Вступительная статья

Научно-практические конференции «Гастроэнтерология и аллергология в терапевтической и педиатрической практике: на стыке дисциплин» и III Медицинский форум «Актуальные вопросы совершенствования медицинской помощи» проходили в Нижнем Новгороде 5 марта и 29 октября 2015 г. и 9–10 февраля 2016 г.

Тематика конференций охватывала следующие узловые проблемы: роль кишечной микрофлоры в формировании иммунного ответа, новые аспекты терапии гепатитов различной этиологии в педиатрической практике, лечения больных циррозом печени, профилактики и лечения функциональной диспепсии. Рассматривались особенности клинических проявлений и лабораторно-инструментальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронических гастродуоденитов и вирусных диарей в клинической практике.

Трудности настоящего времени во многом обусловлены продолжающейся глубокой перестройкой системы отечественного здравоохранения, призванной вывести ее на уровень мировых стандартов. В этом отношении издание данного сборника, несомненно, будет способствовать широкому внедрению передовых медицинских технологий в терапевтическую и педиатрическую практику.

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
факультетской и поликлинической терапии ФГБОУ ВО НижГМА А.Н. Кузнецов

Д.м.н., профессор кафедры кафедры детских
болезней ФГБОУ ВО НижГМА, главный детский гастроэнтеролог г. Н. Новгорода, председатель Верхне-Волжского регионального
отделения Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов И.В. Садовникова

Ожирение и ГЭРБ: есть ли связь?

В.П. Новикова¹, Л.Н. Белоусова²

¹ Кафедра детских болезней Федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

² Кафедра пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Из заболеваний пищевода с ожирением чаще всего связывают ГЭРБ [1–4]. Согласно опросу общественного здоровья в Норвегии, отношение шансов наличия ГЭРБ при ожирении у мужчин составляет 3,1 (95% ДИ, 2,6–3,6) и у женщин — 3,9 (95% ДИ, 3,3–4,7) [3]. Похожие результаты получены при проверке здоровья 80 110 застрахованных лиц из Kaiser Permanente Multiphasic [5], причем связь между ИМТ и ГЭРБ зависела от этнической принадлежности [6]. Целый ряд исследований подтверждает связь ИМТ и ГЭРБ у взрослых больных [7–11]. Независимо от ИМТ, такие показатели, как окружность талии (ОТ) и отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), также взаимосвязаны с ГЭРБ [5].

Группа ученых под руководством С. Koebnick (2010) на основании анализа амбулаторных карт 69 0321 ребенка в возрасте от 2 до 19 лет в Калифорнии доказали, что дети 6–11 лет с тяжелым или морбидным ожирением чаще страдают ГЭРБ, чем их сверстники с нормальной массой тела. В целом, ГЭРБ была диагностирована у 1,5% мальчиков и 1,8% девочек. Риск развития ГЭРБ у детей старше 6 лет при увеличении ИМТ на 16–40% выше, чем у их сверстников с нормальным ИМТ [12].

Pashankar и соавт. (2009) провели проспективное исследование, в котором основную группу составили 236 детей (от 7 до 16 лет) с ожирением, контрольную — 101 ребенок с нормальной массой тела, группы были сопоставимы по полу, возрасту, этнической принадлежности. Выраженность симптомов рефлюкса в баллах была значительно выше у детей с ИМТ более 95 центилей (в среднем 13,1%), чем в контрольной группе (2%). Более того, после коррекции с учетом влияния других факторов (возраст, пол, раса, употребление кофеина) ожирение явилось единственным значимым предиктором для возникновения симптомов рефлюкса [13]. Схожие результаты получили и другие авторы [14–17].

Quitadamo и соавт. (2012) выявили сильную положительную связь между окружностью талии и наличием симптомов ГЭРБ у детей и показали, что даже умеренное увеличение ОТ в пределах нормальных значений как ОТ, так и ИМТ может быть связано с повышенным риском ГЭРБ [18]. В то же время в педиатрической литературе опубликованы результаты исследований, свидетельствующих об отсутствии ассоциации между ожирением и ГЭРБ. Например, А.В. Васютин и соавт. (2010) не обнаружили зависимости изжоги от индекса массы тела [19]. N.R. Patel и соавт. (2010) показали, что распространенность рефлюкс-эзофагита по данным ФЭГДС не имела существенных различий между группами (23,9% у детей с избыточной массой тела, 24,5% при нормальной массе тела); также не была отмечена связь между выраженностью симптомов ГЭРБ и повышением массы тела [20]. В исследовании Elitsur и соавт. (2009) были проанализированы данные морфологии пищевода у 738 детей и показано, что избыточный вес не являлся независимым фактором риска ГЭРБ [21]. Аналогичные данные получены и другими авторами [22–24], а по мнению М.А. Осадчук с соавт. (2005), у лиц молодого возраста фактором риска ГЭРБ является, напротив, дефицит массы тела [25].

Учитывая столь противоречивые данные, заслуживают особого внимания исследования, направленные на изучение патофизиологических механизмов ГЭРБ при ожирении. Так, Pandolfino и соавт. (2006), используя манометрию с высокой разрешающей способностью, показали взаимосвязь между ожирением и морфологией нижнего пищеводного сфинктера у 285 пациентов. Тучные пациенты были более склонны к наличию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличению внутрижелудочного/внутрибрюшного давления и приросту гастроэзофагеального градиента давления во время вдоха и выдоха (р<0,0001). Обнаружено, что при ожирении частота спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера как основного патогенетического механизма ГЭРБ увеличивается [26].

Импедансометрическим методом было установлено более выраженное закисление пищевода у пациентов с ГЭРБ и ожирением [27]. Турецкие ученые, исследовав 1070 больных ГЭРБ (643 женщин), пришли к выводу, что индекс массы тела более 30 кг/м² (p=0,015) является независимым фактором риска, влияющим на функцию нижнего пищеводного сфинктера [28].

В работе Kahrilas и соавт. [29] на основании ряда инструментальных обследований пациентов с ГЭРБ (ФЭГДС, рН-метрия, манометрия в постпрандиальный период) показано, что количество транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера в пост­прандиальный период достоверно выше (р<0,001) у лиц с избыточной массой тела, чем у лиц с ГЭРБ, имеющих нормальный ИМТ.

De Vries и соавт. (2008) в ретроспективном исследовании указали независимые предикторы формирования хиатальной грыжи: индекс массы тела, внутрижелудочное давление и градиент эзофагеального давления, предположив, что висцеральное ожирение и увеличение объема талии приводят к повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь дает увеличение интрагастрального давления и способствует формированию рефлюкса [30].

Изучив функцию пищевода при проведении манометрии и импеданс-мониторинга (оценка клиренса пищевода и транзита болюса пищи), Quiroga и соавт. (2006) показали, что у всех пациентов с ГЭРБ имеет место замедление моторики пищевода, а у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела имеется патологический транзит пищевого комка, снижение пищеводного клиренса, тонуса нижнего пищеводного сфинктера, причем эти нарушения более выражены у тучных субъектов [31]. Выявлены были и другие нарушения моторики пищевода, связанные с ожирением, такие как дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, диффузный спазм пищевода, неспецифические расстройства моторики, сокращение амплитуды в средней его трети и др. [32–35].