4. Психологическая поддержка со стороны лечащего врача

Важной частью работы врача является содействие пациенту в коррекции его отношения к вызывающим стресс событиям, болезни, своему здоровью и лечению.

Полагают, что лечащий врач, не имеющий глубокой психотерапевтической подготовки, но искренне стремящийся помочь пациенту и сострадающий ему, способен оказать почти столь же эффективную психологическую помощь, как и профессиональный психотерапевт, за исключением лишь наиболее «трудных» больных, имеющих серьезные личностные проблемы (Memmott J.L., 1993; Хайгл-Эверс А. и соавт., 2002). Правда, по сравнению с опытным психотерапевтом врач тратит на психологическую помощь больше сил, выполняет эту работу менее продуктивно и быстрее истощается («выгорает»), поскольку при общении с пациентом реже сохраняет необходимую дистанцию и более склонен переживать его проблемы как свои собственные.

Лечащие врачи используют разные стратегии психологической поддержки своих больных. В зависимости от того, на кого они возлагают ответственность за возникновение и разрешение тревожащих пациента проблем, выделяют (Memmott J.L.,1993):

• «типично медицинскую» модель — согласно ей, пациент освобождается от ответственности как за причины его болезни, так и за решение связанных с ней вопросов;
• «компенсаторную» модель — пациенту делегируют ответственность лишь за разрешение проблемы, но не за ее возникновение;
• «моральную» модель — больного считают ответственным и за причины, и за решение проблемы;
• «просвещенческую» модель — пациент несет ответственность лишь за возникновение, но не за решение проблемы.

Лечащие врачи в большей степени поддерживают «моральную» и «компенсаторную» модели, чем медицинскую и просвещенческую. Однако в отношении пожилых больных более эффективна именно «медицинская» модель стратегии психотерапевтической помощи. И, напротив, побуждение пациентов пожилого возраста к принятию на себя ответственности и за ситуацию, и за ее изменение, как правило, малорезультативно, хотя, безусловно, в каждом конкретном случае необходимо учитывать индивидуальные особенности больного.

В самых общих чертах, психологические аспекты работы лечащего врача направлены на решение следующих задач.

1. Оценка особенностей эмоционального, когнитивного и поведенческого реагирования пациента, его представлений о себе и окружающих, его навыков, умений, устремлений и планов.

2. Изучение мнения самого пациента по поводу его состояния, помощь больному в осознании имеющегося у него неврологического дефицита, объяснение характера и особенностей имеющегося у пациента поражения нервной системы; предоставление информации о болезни и обратной связи по вопросам неврологического обследования, объяснение перспектив восстановления.

3. Помощь больному в осознании особенностей своего психического состояния и уровня психического напряжения, своих отношений к болезни, себе и окружающим, собственных внутренних конфликтов, основных источников тревоги и взаимосвязи своего психического состояния с развитием болезни; предоставление информации о сущности и причинах стресса.

4. Помощь пациенту в определении им своих краткосрочных и долгосрочных жизненных целей, ради которых стоит преодолевать болезнь или приспосабливаться к ней, и в осознании своих сохранных возможностей.

5. Мотивация к преодолению болезни или приспособлению к ней. Постановка и согласование целей и задач лечения. Достижение согласия и сотрудничества с больным в процессе лечения. Влияние на ожидания и верования пациента.

6. Помощь в расширении способов реагирования на болезнь в ходе решения конкретных проблем, возникающих в связи с болезнью и терапией.

7. Оценка результатов терапии, получение обратной связи от пациента.

Безусловно, что при оказании психологической помощи пациентам лечащий врач должен четко осознавать пределы своей компетентности и границы своих возможностей, своевременно направляя больного к психотерапевтам-профессионалам при неэф­фективности собственных усилий. Врач должен также помнить о недопустимости причинения больному вреда своим психологическим вмешательством. Такой вред чаще всего наносится неуважительным разрушением механизмов психической защиты пациента, заключается в причинении дополнительной психической травмы больному и проявляется в усугублении его эмоциональной дезадаптации, потере доверия к терапевту и лечению в целом.

4.1. Наблюдение за психологическим состоянием пациента и предоставление информации о болезни

От восприятия больным своего состояния и болезни во многом зависит его отношение к лечению и готовность к сотрудничеству с медицинскими работниками. Многие пациенты впервые встречаются с симптомами своей болезни, и их представления о ней часто сильно отличаются от тех, которые присущи врачам. Поэтому важным моментом в работе лечащего врача считается разъяснение пациенту сущности его заболевания, его причин, течения и исхода. Однако сначала необходимо выяснить, что думает об этом сам пациент.

В процессе уже первой беседы с пациентом неврологу рекомендуется:

• тактично предложить больному выразить собственные представления о причинах болезни, степени своей ответственности за ее возникновение, характере ее течения и прогнозе;
• расспросить пациента о том, как он реагирует на болезнь и ее симптомы;
• попросить больного рассказать о наиболее тревожащих изменениях в его жизни, вызванных болезнью;
• предложить больному (для пациентов с доброкачественной патологией) задаться вопросом, существуют ли ситуации, в которых болезнь чем-то помогает ему, приносит пользу;
• выяснить, в какой степени больной уверен в возможности выздоровления и насколько готов принять на себя ответственность за результаты лечения;
• выяснить особенности понимания больным задач лечения.

Все эти расспросы должны осуществляться с большим тактом и вниманием к переживаниям больного. В тех случаях, когда больной находится в состоянии эмоционального стресса, важно помочь ему осознать этот факт и связь стресса с развитием болезни. Тем больным, которые склонны к аналитическому мышлению и готовы углубиться в психологические причины своей болезни, мы предлагаем заполнить «Опросник самоанализа причин стресса», указав напротив каждого представленного в нем вопроса, знает ли обследуемый два и более ответов на него, один либо ни одного ответа (табл. 6). Подобная работа побуждает больного задуматься над причинами испытываемого им психического перенапряжения.

Таблица 6

Опросник самоанализа причин стресса Уважаемый____________________________________

Пожалуйста, прочитайте внимательно каждый вопрос и поставьте галку в клеточке напротив него в зависимости от того, сколько ответов на этот вопрос вы знаете.

При обсуждении волнующих пациента вопросов он склонен демонстрировать по отношению к врачу те же реакции, которые он проявляет в своей повседневной жизни по отношению к значимым для него людям. В подобные моменты врачу рекомендуют побудить больного определить (назвать) испытываемые им эмоции («прояснить аффект»), для того, чтобы помочь ему лучше осознать особенности своего реагирования в типичных ситуациях.