–2015 гг.) по поводу низкой кишечной непроходимости. Для экспериментальной части работы выбраны 10 кроликов калифорнийской породы, средний возраст которых составил 8±2,45 месяцев, вес 3700±496 г, что приблизительно равно массе новорожденного ребенка.
Результаты. Для формирования межкишечных анастомозов в 52% случаев применялся однорядный узловой кишечный шов, в 30% — непрерывный кишечный шов и в 18% — двухрядный кишечный шов. Однако в последние 5 лет двухрядный кишечный шов не использовался, поэтому в экспериментальной части работы проведен сравнительный анализ однорядных узлового и непрерывного шва.
Время, затрачиваемое хирургом для наложения однорядного узлового кишечного анастомоза, на 5–10 мин больше, чем время, необходимое для наложения непрерывного кишечного шва. Узловой шов отличается большей ригидностью, что доказано путем подсчета индекса стенозирования (Irvin Т., 1977), который для узлового шва составил 19,1±2,4%, а для непрерывного — 15,2±2,4%. Средний уровень давления, при котором сохраняется герметичность кишечной стенки, составил 42 мм рт.ст. для узлового и 56 мм рт.ст. для непрерывного шва, максимальный уровень — 80 и 90 мм рт.ст. соответственно. При микроскопическом анализе зон анастомозов выявлено, что для непрерывного шва характерно сохранение гистоархитектоники кишечной стенки.
Выводы. Наиболее часто применяемыми являются однорядные узловой и непрерывный кишечные швы. Непрерывный кишечный шов лучше сохраняет эластичность зоны анастомоза, обладает большей герметичностью, меньшей травматичностью, что подтверждено гистологически. Непрерывный шов может являться методом выбора при низкой кишечной непроходимости у новорожденных.
А.Н. Шаматольский
Лечение аппендикулярного инфильтрата у детей
Руководитель работы Н.В. Козулина, к.м.н. доцент кафедры детской хирургии
Нижегородская государственная медицинская академия
Аппендицит — наиболее частая ургентная патология брюшной полости у детей. Одним из серьезных осложнений воспаления червеобразного отростка является аппендикулярный инфильтрат.
Цель — изучить структуру аппендикулярных инфильтратов и определить принципы их лечения.
Материалы и методы. В клинике детской хирургии НижГМА на базе Нижегородской областной детской клинической больницы (НОДКБ) с 2004 по 2014 гг. по поводу аппендикулярного инфильтрата получали лечение 65 больных в возрасте от 1 года до 17 лет. Проанализированы истории болезни этих пациентов.
Результаты. Среди детей с аппендицитом, осложненным инфильтратом, было 29 мальчиков и 36 девочек. Средний возраст больных составил 10 лет. Плотные аппендикулярные инфильтраты диагностированы у 53 детей, а в 12 случаях констатирован абсцедирующий инфильтрат. Пациентам с плотным аппендикулярным инфильтратом проводилось консервативное лечение: от 2 до 5 курсов антибиотикотерапии с назначением максимальных доз препаратов, холод на область воспалительного очага, инфузионная дезинтоксикационная терапия и симптоматическая терапия, соблюдение диеты, в некоторых случаях — физиотерапия. Абсцедирующие инфильтраты подвергались вскрытию и дренированию (без удаления червеобразного отростка). Для полного купирования воспалительного процесса в брюшной полости требовалось от 14 до 51 суток лечения в стационаре (в среднем — 25 койко-дней). После выписки из стационара все дети наблюдались хирургом по месту жительства и через 3–4 месяца повторно госпитализировались для проведения плановой аппендэктомии.
Выводы. Аппендикулярный инфильтрат — осложнение острого аппендицита, преимущественно развивающееся у девочек школьного возраста (55% пациентов). Чаще встречается плотный инфильтрат (82% случаев), реже — абсцедирующий (18%). Данное осложнение аппендицита требует длительного стационарного лечения (в среднем 25 дней).
Р.Р. Усманов, Ш.Н. Солиходжаев, Х.К. Нурмухамедов, А.А. Алимов
Методика биспектрального мониторинга при общей анестезии кардиохирургических операций у детей
Руководитель работы Т.С. Агзамходжаев, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан
В детской кардиохирургии BIS-технология имеет определенное значение, обусловленное длительностью операции, высоким болевым потенциалом, резкими гемодинамическими сдвигами, модификационными изменениями системы кровообращения, потенцированными способами анестезии.
Цель исследования — оценка результатов BIS-ЭЭГ-показателей на этапах течения анестезии при кардиохирургических операциях у детей.
Материалы и методы. Исследование проведено у 36 детей (2–5 лет) в периоперационный период кардиохирургических операций по поводу дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) — 12 детей, дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 16, частичной дилатации левого венозного ствола (ЧДЛВ) — 3, ОАВК — 2, ДМЖП СЛА —3 ребенка. Пациенты при комбинированной анестезии севофлюраном (2 об.%) разделены на две группы:
- 1-я группа (23 ребенка) — на всех этапах течения ингаляционной анестезии с применением BIS-ЭЭГ-мониторинга (аппарат ЮМ-300);
- 2-я группа (13 пациентов) — течение анестезии оценивалось традиционными методами.
