А. П. Мешков

Нижний Новгород, 1996 год

В книге освещены практически наиболее важные вопросы диагностики и лечения аритмий сердца, обусловленных нарушением образования импульса возбуждения. Основное внимание уделено активным эктопическим аритмиям (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, мерцание и трепетание желудочков), которые чаще всего встречаются в повседневной практике.

Особенно подробно изложены методические принципы и тактика фармакотерапии эктопических аритмий, логика выбора и последовательность назначения антиаритмических средств.

Издание рассчитано на врачей-терапевтов и кардиологов.

Предисловие

В последнее время достигнуты заметные успехи в изучении теоретических и практических аспектов нарушений ритма сердца.

Однако для многих врачей проблема аритмий является наименее освоенной или, по выражению А.М.Сигала [1958], «труднодоходчивой» главой кардиологии. Достаточно ясная в целом, она тут же становится сложной, когда дело касается конкретного больного, и врачу, будь то кардиолог или терапевт, приходится решать не общие, а частные вопросы, соизмеряя свои действия не с «книжной», а реальной ситуацией.

Нередко встречаются две одинаково неприемлемые крайности: с одной стороны, малопонятная пассивность врача, базирующаяся, по-видимому, на ложном понимании принципа «не навреди», с другой, — его неоправданная активность, когда игнорируется известный постулат, согласно которому лечение не должно быть опаснее самой болезни.

Ряд монографий, посвященных рассматриваемой теме, грешат либо излишней академичностью, либо чрезмерной детализацией, затушевывающей суть и затрудняющей целостное восприятие замысла авторов. То и другое малоприемлемо для врача-практика.

Настоящее издание преследует исключительно утилитарные цели. Теоретические нюансы проблемы сведены к минимуму. Изложение ограничено группой аритмий, обусловленных патологией импульсообразования, которые составляют абсолютное большинство и требуют особенно высоких диагностических и терапевтических навыков.

Учитывая возросшую частоту нарушений ритма улиц со здоровым сердцем, т.е. невротических (психогенных) аритмий, мы сочли целесообразным хотя бы схематично обозначить пути становления психосоматических расстройств и основные принципы рациональной психотерапии — неотъемлемого компонента повседневной деятельности врача. Главное место отведено наиболее важным в практическом отношении вопросам — дифференциальной диагностике и дифференцированной терапии аритмий.

Лечение — враг бессистемности. Исходя из собственного опыта и данных литературы, мы попытались заострить внимание на логике выбора антиаритмических средств, чтобы у читателя сложилось достаточно ясное представление не только о том, чем лечить, но и как лечить аритмию в зависимости от ее формы, происхождения, наличной и проспективной опасности.

Удалось ли это сделать — судить читателю.

Общая часть

Нарушения ритма сердца многочисленны и разнообразны. Если их диагностика, как правило, не составляет труда, то этиопатогенетическое толкование, клинико-прогностическая трактовка и в особенности лечение по сей день остаются одним из самых сложных разделов клинической кардиологии [Чазов Е.И., 1991].

Не вступая в противоречие с теорией, все расстройства сердечного ритма допустимо подразделить на две большие группы:

• обусловленные нарушением образования импульса возбуждения;
• обусловленные нарушением проведения импульса возбуждения.

В Широком смысле понятие «аритмии» включает обе группы; в узком — только первую. Для обозначения второй часто используют термин «блокада сердца» [Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., 1981].

В настоящей работе освещаются практические аспекты нарушений ритма, связанных с патологией импульсообразования, то есть аритмий в узком их понимании. Именно они преобладают в общеклинической практике, являются объектом применения антиаритмических средств и требуют четкого фармакологического мышления.

