Учебно-методическое пособие для вузов

В.П. Обрядов, В.В. Паршиков, Н.В. Козулина

2007 год

В пособии представлены аспекты современной диагностической тактики, дифференциальной диагностики и лечения всех основных заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, основанные на современных литературных данных и результатах наблюдений авторов.

Пособие поможет студентам 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов подготовиться к практическим занятиям по детской хирургии, а также будет весьма полезным для врачей-педиатров и хирургов, в том числе общего профиля.

Предисловие

С проблемой кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта, без сомнения, встречается каждый детский врач.

Предлагаемое пособие объединяет разрозненные сведения о причинах кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта у детей и рассматривает алгоритм действий при подозрении на данную патологию.

Особенно важно, что авторы освещают не только экстренные ситуации, в которых требуется неотложная хирургическая помощь, но и случаи хронической или рецидивирующей патологии, когда родители больного ребенка обращаются в первую очередь к педиатрам — гастроэнтерологам, участковым врачам. Кроме того, данное пособие будет полезно и хирургам общего профиля, и врачам-терапевтам, поскольку рассматриваются заболевания, сопровождающиеся появлением крови в стуле, более характерные для взрослых пациентов, однако причины этих патологий следует искать в детском возрасте.

Пособие является необходимым дополнением к основному учебному материалу при изучении хирургических дисциплин студентами 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также будет весьма полезным в практической работе врачей разных профилей как педиатрической, так и лечебной сети.

Введение

Среди патологических состояний кишечника у детей весьма широкое распространение имеют заболевания, ведущим симптомом которых является выделение крови со стулом. О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта принято говорить в тех случаях, когда их источник располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Данная патология составляет примерно 20% всех кровотечений из гастроинтестинального тракта. Они могут быть острыми и хроническими, массивными и скрытыми. Кровотечения несколько чаще встречаются у пациентов мужского пола.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются одним из наиболее грозных осложнений заболеваний органов пищеварения. Своевременная диагностика основана на знании возможных причин возникновения данной патологии, что в свою очередь позволяет выбрать правильную тактику дальнейшего лечения больного.

Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному радикальному лечению.

У 5—10% детей с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.

Общие принципы диагностики заболеваний, сопровождающихся кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

В диагностике заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, важное место отводится тщательному сбору анамнеза и выявлению клинических проявлений. Уже на этом этапе можно предположить наличие у больного определенной нозологической формы.

Однако основными и решающими методами являются инструментальные исследования — эндоскопическое и рентгенологическое. В ряде случаев, при определенных заболеваниях, они оказываются недостаточно информативными, и тогда возникает необходимость проведения ангиографии, диагностической лапароскопии и даже лапаротомии в комплексе с интраоперационной трансиллюминацией кишечной стенки. Эти манипуляции чаще применяются при таких трудно диагностируемых заболеваниях, как ангиодисплазии.

На первом этапе обследования необходимо уточнить следующие наиболее информативные в клиническом отношении моменты: возраст ребенка, начало заболевания (острое или постепенное), течение болезни (острое, хроническое, рецидивирующее), общее состояние больного, наличие болевого синдрома (см. таблицу).

Особенности возникновения и течения заболеваний
с симптомом крови в стуле

Нозологическая форма	Возраст больного	Начало заболевания	Течение болезни	Общее состояние	Болевой синдром
Дивертикул Меккеля	Любой	Острое	Острое	Тяжелое	Выраженный, нелокализованный
Сосудистая патология	Любой	Острое	Рецидивирующее	Тяжелое	Нет
Полипы	Чаще 3—6 лет	Острое	Хроническое, рецидивирующее	Не страдает	Нет
Геморрой	Старший	Постепенное	Рецидивирующее	Не страдает	В заднем проходе
Анальные трещины	Чаще младший	Острое	Рецидивирующее	Не страдает	В заднем проходе
Опухоли	Чаще старший	Постепенное	Хроническое	Страдает в поздних стадиях	Присутствует в поздних стадиях
Системные болезни	Старший	Постепенное	Рецидивирующее	Страдает значительно	Связан с основной болезнью
Неспецифический язвенный колит	Любой	Постепенное, 2—6 мес	Рецидивирующее	Страдает значительно	По ходу толстой кишки
Болезнь Крона	Чаще старший	Постепенное	Прогрессирующее	Страдает значительно	Без определенной локализации
Инвагинация	Ранний, 4—10 мес	Внезапное	Острое	Признаки кишечной непроходимости	Выражен, волнообразный

Основной, часто решающей для диагностики, является характеристика кишечного кровотечения. При источниках кровотечения, расположенных в подвздошной кишке, кровь выделяется, в зависимости от интенсивности кровотечения, в значительно измененном виде, в проксимальных отделах толстой кишки — в малоизмененном виде, сохраняя свои как макро-, так и микроскопические признаки. Чем дистальнее по ходу кишечника находится источник кровотечения, тем меньше степень изменений выделенной крови.

Характер заболевания также определяет вид и количество кровянистых выделений.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (в фазе обострения), дивертикул Меккеля и высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле.

Опухолевые процессы при распаде чаще характеризуются выделением темной крови в небольшом количестве, если не поражены достаточно крупные сосуды.

При полипах темная или алая кровь присутствует в кале в виде полосок и поверх кала в виде лужицы. При самоампутации полипа возможно обильное кровотечение из сосудов ножки и появление в кале кроме головки полипа еще и сгустков крови.

При анальных трещинах и геморрое кровь видна как прожилки в кале, капельки или лужицы алого цвета, чаще поверх кала.

При аллергических и системных заболеваниях в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови.

Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть представлены в виде алгоритма (см. рисунок).

Патологии — причины кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Симптом появления крови в кале объединяет различные по генезу заболевания:

• врожденные аномалии кишечника (дивертикулы, дубликатуры);
• аноректальные заболевания (трещина заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки);
• опухоли кишечника (доброкачественные и злокачественные);
• сосудистую патологию (гемангиомы, ангиодисплазии);
• системные заболевания (лимфофолликулярная гипер-плазия, аллергия на молоко, системные заболевания соединительной ткани и сосудов — системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит);
• воспалительные заболевания неясной этиологии (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
• приобретенные заболевания — инвагинация кишечника.

Кроме того, необходимо отметить и ряд чрезвычайно редких причин появления крови в стуле, таких как прорыв в просвет кишечника врожденных аневризм крупных сосудов, расположенных вне кишечной стенки, ожоги толстой кишки, инородные тела и травмы.

Врожденные аномалии кишечника

Дивертикулы кишечника — ограниченные выпячивания стенки кишки, состоящие из всех слоев последней (истинные дивертикулы) или только из слизистого и подслизистого слоев (ложные дивертикулы). Дивертикулы встречаются на всем протяжении кишечной трубки, в толстой кишке их локализация в детском возрасте относительно редка.