Пневмония как инфекционное заболевание

Пневмония как инфекционное заболевание (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия)

Д.М. Собчак, О.В. Корочкина

Учебное пособие

2009 год

Настоящее пособие включает основные данные по характеристике инфекционного процесса, клинике, диагностике, лечению больных с атипичными пневмониями; особое внимание уделяется вопросам профилактики. Приводятся клинические примеры, подробно отражающие этапы диагностического поиска при подозрении на ту или иную форму атипичной пневмонии.

Пособие предназначено для студентов медицинских выс­ших учебных заведений, врачей-инфекционистов, терапевтов, слушателей факультетов усовершенствования врачей.

Предисловие

На современном этапе развития общества атипичные пневмонии все чаще встречаются в практике врачей самых разных специальностей, что связано с миграцией населения, развитием туризма, влиянием неблагоприятных экологических факторов, изменением реактивности иммунной системы и силы иммунного ответа человека, изменчивостью микроорганизмов и появлением новых возбудителей, способных вызвать пандемии и поставить под угрозу человеческую жизнь. Однако вопросы диагностики, трактовки результатов лабораторных исследований и лечения получили неполное отражение в литературе и вызывают трудности у многих специалистов.

Настоящее пособие включает современные данные о возбудителях, течении инфекционного процесса, клинических проявлениях, методах диагностики, лечения и профилактики таких атипичных форм пневмонии, как пневмохламидиоз, орнитоз и микоплазменная пневмония, легионеллез, гистоплазмоз, тяжелый острый респираторный синдром, птичий грипп. Особый интерес для практических врачей представляют клинические примеры, подробно отражающие этапы диагностического поиска при подозрении на ту или иную форму атипичной пневмонии.

Введение

Пневмония – острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически, доминирующее в картине болезни и не связанное с другими известными причинами.

До 1993 г. в нашей стране пользовались классификацией пневмоний, предложенной Е.В. Гембицким (1983). В этой классификации выделяют следующие рубрики.

Этиология: 1) бактериальные; 2) вирусно-бактериальные; 3) орнитозные; 4) риккетсиозные; 5) микоплазменные; 6) грибковые; 7) смешанные; 8) инфекционно-аллергические; 9) неустановленной этиологии.

Патогенез: 1) первичные; 2) вторичные.

Клинико-морфологическая характеристика: 1) паренхиматозные (крупозные, очаговые); 2) интерстициальные.

Локализация и протяженность: 1) односторонние; 2) дву­сторонние (с указанием протяженности).

Тяжесть: 1) крайней тяжести; 2) тяжелые; 3) средней тяжести; 4) легкие и абортивные.

Течение: 1) острое; 2) затяжное.

В связи с необходимостью проведения ранней этиотропной терапии пневмонии и невозможностью в большинстве случаев своевременно верифицировать ее возбудителя Европейским респираторным обществом (1993) предложена рабочая классификация пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска.

1. Внебольнично приобретенные пневмонии.
2. Внутрибольнично приобретенные (госпитальные) пневмонии.
3. Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.
4. Атипичные пневмонии.

Термин «атипичные пневмонии» начали применять в 40-е гг. XX века для характеристики пневмоний, плохо поддающихся лечению сульфаниламидными препаратами и пенициллином, с интерстициальным или сегментарным поражением, более легкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония. Атипичные пневмонии обычно встречаются у молодежи (школьники, студенты, солдаты) и часто носят характер эпидемической вспышки.

Основными возбудителями атипичных пневмоний являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila. Коронавирусы (подкласс Nidovirales, семейство Coronaviridae) и вирус гриппа H5N1 способны вызвать пандемию болезни, привести к формированию тяжелого острого респираторного синдрома, острого респираторного дистресс-синдрома и развитию острой сердечно-дыхательной недостаточности, что ставит под угрозу жизнь человека. Возбудители атипичных пневмоний имеют общие микробиологические характеристики, прежде всего это внутриклеточные бактерии. Возбудителей атипичных пневмоний объединяет устойчивость к пенициллину и другим β-лактамам.

Важную роль в развитии пневмонии играют факторы риска: возраст (пожилые люди и дети, молодежь); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия; охлаждение; формирование замкнутых коллективов.

