3. Психотерапия в неврологии

Важная роль стресса в происхождении многих заболеваний нервной системы, возможность развития тяжелых психологических реакций на саму болезнь и значительное влияние эмоционального состояния больного на ее течение определяют важное место психотерапии в неврологической практике.

3.1. Особенности психотерапи и неврологических больных

Наиболее общими задачами психотерапии больных с неврологической патологией можно считать следующие.

• Психологическая поддержка больных, переживающих психический стресс. Помощь пациенту в осознании им уровня своего психического напряжения. При тяжелых острых заболеваниях или травмах — помощь больному в постепенном переходе от отрицания к осознанию и принятию факта произошедшего с ним несчастья. Содействие пациенту в уменьшении самообвинений и (при черепно-мозговых и спинальных травмах) в прощении лиц, виновных в случившемся.
• Помощь больному в переоценке значимости болезни (травмы) и установлении приоритетов среди его текущих проблем. Переключение внимания пациента от прошлого к будущему, от потерь к имеющимся возможностям и перспективам. Повышение мотивации больного к выздоровлению или адаптации к жизни в условиях болезни и к обучению новым способам решения тревожащих его проблем. Помощь в постановке реальных жизненных целей.
• Обучение пациента способам адаптивного психического реагирования и преодоления стресса. Помощь в решении конкретных текущих проблем. Коррекция отношения к терапии.
• Повышение самооценки пациента. Помощь больному в восприятии себя не как «инвалида», а как «иного», отличающегося от других, уникального и бесценного.

Безусловно, в каждом индивидуальном случае задачи и объем психотерапевтических воздействий определяются с учетом физического и психологического состояния конкретного пациента и механизмов развития болезни. Показания к психологической помощи и ее характер могут значительно различаться для разных больных с одинаковой патологией, поскольку существуют различные патогенетические варианты одной и той же нозологической формы, отличающиеся по степени участия психологических и физиологических факторов в ее развитии.

Психологическая поддержка больных, отличающихся незначительным уровнем психической дезадаптации, может оказываться лечащим врачом в ходе его бесед с пациентом. Больные с выраженными проявлениями психической дезадаптации направляются к психотерапевту.

Характер психотерапевтической помощи во многом зависит от того, связано ли снижение адаптационных психических возможностей больного с органическим повреждением головного мозга либо с его преморбидными личностными особенностями, затрудняющими приспособление к новым условиям жизни в ситуации болезни. В процессе лечения больных, отличающихся потенциально обратимыми нарушениями со стороны эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер, акцент делается на расширении диапазона и тренировках способов произвольного личностного реагирования.

Активизация личностных ресурсов пациента в процессе психотерапии осуществляется постепенно. На первых этапах допустимо такое содействие больному в разрешении тревожащих его вопросов, при котором он исполняет пассивную роль. Этот подход отличает краткосрочную психотерапию неврологических больных от психотерапии соматически здоровых лиц, исходно направленной на активизацию их личностных ресурсов и расширение возможностей самостоятельно решать проблемы. Целесообразность отведения неврологическим больным пассивной роли в начале курса психотерапии обосновывается тем, что большинству из них присущи более или менее выраженные изменения функционального состояния головного мозга с ухудшением возможностей произвольной регуляции психической деятельности (Loscalzo M., 1996; Lezak M.D., 1995; Rolls E.T., 1996). Такие нарушения могут быть проявлением как неспецифической дисфункции лобных долей у пациентов с хроническим психическим стрессом, так и специфических нарушений церебральных механизмов целеполагания, планирования и произвольного переключения внимания у больных с очаговыми поражениями фронтальных и глубинных медио-базальных отделов головного мозга.

По мере улучшения самочувствия и снижения уровня психического напряжения больного все больший удельный вес начинают занимать активизирующие методики, способствующие осознанию пациентом своей собственной ответственности за выздоровление и направленные на активизацию его личностных ресурсов. Психотерапевтические воздействия включаются в комплексные программы медицинской реабилитации и осуществляются совместно с медикаментозным лечением, кинезотерапией, физиотерапией, рефлексотерапией.

Работа психотерапевта в неврологическом стационаре имеет свои сложности. Нередка напряженность во взаимоотношениях психотерапевта с лечащими врачами. В ряде случаев неврологи отрицают важность психотерапии для своих пациентов либо внешне соглашаются с психотерапевтом, но на практике игнорируют его рекомендации. Нередко врач начинает конкурировать с психотерапевтом за влияние на больного. Неудачи в попытках найти взаимопонимание с лечащими врачами могут поколебать уверенность психотерапевта в себе как в профессионале (Хайгл-Эверс А. и соавт., 2002).

Другого рода трудности в работе психотерапевта в неврологическом стационаре связаны с тем, что многие больные, которым психотерапия необходима, сами к активному участию в подобного рода лечении не стремятся. Кроме того, значительная часть больных имеет поражение головного мозга, затрудняющее проведение психотерапии. В этой связи особое внимание уделяется критериям отбора пациентов с заболеваниями головного мозга для участия в психотерапии. Основными условиями, предопределяющими высокую вероятность успеха психотерапевтической помощи больным с поражениями нервной системы, считаются следующие (von Cramon D.Y., Matthes-von Cramon G., 1992):

• пациент способен концентрировать внимание в течение как минимум 20 минут;
• способен к абстрактному мышлению;
• не имеет грубых расстройств памяти;
• не имеет зрительно-пространственных расстройств и афазии;
• осознает суть своей психологической проблемы;
• мотивирован к психотерапии.

В психотерапии неврологических больных находят применение самые различные приемы, техники и методы, принадлежащие всем ведущим направлениям психотерапии — психодинамическому, гуманистическому, когнитивно-бихевиоральному, при условии соответствия их личности пациента и склонностям врача.

Психодинамическая психотерапия ставит задачей помощь пациенту в осознании своих глубинных личностных конфликтов, уходящих корнями в его прошлое. Гештальт-терапия направлена на актуализацию текущих переживаний пациента и эмоциональное отреагирование проблем «здесь и сейчас». Классический когнитивно-поведенческий подход акцентирует внимание на коррекции неадаптивных убеждений и вариантов поведения больного без целенаправленного воздействия на истоки формирования этих способов реагирования.

Одно из направлений психотерапии больных с соматической и неврологической патологией обозначено как «глубинная индивидуальная терапия» (Хайгл-Эверс А. и соавт., 2002). В основе этого направления лежит представление о психосоматической патологии как результате пересечения «вертикальной оси» истории жизни пациента с «горизонтальной осью» его межличностных и социальных взаимодействий на данный период жизни. В процессе глубинной индивидуальной терапии больному помогают идентифицировать конфликтные ситуации, во время которых появляются тревожащие его соматические симптомы, осознать характер своих эмоций и поведения в ситуациях подобного рода, а затем проанализировать внутриличностные конфликты, лежащие в основе возникновения таких эмоций, поведения и болезненной симптоматики. Однако в соответствии с данным подходом врач ограничивает регрессию пациента в детство и избегает глубокого анализа его прошлого, фокусируя внимание лишь на конкретной теме.