6. Психологическая помощь больным с поражениями головного мозга при инсультах и черепно-мозговых травмах

Острые нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы относятся к наиболее распространенным формам острого повреждения головного мозга. Хотя патогенез, клиническая картина, особенности течения, последствия и исходы этих двух видов патологии существенно различаются, и, более того, каждая из них гетерогенна и включает разные виды расстройств, существуют и некоторые общие, сближающие их черты. Повреждения головного мозга при тяжелых инсультах и черепно-мозговых травмах приводят к разнообразным соматическим, неврологическим, интеллектуальным, эмоциональным и поведенческим нарушениям, вся совокупность которых, в свою очередь, определяет развитие психологической и социальной дезадаптации больных. Однако и при инсультах, и при черепно-мозговых травмах остро возникающая дисфункция головного мозга в дальнейшем претерпевает определенную динамику и, при благоприятных исходах, уменьшается, что способствует частичному регрессу исходной клинической симптоматики.

Поэтому такие больные имеют лучшие перспективы для вос­становления по сравнению с пациентами, страдающими хроническими прогрессирующими органическими заболеваниями головного мозга, что определяет особую важность раннего начала медицинской реабилитации, от профессионального уровня которой во многом зависит судьба пациента. При этом, несмотря на отличия в течении инсультов (чаще развивающихся в зрелом и пожилом возрасте на фоне уже имеющихся цереброваскулярных проблем) и черепно-мозговых травм (чаще настигающих молодых и здоровых лиц), существуют некоторые общие закономерности восстановления нарушенных функций у больных с этими видами патологии, определяющие и общие принципы реабилитации.

К сожалению, в настоящее время медицинская помощь больным с указанной церебральной патологией направлена прежде всего на нормализацию их соматического и неврологического статуса, в то время как коррекции когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств уделяется неоправданно мало внимания. Между тем, именно психические и психологические расстройства нередко становятся основной причиной, затрудняющей возвращение пациентов к привычному образу жизни, и в этих случаях улучшение психических функций становится важнейшей задачей восстановительного лечения таких больных.

6.1. Психологические последствия тяжелых черепно-мозговых травм и инсультов

Психологические последствия поражений головного мозга при инсультах и черепно-мозговых травмах можно условно разделить на два типа. Последствия первого типа заключаются в нарушении психических функций вследствие структурных изменений головного мозга. Самыми распространенными эмоциональными нарушениями у больных с органическими поражениями головного мозга являются неустойчивость настроения, тревога и депрессия, наблюдающиеся у 50—70% больных (Prigatano G.P., 1999).

К наиболее типичным когнитивным расстройствам относятся нарушения памяти, снижение возможностей абстрагирования, планирования и произвольной регуляции деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего проявляются в виде повышенной раздражительности, импульсивности и нетерпимости либо, напротив, пассивности и инертности. Наиболее яркие нейропсихические изменения развиваются при вовлечении в патологический процесс лобных и височных долей и глубинных отделов головного мозга, включая мозолистое тело и структуры лимбической системы. Детальное описание характера психических нарушений при различных по этиологии и локализации поражениях головного мозга можно найти в специальных монографиях, учебниках и руководствах (Лурия А.Р., 1973; Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998; Хомская Е.Д., 2003; Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2003; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003; Доброхотова Т.А., 2006 и др.). Ухудшение процессов восприятия, памяти, внимания, эмоциональной и мыслительной оценки происходящего, произвольной регуляции психической деятельности, самоконтроля, планирования, речи и других психологических функций с неизбежностью сопровождаются затруднениями психологической и социальной адаптации человека (Cicerone K.D. и соавт., 2004).

Второй тип психологических последствий тяжелых инсультов или черепно-мозговых травм (иногда обозначаемый как «вторичные» психологические проблемы) может проявляться в развитии эмоционального стресса, изменениях во взглядах и поведении человека, возникающих в ответ на деструктивное влияние болезни на его жизнь и возможности. Резкие объективные перемены (смена обстановки, лишение привычной деятельности, появление зависимости от окружающих, удаление от привычного круга общения, исчезновение прежних источников удовольствия, телесный дискомфорт, нарушение физических и психических возможностей и др.) способны вызвать у человека эмоциональный стресс и изменить его представления о себе, своем будущем, ценностях и смысле жизни.

Одной из наиболее серьезных психологических проблем больных, перенесших тяжелое заболевание головного мозга, считается потеря веры в себя и будущее. Нередко подобному разочарованию предшествуют активные попытки больного справиться с болезнью и восстановить привычный ритм жизни (вернуться к прежней работе, в прежний коллектив и т.д.). Однако в случае переоценки больным своих сил итогом таких попыток становятся новые неудачи, подрывающие его веру. Отсутствие заметного улучшения у пациентов, изначально преисполненных нереальных ожиданий, приводит к ощущению безнадежности, беспомощности и депрессии. Безрадостность настоящего и бесперспективность будущего уводят пациента в прошлое, воспоминаниями о котором он и начинает жить.

Другой тяжелой психологической проблемой больных с поражениями головного мозга считается утрата ими ощущения собственного «Я». Восприятие себя как самостоятельной и независимой личности тесно связано с возможностью человека управлять своими намерениями и действиями, а также с высоким уровнем абстрагирования и обобщения. Патология мозга ухудшает эти способности, что приводит к изменению привычных представлений человека о себе и распаду его прежнего образа «Я». Нарушение самоидентичности и системы убеждений относительно своих возможностей часто очень тяжело переносится человеком.

«Вторичные» психологические проблемы взаимосвязаны с ограничениями повседневной активности пациента. Например, снижение побуждений больного к деятельности может быть вызвано не первичным поражением определенных церебральных структур, а его разочарованием в собственных силах.

На характер психологических последствий травм и заболеваний головного мозга влияет множество факторов, из которых наибольшую роль играют форма, тяжесть и тип течения болезни, преморбидные личностные особенности пациента, а также окружающие его социальные условия.

Форма церебральной патологии и тяжесть ее течения самым непосредственным образом сказываются на характере психологических проблем пациента. Так, совершенно различных психологических последствий можно ожидать у молодого больного, перенесшего легкую черепно-мозговую травму, и у пожилого больного, пережившего тяжелый инсульт. Некоторое значение имеет и локализация очага поражения. В частности, известно, что больные с правополушарным ишемическим инсультом чаще недооценивают вызванные болезнью проблемы, чем больные с левосторонней локализацией очага (Goldstein L.H., 2004).

Характер эмоциональных, когнитивных и поведенческих расстройств у больных с органическим повреждением головного мозга изменяется в зависимости от стадии болезни. Острое начало болезни (черепно-мозговой травмы) нередко сопровождается возникновением у больного растерянности и чувства нереальности происходящего. Такое отрицание произошедшего играет защитную роль, предохраняя психическую сферу пациента от чрезмерно сильного потрясения. Острой реакцией на случившееся могут быть также непомерные эмоции горя, страха или гнева. По мере осознания реальности и значимости произошедшего у многих больных возникает чувство возмущения и обиды на судьбу или окружающих («Почему я?»). Особенно часто это чувство возникает у молодых больных, получивших черепно-мозговую травму по вине посторонних лиц или вследствие случайного стечения обстоятельств. Одновременно у пациентов возрастает страх и тревога по поводу будущего, порождаемая неопределенностью его перспектив. Те больные, у которых поражение головного мозга осложняется симптоматической эпилепсией, часто боятся возникновения эпилептических припадков и ограничивают свое пребывание в обществе.