М.В. Кукош, М.С. Петров

Учебное пособие

2006 год

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по хирургии для студентов медицинских вузов.

В пособии представлены основы анатомии и физиологии поджелудочной железы, ведущие этиологические и патогенетические факторы острого панкреатита, классификация и клиника его в свете современных представлений об абдоминальном сепсисе. С позиций доказательной медицины оценена информативность современных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики и даны оценки степени тяжести острого панкреатита. Представлены ключевые вопросы выбора лечебной тактики, основные варианты интенсивной терапии и хирургического лечения деструктивного панкреатита.

Рекомендуется студентам старших курсов медицинских вузов, врачам-интернам, клиническим ординаторам, хирургам и реаниматологам.

Введение

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) — это первично асептический некроз поджелудочной железы с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.

Еще в 1925 г. известный английский хирург, лорд Berkeley Moynihan весьма ярко охарактеризовал острый панкреатит (ОП) как «наиболее ужасное из всех острых заболеваний органов брюшной полости: внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее устрашающей из всех возможных катастроф». Однако и в наши дни ОДП остается одним из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости и занимает ведущее место в ургентной абдоминальной хирургии. Об этом свидетельствует как отсутствие единых и согласованных взглядов по вопросам классификации ОП, выбора показаний, оптимальных сроков и методов хирургического лечения панкреонекроза, так и стабильно высокая летальность при данном заболевании.

Последняя составляет, по данным разных авторов, от 2 до 10%. В 20—30% течение ОП носит деструктивный характер, при этом у 30—70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов деструкции, что приводит к увеличению летальности до 40—70%.

В значительной мере подобная летальность обусловлена поздними сроками госпитализации больных, несвоевременной диагностикой ОДП, отсутствием единой трактовки форм заболевания, проведением неадекватной тяжести состояния больного интенсивной терапии и, как следствие, выполнение необоснованно «ранних» или «запоздалых» операций. Все эти изменения происходят на фоне стабильно высокой заболеваемости ОП, варьирующей от 0,1 на 1 тыс. человек в год в Нидерландах и Великобритании до 0,7 на 1 тыс. человек в год в США и Финляндии. В хирургических стационарах России ОП встречается в 5—12% случаев, занимая традиционно третье место по частоте после острого аппендицита и острого холецистита.

Вместе с тем в последние 15 лет произошел значительный прорыв в понимании патогенеза и закономерностей развития ОП, с одной стороны, и существенный прогресс в визуализации состояния поджелудочной железы (ПЖ) — с другой. Благодаря этому стало возможным стратифицировать случаи заболевания по тяжести и объективно оценивать эволюцию патологического процесса. Внедрение компьютерной томографии, развитие методов интенсивной терапии, прогресс понимания центральной роли панкреатической инфекции и совершенствование хирургических вмешательств позволили объективно оценивать целесообразность новых подходов к лечению ОП с целью существенного снижения летальности при этом заболевании.

В настоящем издании авторы сочли целесообразным представить ключевые вопросы выбора тактики современного лечения деструктивного панкреатита, основой которых являются современные понятия об этиологии и патогенезе заболевания, особенностях диагностики, возможностях интенсивной терапии и оперативного лечения.

Глава 1. Развитие представлений о поджелудочной железе

Загадочная культура Древнего Египта не оставила свидетельств о том, что египетские врачи различали ПЖ.

В том, что египтяне не знали такого органа, убеждает ритуал сохранения тел умерших, которое описал Геродот, совершивший путешествие в Египет. В египетской «Книге Мертвых» описана мумификация тела, предусматривавшая извлечение органов и сохранение их в священных сосудах — канопах. Сердце («обиталище души») сохранялось особо, тогда как легкие, печень, желудок и кишечник помещались в отдельные канопы с бальзамическими растворами. А вот ПЖ не входила в перечень органов, которые следовало сохранять для будущей жизни египтянина, и не упоминается в «Книге Мертвых». Видимо, жрецы считали ее всего лишь частью задней стенки живота.

Термин «pancreas» (от греч. pan — весь, creas — мясо) впервые упоминается в трудах Аристотеля (384—322 гг. до н.э.). Название обусловлено тем, что ПЖ имеет мясистую консистенцию и бледно-розовую окраску, похожую на цвет вымоченного или вываренного мяса. Аристотель считал ПЖ «важным органом», предназначенным «для предохранения больших кровеносных сосудов от значительных повреждений при травме живота». Одним из учеников Аристотеля был Эвдем Родосский (IV—III вв. до н.э.) — философ, врач и математик, который намного опередил свое время, высказав гениальную догадку, что «“pancreas” выделяет в кишечник сок, предназначенный для пищеварения и похожий на слюну». Однако проток этого органа Эвдему не был известен.

Свой вклад в зарождение панкреатологии внес и врач Александрийской эпохи Герофил из Халкедона на Босфоре (304 г. до н.э.), известный как «отец анатомии». Именно Герофил первым описал ПЖ в своем главном труде «Anatomica».

В трактатах Галена (131—201 гг. н.э.) также упоминается ПЖ. Поддерживая мнение Аристотеля, этот врач и анатом считал, что функция ПЖ заключается «в защите и поддержке сосудов». Он описал взаимоотношения ПЖ с селезеночной веной, проходящей вдоль ее верхнего края. Гален, по-видимому, не знал о существовании протоков, хотя и описывал этот орган как «секретирующую железу», отличную от лимфатических узлов. В средневековье представления Галена о строении ПЖ и других органов стали непререкаемым каноном. Наиболее известное сочинение Галена — «Opera Omnia» было издано в Венеции (1541—1545 гг.). Эта книга использовалась для преподавания анатомии и медицины вплоть до XVI—XVII вв.