Парапроктит

А.И. Абелевич, А.Р. Кокобелян

2011 год

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, хирургов общего профиля и колопроктологов.

Под редакцией д.м.н. профессора

В.А. Овчинникова

Введение

Парапроктит – острое или хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки – является весьма распространенным заболеванием. В структуре проктологических заболеваний он занимает четвертое место после геморроя, анальных трещин, колитов. Среди лиц с заболеваниями прямой кишки больные с острым парапроктитом составляют в среднем 15,1%. Парапроктит чаще встречается у лиц мужского пола преимущественно в работоспособном возрасте (от 20 до 50 лет).

Упоминание об этом страдании встречается еще до эпохи Гиппократа, однако лечение парапроктита имеет свои особенности и остаётся трудной задачей и в настоящее время.

Больные острым парапроктитом часто попадают в дежурные стационары к хирургам общего профиля, поэтому их компетентность в вопросах диагностики и лечения данной патологии крайне важна.

В предлагаемом издании мы постарались доступно изложить современные методы диагностики и лечения парапроктита.

Анатомия прямой кишки, запирательного аппарата и параректальных клетчаточных пространств

Прямая кишка

Длина прямой кишки составляет в среднем 15 см. Традиционно различают два ее основных отдела: тазовый и промежностный, первый лежит выше диафрагмы таза, а второй – ниже. А.Н.Рыжих (1960) выделяет три отдела прямой кишки: промежностный, ампулярный и ректосигмоидный [16]. По данным М.Г.Привеса (1974), прямую кишку удобнее подразделять на пять отделов: промежностный, нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный и надампулярный (ректосигмоидный), приблизительная длина каждого из них 3–4 см [14]. Зарубежные источники, в которых описана хирургическая анатомия прямой кишки, подразделяют ее на три отдела: верхнюю треть, среднюю треть и нижнюю треть, длина каждого из отделов приблизительно составляет 5 см [18,19].

Анатомические границы прямой кишки также остаются дискутабельными. Одни авторы проксимальной границей прямой кишки считают третий крестцовый позвонок [13,16], другие – промонториум [14]. Нет единодушия и по вопросу о принадлежности ректосигмоидного отдела толстой кишки. В отечественной литературе он традиционно относится к прямой кишке и называется надампулярным отделом прямой кишки [1, 13, 16]. В зарубежных источниках ректосигмоидный отдел толстой кишки называется ректосигмоидным соединением (rectosigmoid junction) и трактуется как самостоятельный отдел пищеварительного тракта длиной около 3 см, признаками которого являются постепенная утрата брыжейки и гаустраций и слияние свободной и сальниковой тений в единую переднюю [17]. В Международной классификации болезней МКБ-10 ректосигмоидный отдел толстой кишки также называется ректосигмоидным соединением и рассматривается в качестве самостоятельной анатомической единицы.

Прямая кишка характеризуется отсутствием тений, жировых подвесков, гаустраций и брыжейки. Верхняя треть прямой кишки покрыта брюшиной спереди и латерально, средняя треть – только спереди, а нижняя треть расположена экстраперитонеально – под тазовой брюшиной (рис. 1).

В дистальной части анального канала выделяют белую линию Хилтона – линию прикрепления дистальных волокон прямокишечных леваторов. В этой области пальпаторно может определяться желобок [16], дистальнее которого анальная слизистая постепенно переходит в кожу [15]. Кожный эпителий в этой области истончен, гладкий, бледный, лишен волосяных луковиц и желез. Еще дистальнее появляется волосяной покров, сальные и потовые железы, что уже характеризует кожу как перианальную. На анальной слизистой имеются продольные углубления – крипты Морганьи, в которые открываются устья анальных желез в количестве от 4 до 12. Крипты разделены продольными складочками или колоннами Морганьи, их число колеблется от 8 до 14. У основания колонн Морганьи расположены анальные сосочки в виде небольших возвышений. В норме они не превышают 2–3 мм, но в ряде случаев возможна их гипертрофия до нескольких сантиметров в длину. В этой же области определяется и зубчатая линия, представляющая границу плоского эпителия заднего прохода и переходного эпителия клоакогенной зоны колонн Морганьи. Последняя зона имеет длину от 0,5 до 1 см, выше нее находится цилиндрический эпителий ампулы прямой кишки.

Внутренний анальный сфинктер представляет собой утолщенные дистальные 3–4 см циркулярного гладкомышечного слоя прямой кишки. Находясь в непрерывном тоническом напряжении, он является барьером для непроизвольной эвакуации кала и газов. Наружный анальный сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, конусообразно охватывающую задний проход, суживаясь книзу. Сфинктер состоит из трех порций: подкожной, поверхностной и глубокой. Все они разделены друг от друга, а также от внутреннего анального сфинктера тонкими фиброзными перегородками, через которые проходят сверху вниз волокна рудиментарной соединяющей продольной мышцы, вплетающейся в перианальную кожу. Глубокая порция сфинктера анатомически (но не эмбриологически) связана с пуборектальной мышцей и леватором.

Мышца, поднимающая задний проход, представляет собой диафрагму таза, или основной элемент тазового дна. Она состоит из пары широких симметричных волокон, подразделяющихся на три основные компонента: подвздошно-копчиковую мышцу, лонно-копчиковую мышцу и лонно-прямокишечную (пуборектальную) мышцу. Возможно также наличие и вариабельного четвертого компонента – рудиментарной седалищно-копчиковой мышцы, представленной несколькими мышечными волокнами на поверхности lig. sacrospinale.

Параректальные пространства

Выделяют следующие клинически значимые околопрямокишечные пространства: ишиоректальное, перианальное, интерсфинктерное, подслизистое, поверхностное постанальное, глубокое постанальное, супралеваторное и ретроректальное. Первые два пространства – ишиоректальное и перианальное – разделены между собой тонкой горизонтальной фасцией. Верхние две трети ишиоректальной ямки составляет ишиоректальное пространство, расположенное по обеим сторонам от прямой кишки, имеющее пирамидальную форму и ограниченное медиально прямой кишкой, латерально – боковой стенкой таза, сверху – леватором (рис. 2). Верхнелатерально проходит срамной нерв и внутренние срамные артерия и вена. В клетчатке ишиоректальной ямки также обнаруживаются нижние прямокишечные артерия и вена. В основании вышеописанной пирамиды находится перианальное пространство, окружающее нижнюю часть анального канала и распространяющееся латерально на подкожно-жировую клетчатку ягодиц, а медиально – на интерсфинктерное пространство. Оно ограничено также подкожной порцией наружного сфинктера, нижней частью внутреннего сфинктера и волокнами продольной мышцы. В перианальном пространстве расположено наружное геморроидальное сплетение, сообщающееся с внутренним в области зубчатой линии. Данная область является типичным местом образования перианальных гематом, свищей и абсцессов.