Нормативными показателями BIS-индекса явились:
- 90–100% — ясное сознание;
- 80–90% — легкая седация;
- 60–80% — глубокая седация;
- 40–60% — хирургическая стадия анестезии.
Оценивали показатели периферической (АДс, АДд, АДср, ЧСС) и центральной (МОС, СИ, УО, УИ) гемодинамики.
Результаты. Показатели периферической и центральной гемодинамики в обеих группах во время премедикации оставались на среднефизиологических цифрах. Установлено колебание BIS-индекса у детей 1-й группы в пределах снижения от 80 до 70%, расцениваемое как эффективное влияние процедуры премедикации. Однако во время этапа индукции в анестезию отмечено падение BIS-индекса до 42%, позволяющее судить о адекватности влияния средней дозы севофлюрана в пределах 1,5±0,7 об.%. Данный уровень ингаляции анестезии севофлюраном поддерживался во 2-й группе пациентов в течение 6,1±0,3 мин, позволяющий сохранять значения BIS-индекса на уровне 40–60%.
На основном этапе хирургической коррекции пороков средняя скорость ингаляции севофлюраном составляла 2,1±0,7 об.%, и только у 3 детей 1-й группы регистрация BIS-индекса установила необходимость увеличения дозы анестетика до 3,2 об.%, соответствующего изменениям ЭЭГ-потенциалов.
Во 2-й группе течение данного этапа было без сдвигов в периферической и центральной гемодинамике, но со средней скоростью потока севофлюрана в пределах 2,8 об.%.
Ингаляцию севофлюрана у детей 1-й группы прекращали за 5 мин до окончания основных этапов операции, с регистрацией нормативных цифр периферической и центральной гемодинамики, чему предшествовала результативность BIS-индекса в пределах 53–60%. В аналогичном случае у детей 2-й группы ингаляция анестетика продолжалась до нивелирования показателей периферической и центральной гемодинамики, сатурации кислорода в крови, уровня центрального венозного давления, что пролонгировало влияние севофлюрана и удлинило срок пробуждения.
Эффективность использования BIS-технологии в периоперационном периоде анестезиологических пособий не только определяется экономической выгодой — экономией анестетика, но и контролем уровня наркоза, позволяющего своевременно выделить поверхностную и чрезмерно глубокую анестезию, отраженную на ЭЭГ-графиках. Несомненна и эффективность восстановления уровня сознания при использовании BIS-индекса в послеоперационном периоде. Если у пациентов 1-й группы сознание восстановилось на 35±4,6 мин (BIS 90%) без привлечения дополнительных методов, то у детей 2-й группы — на 44,1±3,7 мин, что влияло на возможность реседации и относительной депрессии дыхания в раннем послеоперационном периоде.
Выводы. Экономически выгодная технология BIS-мониторинга устанавливает качество анестезии, ее эффективность, сокращает сроки влияния анестетика, способствует эффективному выходу из наркоза, снижает уровень осложнений.
А.Д. Узоков, М.Б. Маматова, М.М. Холматов, Б.Э. Муминов, Ш.Т. Узокова
Нейропротективный эффект цитиколина для коррекции ранних послеоперационных когнитивных дисфункций у детей школьного возраста
Руководитель работы Б.Ю. Маматов, к.м.н. доцент, зав. курсом кафедры хирургии, урологии, анестезиологии и реаниматологии
Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан
Несмотря на появление нового поколения эффективных и относительно безопасных анестетиков, проблема выбора анестезиологического пособия с позиций снижения риска церебральных осложнений сохраняет актуальность, особенно у детей.
Цель исследования — оценить возможность и эффективность применения цитиколина для коррекции ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у детей школьного возраста.
В соответствии с критериями включения и исключения обследовано 40 детей школьного возраста (7—16 лет, физический статус ASAI—ASAII) с хирургической патологией: варикоцеле, крипторхизмом, паховой грыжей. Проведена сравнительная оценка нейропсихологического статуса в до- и послеоперационном периоде у детей, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе (ТВА) пропофола и фентанила. Детей рандомизировали на контрольную (без церебропротекции, 1-я группа, 20 детей) и опытную (с использованием церебропротекции цитиколином в течение 1 месяца после операции, 2-я группа, 20 детей) группы. Объем исследования: Гарвардский стандарт мониторинга, состав дыхательной смеси, нейропсихологическое тестирование (ММSE).
Результаты. При полной сопоставимости групп (по возрасту, физическому статусу и антропометрическим данным), равной продолжительности операции и эквипотенциальной дозировке препаратов выявлено, что при использовании ТВА на основе пропофола и фентанила в раннем послеоперационном периоде у детей школьного возраста развивается послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), которая без соответствующей коррекции сохраняется через 1 мес после вмешательства (как минимум) в 80% случаев. При применении церебропротекции цитиколином (2000 мг/сут) выраженность ПОКД достоверно снижается либо нивелируется совсем к моменту выписки из стационара (3—7-е сутки при малотравматичных вмешательствах средней продолжительности), а через 1 мес после операции у 30% пациентов наблюдается улучшение когнитивных функций. Это доказывает эффективность цитиколина для лечения ПОКД.
Выводы. При применении у детей школьного возраста ТВА на основе пропофола и фентанила показано превентивное назначение церебропротекторов мультимодального действия (например, цитиколина в дозе 2000 мг/сут).