Учебно-методическое пособие

В учебно-методическом пособии представлены существующие классификации ошибок при лечении осложненного кариеса зубов. Проанализированы основные причины, приводящие к возникновению ошибок при диагностике, механической и медикаментозной обработке и обтурации корневых каналов. Рассмотрены методы предупреждения наиболее часто встречающихся осложнений эндодонтического лечения. Пособие предназначено для врачей-стоматологов, а также для студентов стоматологических вузов.

Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонтического доступа

Недостаточное удаление свода полости зуба (рис. 1).

Рис. 1. Недостаточное удаление свода полости зуба
Рис. 1. Недостаточное удаление свода полости зуба

Причины:

  • недостаточное знание топографических особенностей полости зуба;
  • несоблюдение правил раскрытия полости зуба.

Профилактика:

  • знание топографических особенностей строения зуба;
  • следование алгоритму раскрытия полости зуба.

Эндодонтическое лечение начинают с полного удаления кариозных тканей и некачественных реставраций. Вскрытие полости зуба проводят шаровидным алмазным бором. Для расширения полости лучше использовать цилиндрические боры или механические устьевые файлы. Наиболее рациональными доступами в полость зуба считают коронарно-апикальный и мезиодистальный. Они позволяют свести к минимуму число погрешностей на начальном этапе обработки и не потерять правильное направление инструмента в канале. Для проверки свободного доступа инструмента в канал применяют правило «висячего» инструмента: инструмент должен входить по прямой линии без изгиба в устьевой части.

Перфорация дна или стенок полости зуба — одно из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов.

Проблема перфорации зуба появилась с внедрением в практику бормашин в 1871 г. и специальных инструментов для механического расширения корневых каналов (Gates Glidden, Beutelrok, Drill reamer и др.). Уже тогда отмечался рост числа осложнений. На факторы, приводящие к возникновению перфораций, зубной врач M. Morgenstern указывал в 1901 г.: при «… неосторожном обращении с корневыми сверлами при пользовании электрической бормашиной легко просверлить корень». В настоящее время врачи-стоматологи допускают такие же ошибки, как и сто лет назад.

Перфорация дна полости зуба обусловлена чрезмерным препарированием бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно часто это бывает при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.

Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба служат:

  • смещение оси зуба в язычном либо в щечном направлении;
  • уменьшение высоты коронки зуба из-за значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
  • эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль.

Перфорации коронки зуба на уровне шейки, стенок полости коронки, дна полости коронки и в области бифуркации (рис. 2, 3):

Причины:

  • плохое знание топографических особенностей зубов;
  • грубое препарирование без учета положения зуба и его рабочей длины;
  • чрезмерное расширение устьев корневых каналов, иногда в результате попытки обнаружить устье склерозированного канала;
  • неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения;
  • попытка препарирования изогнутых корневых каналов.

Профилактика:

  • индикация устьев корневых каналов с помощью красителей;
  • соблюдение принципов препарирования с учетом топо­графии зубов;
  • соблюдение правил использования эндодонтических инструментов;
  • знание топографических особенностей зубов;
  • избегание форсированного прохождения узких и облитерированных корневых каналов и нерационального применения машинных инструментов;
  • периодический рентгенологический контроль в процессе прохождения корневых каналов.
Рис. 2. Перфорация полости зуба
Рис. 2. Перфорация полости зуба

 

Рис. 3. Перфорация дна полости зуба
Рис. 3. Перфорация дна полости зуба

Отлом вестибулярной или язычной стенки зуба.

Причины:

  • неправильное направление бора;
  • чрезмерное давление на бор.

Профилактика — аккуратная работа бором.

Ошибки при выявлении устьев корневых каналов

Причины:

  • недостаточное знание топографии корневых каналов;
  • особенности эндодонтической анатомии.

Для обнаружения устьев корневых каналов используют острый угловой зонд, оптические приспособления, красители. Найти на дне полости зуба добавочные каналы зачастую трудно, но иногда вход в канал не выявляют в связи с незнанием анатомии. Четвертый канал в зубах 16, 26, 17, 27 обычно расположен в центре основного мезиально-щечного канала и иногда соединяется с основным каналом. Второй канал в зубах 31, 41, 32, 42 локализуется с язычной стороны основного канала. Для его обнаружения необходимо расширить вход в полость в направлении шейки зуба. В зубах нижней челюсти 34, 44 с двумя каналами один канал размещен с щечной стороны, другой — с язычной. В зубах с тремя каналами один канал размещен с язычной стороны, два других — с щечной. Если дополнительный канал остается невыявленным, прогноз лечения ухудшается. Четвертый канал в зубах 36 и 46 находится рядом с основным дистальным каналом, определить его можно по овальному устью дистального канала, вытянутому в язычно-щечном направлении.