2. Система отношений пациента и его болезнь

Психический стресс не исчерпывает всего многообразия психологических факторов, значимых для развития болезни. Такими факторами являются прежде всего личностные особенности человека. Понятие «личность» многообразно и неоднозначно, однако большая часть ученых сходится в том, что основу личности составляет система отношений и ценностных ориентаций человека, формирующаяся в процессе его социализации на основании присущих ему психофизиологических особенностей, темперамента и характера (Васильева Н.В., 2000). Согласно концепции В.Н. Мясищева, личность человека более всего проявляется в его отношении к разным сторонам действительности (цит. по: Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, 1999). Для клиницистов представляет интерес как отношение пациента к болезни, так и его взаимодействие с окружающим миром и самим собой.

2.1. Самооценка больного

Самооценка включает как общие убеждения относительно разных сторон собственного «Я», так и представления о своих возможностях добиться тех или иных результатов в определенных ситуациях (Cervone D., 2000). В частности, самооценка больного затрагивает такие сферы, как тяжесть проявлений его болезни, уровень собственных возможностей в условиях болезни (дееспособность, привлекательность, независимость от посторонней помощи, социальная защищенность и т.д.), а также прогноз заболевания и свои возможности в будущем. Кроме того, человек может оценивать себя сам (видеть себя «своими глазами») и предполагать, как видят его другие (видеть себя «чужими глазами»). Самооценка может касаться сферы реальности («какой я есть в действительности»), сферы долженствования («каким я должен быть») и сферы идеального состояния («каким я хочу быть»). Эти аспекты самооценки не всегда совпадают.

Самооценка зависит от жизненного опыта человека, особенностей его восприятия внешнего мира и способа анализа информации, а также от контекста реальной ситуации.

Показано, что высокая самооценка чаще связана со склонностью к активному успешному разрешению проблемы и позитивно влияет на уровень адаптации: «Я могу, поэтому я выбираю активное действие» (Florian V., Dangoor N., 1994; de Haas M.A. и соавт., 1994; Poon W., Lau S., 1999). Достижение успеха при реализации активной стратегии побуждает человека к ее новому использованию в похожих ситуациях и часто приводит к новым победам, способствуя дальнейшему повышению самооценки и снижению уровня тревоги (Collins M.E., Mowbray C.T., 1999; Cervone D., 2000).

Напротив, низкая оценка своих возможностей и ожидание неуспеха предрасполагают к выбору стратегии «ухода» от проблемы и повышению уровня психического напряжения, в свою очередь, усиливающего склонность прогнозировать неудачи (Cervone D., 2000; Ben-Zur H. и соавт., 2000). Иначе говоря, больные с низкой самооценкой испытывают более выраженное психическое напряжение и используют менее активные стратегии, ориентированные на избегание проблемы, а не на достижение цели (Latham C.P., 1996). С другой стороны, само повышение уровня психического стресса и тревоги сопряжено со снижением самооценки (Biederman J.J., Schefft B.K., 1994).

Таким образом, имеются реципрокные соотношения между снижением самооценки, повышением уровня стресса и снижением действенной активности. Стиль поведения и убеждения человека в своих возможностях могут составлять самоподдерживающуюся систему.

В то же время для адаптации человека к болезни и изменяющимся жизненным условиям, по-видимому, важна не столько высокая, сколько адекватная сложившейся ситуации самооценка. Завышенная самооценка своего здоровья и возможностей может быть следствием недостаточных знаний и искаженных представлений о заболевании, а также проявлением защитной психологической реакции на болезнь либо результатом вызванного болезнью поражения головного мозга (анозогнозия при вовлечении теменных отделов или снижение критики при патологии лобных и глубинных отделов головного мозга). Завышенная самооценка своих возможностей и иллюзии больного относительно будущего в случае тяжелого заболевания нередко сменяются тяжелыми разочарованиями и утратой веры в свои силы спустя некоторое время после неудачных попыток справиться с реальными проблемами. В этой связи одной из важных задач лечащего врача считается помощь больному в формировании у него адекватных представлений о характере и течении заболевания, возможностях его преодоления и адаптации к жизни.