Классификация и электрофизиологические механизмы аритмий

Классификации расстройств сердечного ритма, предложенные в разное время [Комитет экспертов ВОЗ, 1978; Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., 1984; Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Смирнов А.С., 1990], объединяет общее — электрофизиологический принцип построения. Вследствие этого они настолько громоздки, что вряд ли найдется кардиолог, способный по памяти воспроизвести хотя бы одну из них [Н.М. Шевченко и соавт., 1991]. Общепринятой клинической группировки аритмий, достаточно компактной, логически завершенной и легкой для восприятия, пока не существует.

Вслед за Л.Томовым и Ил.Томовым [1979] мы полагаем, что этим требованиям, хотя и частично, отвечает следующая классификация основных вариантов нарушений темпа, регулярности и последовательности активаций (сокращений) всего сердца или его отделов.

I. Номотопические аритмии:

• синусовая тахикардия,
• синусовая брадикардия,
• синусовая аритмия (нерегулярный синусовый ритм),
• синдром слабости синоатриального (СА) узла.

II. Эктопические аритмии

1. Пассивные:

• медленный (замещающий) ритм атриовентрикулярного (АВ) соединения или отдельные (выскальзывающие) сокращения;
• медленный (заметающий) идиовентрикулярный ритм или отдельные (выскальзывающие) сокращения.

2. Активные:

• ускоренные эктопические ритмы — предсердный, АВ-соединения, идиовентрикулярный (желудочковый);
• экстрасистолия и парасистолия;
• мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий (мерцательная аритмия);
• мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.

Отдельные положения этой классификации нуждаются в пояснении.

Напомним, что генерация импульса возбуждения осуществляется специализированными, так называемыми пейсмекерными, клетками (ПК) проводящей системы сердца, представленными в ней от СА-узла до волокон Пуркинье. Способность к самоактивации, известная под названием автоматизма, принципиально отличает их от других клеток миокарда, которые, обладая возбудимостью, активизируются только под влиянием импульсов, исходящих из ПК.

Наивысший автоматизм свойственен СА-узлу Кис-Фляка. Подавляя более скромные автоматические потенции подлежащих ПК, в норме он выступает в качестве водителя ритма или центра автоматизма I порядка. Нижерасположенные ПК — в предсердиях, АВ-соединении, системе Гиса — в физиологическом понимании являются резервными источниками импульсообразования или центрами автоматизма II и III порядка. 

Аритмии сердца делятся на номотопические (или гомотопные) и эктопические (или гетеротопные).

При номотопических аритмиях расстройства темпа и ритмики генерации импульса происходят в самом СА-узле: синусовая тахикардия и брадикардия, синусовая аритмия. С известной долей условности сюда принято относить и синдром слабости СА-узла [Мурашко В.В., Струтынский А.В., 1992].

При эктопических аритмиях источник импульсообразования располагается вне СА-узла. Гетеротопная активность может проявить себя в двух принципиально отличных ситуациях.

Во-первых, при падении автоматизма СА-узла, когда нижерасположенные ПК берут на себя инициативу ведения ритма в «аварийной обстановке». Это так называемые пассивные эктопические аритмии — замещающие ритмы и сокращения из АВ-соединения или желудочков.

Обычно их не включают в клиническую классификацию аритмий, поскольку замещающие ритмы и сокращения представляют защиту от асистолии желудочков, то есть имеют физиологический, а не патологический смысл [Шевченко Н.М. и соавт., 1991].

Во-вторых, при нормальном автоматизме СА-узла, если в соподчиненных ему ПК формируется и манифестирует высококонкурентный очаг (или очаги) импульсообразования. Такого рода эктопические аритмии называют активными. К ним принадлежат, в частности, ускоренные ритмы: предсердный, атриовентрикулярный (непароксизмальная узловая тахикардия), идиовентрикулярный (непароксизмальная желудочковая тахикардия). Они наблюдаются редко, например в остром периоде инфаркта миокарда или при гликозидной интоксикации, носят преходящий характер, как правило, не вызывают расстройства гемодинамики и не требуют специальных лечебных мер.