В патогенезе пневмоний основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микроорганизм проникает в респираторные отделы легких через бронхи ингаляционно и аспирационно. Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева. Следующий этап — колонизация возбудителя в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке провоспалительных медиаторов, с помощью которых осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местной воспалительной реакции. Определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям. Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни.

Клиническая картина пневмоний зависит от ряда причин и во многом определяется характером возбудителя и состоянием макроорганизма. Так, в клинической картине атипичных пневмоний превалируют проявления общей интоксикации, в то время как симптомы бронхолегочного синдрома отходят на второй план. Заболевание начинается с симптомокомплекса, напоминающего продромальный период простудного заболевания: сухой кашель, насморк, осиплость голоса, миалгия, невысокая лихорадка. При физикальном обследовании наблюдается диссоциация между аускультативно-перкуторными признаками и рентгенологическими данными. При наличии крепитации с хрипами и долевого затемнения отсутствует укорочение перкуторного звука; или при укорочении перкуторного звука и крепитации рентгенологические данные, свидетельствующие о поражении легких, отсутствуют.

Хламидийные пневмонии

Хламидиозы – группа антропонозных и зоонозных инфекционных болезней человека с острым и хроническим течением, объединяемая по признакам этиологического родства. Хламидийные инфекции характеризуются гранулематозным поражением слизистых оболочек половых органов, дыхательных путей, глаз, регионарных лимфатических узлов, воспалительными изменениями внутренних органов, поражением суставов. Хламидиозы, в том числе зоонозные, связанные с заражением от домашних и диких птиц и зверей, распространены очень широко.

Микроорганизмы группы хламидий занимают промежуточное положение между вирусами, бактериями и риккетсиями и отнесены к семейству Chlamydiaceae. С одной стороны, они существенно отличаются от вирусов, в частности, наличием клеточной оболочки, двух типов нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), нуклеоида. Кроме того, хламидии ингибируются рядом антибиотиков: наиболее выражена чувствительность к тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам. С другой стороны, обеспечение хламидий метаболитами осуществляется в основном за счет жизнедеятельности клеток хозяина. Хламидии чрезвычайно адаптированы к внутриклеточному существованию, некоторые виды могут персистировать в организме хозяина в течение ряда лет.

Из общих свойств хламидий следует особо отметить их антигенное родство, проявляющееся в перекрестных положительных результатах серологических реакций. Это обусловлено наличием общего группового антигена.

Орнитоз

Этиология. Возбудитель – Chlamidia psittаci. Антигены возбудителя орнитоза могут быть разделены на два типа: терморезистентные и термолабильные. Первые являются группо­специфичными и реагируют с антигенами ко всем видам хламидий в РСК, РТГА, иммунофлюоресценции, реакциях агглютинации элементарных частиц, радиоизотопной преципитации, кожно-аллергической пробы. Термолабильные видоспецифичные антигены вступают в реакцию с гомологичными антигенами или частично с антителами к близкородственным антигенам. По антигенным свойствам хламидии могут быть разделены на штаммы, выделенные от птиц (эти штаммы патогенны для человека) и от млекопитающих (патогенность их для человека пока не доказана).

Хламидии инактивируются при нагревании выше 70°С, под воздействием дезинфицирующих веществ (лизол, формалин, хлорамин, эфир). Во внешней среде сохраняются до 2—3 недель.

Эпидемиология. Резервуаром и источником заражения являются домашние и дикие птицы. Возбудитель орнитоза выделен более чем от 150 видов птиц. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют городские голуби, зараженность которых колеблется в пределах 30—80%, а также домашние (особенно утки, индюшки) и комнатные птицы (попугаи, канарейки и другие мелкие певчие). Чаще заболевают лица, постоянно контактирующие с птицами (работники птицефабрик, мясокомбинатов и др.). Однако на долю профессиональных заболеваний приходится всего 2—5% общего числа больных. При бытовом инфицировании, как правило, наблюдаются спорадические заболевания, хотя могут быть и небольшие (обычно семейные) вспышки. Семейные вспышки развиваются вскоре (через 1—2 недели) после приобретения комнатных птиц.