Содержание
Отрывки из учебного пособия «Особенности течения первичного туберкулеза в разных возрастных группах» (под редакцией д.м.н. проф. А.В. Павлунина)
Роман Б. родился от второй беременности в срочных родах. Мать — цыганка, в женской консультации не наблюдалась. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное. Вес 2850 г, длина 46 см. К груди приложен на второй день. Пуповина отпала на третий день. Привит БЦЖ-М на вторые сутки.
Мать самовольно ушла из роддома с ребенком на четвертые сутки после родов, дома чувствовала себя плохо, была высокая температура. На следующий день поступила в отделение патологии роддома, а ребенок — в детскую больницу с отцом с жалобами на беспокойство ребенка и температуру 38°C.
Состояние при поступлении средней тяжести, крик громкий, тремор конечностей. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожа с иктеричным оттенком, чистая, акроцианоз, пастозность нижнего отдела живота. Периферические лимфоузлы мелкие, эластичные, подвижные. Большой родничок 2х2 см, не выбухает. Носовое дыхание затруднено. Перкуторно над легкими тимпанит, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 50 в минуту, тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 140 в минуту. Живот вздут. Пупочная ранка под корочкой. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги.
Общий анализ крови: гемоглобин 199 г/л, ЦП 0,94, эритроциты 6,3х1012/л, тромбоциты 365х109/л, лейкоциты 9,4х109/л (палочкоядерные 14%, сегментоядерные 53%, эозинофилы 2%, лимфоциты 25%, моноциты 8%), СОЭ 14 мм/ч. Биохимические анализы: гипербилирубинемия (224 мкмоль/л, за счет свободного — 209 мкмоль/л), глюкоза 5,8 ммоль/л, гиперферментемия (АсАТ 1,56 ед., АлАТ 1,25 ед., ЛДГ 41,4, глютамиламинотрансфераза 2,49). В крови метаболический ацидоз (pH 7,15).
Общий анализ мочи: бесцветная, прозрачность полная, белок 0,099 г/л, лейкоциты 2–4 в поле зрения, цилиндры — гиалиновые.
Реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная.
Рентгенография грудной клетки при поступлении: вздутие легочных полей, снижение прозрачности в медиальных отделах, на фоне которого не дифференцируются легочный рисунок и правый корень (рис. 13).
В крови, моче, ликворе микрофлора не обнаружена. МБТ в мазке с корня языка не выделены.
Поставлен диагноз: острая вирусная инфекция; гипербилирубинемия, генез неясен; перинатальная энцефалопатия, острый период, гипертензивный синдром. Назначено лечение: цефазолин, иммуноглобулин, дезинтоксикационная терапия, трентал, рибоксин, цитохром, желчегонные.
Состояние ребенка постепенно ухудшалось. С третьего дня пребывания в стационаре стал беспокойным, температура тела повысилась до 38–39°C, в легких выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, отмечалась тахикардия, приглушение тонов сердца, увеличилась печень.
На шестой день пребывания в реанимации появились болезненный крик, запрокидывание головки. Выполнена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, реакция Панди положительная, белок 0,26 г/л, в цитограмме — лимфоциты 5%, нейтрофилы 1%.
Усилена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, проведено переливание свежезамороженной плазмы. Несмотря на это, состояние прогрессивно ухудшалось, сохранялась лихорадка, резко увеличились печень и селезенка.
Состояние матери было крайней степени тяжести, с высокой лихорадкой. Поставлен диагноз послеродового эндометрита, сепсиса, септической пневмонии, однако рентгенологическое исследование органов грудной клетки не проводилось. На 17-е сутки послеродового периода выполнена экстирпация матки и труб, но в послеоперационном периоде наступил летальный исход при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Патологоанатомический диагноз: гематогенный диссеминированный туберкулез с поражением легких, печени, селезенки, лимфатических узлов матки; осложнения — сепсис, септикопиемия, ДВС-синдром.
Только через 2 дня из роддома в детскую больницу сообщено, что у матери на аутопсии выявлен диссеминированный туберкулез.
Состояние ребенка, несмотря на интенсивную терапию, продолжало ухудшаться. Отмечались вялость, акроцианоз, высокая температура, увеличились печень и селезенка. Были назначены цефобид и гентамицин, глюкокортикоиды. Еще через 3 дня ребенок консультирован фтизиатром. Назначены проба Манту с 2 ТЕ, повторная рентгенография, спинномозговая пункция, исследование соскоба с корня языка на МБТ.
Рентгенологическое заключение: двухсторонний отек легких, правосторонняя пневмония, сегментарный ателектаз правого легкого, пневмоторакс слева, кардиопатия.
По поводу предположительной туберкулезной этиологии заболевания ребенок повторно консультирован фтизиатром, назначена терапия (изониазид, стрептомицин, рифампицин). Однако состояние ребенка прогрессивно ухудшалось и на 23-й день госпитализации наступил летальный исход при явлениях нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности.
Клинический диагноз: внутриутробная инфекция, сепсис, септикопиемия, гнойный менингит, двусторонняя пневмония, отек легких, мозга, язвенно-некротический энтероколит, асцит, гепатит, вероятно туберкулезной этиологии, перинатальная энцефалопатия. Патологоанатомическое заключение: врожденный гематогенный (трансплацентарный) туберкулез с поражением внутренних органов: печени, легких, лимфоузлов, селезенки, почек. Отек тканей, оболочек головного мозга. Венозное полнокровие и дистрофические изменения паренхиматозных органов.
Комментарий
Описанный случай смерти ребенка от врожденного туберкулеза является редким. Однако в современных условиях напряженной ситуации по туберкулезу фтизиатрическая настороженность должна быть как у акушеров-гинекологов, так и у педиатров. В данном случае беременная не наблюдалась в женской консультации, никогда не проходила рентгенологическое обследование. В роддоме не был собран анамнез по факторам риска развития туберкулеза. В связи с неустановленным диагнозом у матери и отсутствием противопоказаний ребенок был привит вакциной БЦЖ-М, что ускорило течение туберкулезной инфекции. При повторном поступлении матери в роддом поставлен диагноз септической пневмонии без рентгенологического исследования органов грудной клетки. О смерти матери и результатах патологоанатомического исследования из роддома было сообщено только на 3-й день, фтизиатром ребенок был консультирован на 5-й день, а специфическая терапия назначена при повторной консультации на 7-й день, когда ребенок находился в отделении реанимации в крайне тяжелом состоянии.
Случай несвоевременной диагностики осложненного течения туберкулеза у ребенка раннего возраста
Никита М. — ребенок из семейного контакта с матерью, больной диссеминированным туберкулезом МБТ+ (устойчивость к изониазиду и стрептомицину). Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии, угрозы прерывания. Вес при рождении 4050 г. Грудное вскармливание — до 3 недель. С 2 месяцев перестал прибавлять в весе. Появились кашель, одышка, фебрильная температура тела.