Понятие «самооценка» в некоторой степени связано с понятиями «атрибутивный стиль» и «локус контроля». Под атрибутивным стилем понимают свойственную человеку манеру объяснять причины происшедших с ним событий и присваивать (в различных пропорциях) ответственность за них самому себе, другим людям или внешним обстоятельствам. Сторонники атрибутивных теорий полагают, что трактовка причин событий оказывает сильное влияние на поведение человека и характер его ведущих стратегий преодоления стресса (Weiner B., 1983). Нежелательный атрибутивный стиль определяет преобладание неэффективных копинг-стратегий, использование которых мешает справиться со стрессом и неблагоприятно для здоровья. К таким нежелательным атрибутивным стилям относят чрезмерную склонность относить на «свой счет» все отрицательные события, а также склонность считать все положительные события случайными, временными и определяемыми внешними обстоятельствами (Poon W., Lau S., 1999). Полагают, что для преодоления стресса наиболее благоприятна устойчивая тенденция рассматривать свои успехи как собственные заслуги, которая чаще сочетается с использованием стратегий планомерного разрешения проблем и позитивной переоценки событий. В то же время устойчивая склонность к объяснению отрицательных событий своей жизни лишь действием внешних обстоятельств сопряжена с тенденцией уходить от стрессовых ситуаций (Poon W., Lau S., 1999).

Если «атрибутивный стиль» характеризует убеждения человека, касающиеся степени его причастности к причинам и результатам произошедших событий, то термин «локус контроля» относится к убеждениям человека в его возможности влиять на текущие и предстоящие события. Полагают, что в психотравмирующей ситуации человек может надеяться на судьбу, «могущественных других» и самого себя, наделяя каждого из перечисленных действующих лиц определенной мерой ответственности за изменения ситуации и ее исход. Чем ниже самооценка человека, чем меньше он уверен в собственных возможностях контролировать ситуацию, тем меньше он пытается повлиять на нее в реальности. Таким образом, от «местоположения» локуса контроля во многом зависит эффективность решения тревожащей проблемы. Оригинал краткого опросника для измерения данного психологического свойства предложил в 1966 году Джулиан Бернард Роттер (J.B. Rotter).

Лиц, имеющих, согласно классификации Роттера, сильный «внутренний локус контроля» за своей деятельностью, принято называть «интерналами»; это уверенные в себе, надеющиеся только на себя, не нуждающиеся во внешней поддержке люди. Показано, что «интерналы» менее подвержены стрессу в экстремальных условиях и при социальном давлении по сравнению с «экстерналами», которые имеют «внешний локус контроля» и описываются как неуверенные в себе, нуждающиеся в поощрении, полагающиеся на судьбу и случай, чрезмерно чувствительные к порицанию люди (Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999). В то же время налаживание отношений сотрудничества с пациентами-«интерналами», очень уверенными в своих силах и привыкшими полагаться только на себя, требует от врача значительно больших сил, чем установление взаимопонимания с более подверженными внешним влияниям «экстерналами».

2.2. Отношение к болезни

Любая болезнь сопряжена с появлением в жизни человека новых опасностей, страданий, ограничений, помех, утрат и лишений. Каждая болезнь в той или иной мере нарушает биологические, психологические и социальные потребности человека и влияет на его эмоциональное состояние, мысли, интересы и поведение. С другой стороны, сам характер эмоционального, когнитивного и поведенческого реагирования пациента на болезнь во многом определяет вероятность ее успешного преодоления или приспособления к ней с восстановлением психологического и социального благополучия человека. Поэтому для врача большое значение имеет распознание особенностей отношения пациента к болезни и, при необходимости, своевременная коррекция этого отношения.