в) длительный покой при фиксации сустава в порочном положении;

г) повреждения и заболевания мышц, обусловливающие развитие рубцов в мышечной ткани.

Артрогенные контрактуры развиваются вследствие патологических изменений в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате. Причиной первичных артрогенных контрактур может быть острое или хроническое воспаление сустава или травматическое повреждение. Воспалительное или травматическое разрушение обусловливает развитие внутри сустава спаек и сращений, рубцового сморщивания капсулы.

Дегенеративные изменения в суставе (остеоартрозы), как правило, ведут к появлению артрогенных контрактур. При длительном вынужденном положении сустава артрогенные контрактуры могут возникать вторично по отношению к мышечной контрактуре в результате сморщивания капсулы сустава.

Неврогенные контрактуры обусловливаются заболеваниями и повреждениями нервной системы. Ограничение движений в суставах при неврогенных контрактурах вызывается нарушением нормального мышечного баланса. Неврогенные контрактуры могут возникнуть в результате патологии центральной и периферической нервной системы.

Истерические, психогенные контрактуры относятся к активным контрактурам. Они развиваются значительно быстрее, чем контрактуры, обусловленные органическими причинами; часто завершают истерический припадок.

Изолированные контрактуры миогенного или десмогенного характера возможны только на ранних стадиях развития. Независимо от того, какая первичная причина обусловила появление контрактуры и из какой ткани она вначале развилась, при длительном существовании контрактуры появляются вторичные осложняющие изменения. Каждая долго существующая дерматогенная контрактура переходит в смешанную дерматодесмомиоартрогенную контрактуру. Знание этого обстоятельства имеет большое практическое значение.

Под положением контрактуры понимают вынужденную установку, которую принимает сустав вследствие ограничения в нем движений. Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограничение разгибательных движений в суставе, разгибательной, наоборот, — ограничение сгибания. Приводящая контрактура имеется в том случае, если уменьшена в суставе амплитуда отводящих движений, отводящая — когда ограничено приведение. Аналогичные обозначения принимаются при ограничении пронации, супинации, ротационных движений. Если движения в суставе ограничены одновременно в обоих направлениях, например, ограничено сгибание и разгибание, то такая контрактура называется сгибательно-разгибательной, или концентрической.

С функциональной точки зрения различают контрактуры удобные и неудобные (в порочном положении).

Функциональное удобство установки суставов при контрактурах определяется границами сохранившегося объема движений. Например, если в локтевом суставе контрактура допускает размах движений в границах от 0 до 60°, то, несмотря на значительный объем сохранившейся подвижности, установка пораженного сустава является функционально невыгодной, так как в этом случае даже в положении максимального сгибания локтевой сустав оказывается разогнутым, что лишает больного возможности поднести кисть руки к лицу.

Малоэффективными оказываются также такие движения в голеностопном суставе, которые совершаются вне границ, в которых возможна правильная опора на стопу. Следовательно, при оценке контрактур с точки зрения их функциональной выгодности имеет значение не столько сохранение в суставе возможно большего размаха движений, сколько границы, в которых совершаются движения. Практически при оценке контрактур нужно ориентироваться на функционально выгодные положения, принятые для анкилозов.

Следует учитывать, что длительно существующая контрактура одного из суставов конечности может вызвать развитие порочной установки в смежных суставах, функционально компенсирующей первичную деформацию. Например, приводящая контрактура тазобедренного сустава очень часто влечет за собой вторичное компенсаторное развитие genu valgum одноименной ноги. Исходя из этого становится понятной необходимость ранней диагностики и своевременного устранения первичных деформаций.

Биомеханические основы и методы устранения сгибательных контрактур суставов нижней конечности дистракционными аппаратами

Устранение контрактур до настоящего времени остается сложной проблемой. Применявшиеся ранее методы вытяжения, этапных гипсовых редрессаций, закруток утратили свою значимость как малоэффективные.

В настоящее время наиболее перспективным методом исправления сгибательных контрактур суставов нижней конечности является дистракционный с использованием чрескостных аппаратов. Вопросам лечения больных с контрактурами тазобедренного, коленного и голеностопного суставов посвящены работы Г.А. Илизарова, А.А. Девятова (1971), А.М. Савина (1982), О.В. Оганесяна (1975, 2004). Недостатком существующих способов чрескостного остеосинтеза является недооценка биомеханических факторов, так как в основе этих методик лежит приложение растягивающих усилий при помощи дистракционных аппаратов в направлении по оси конечности. Это существенно снижает эффективность лечения и поэтому требует дальнейшего совершенствования методов.

Биомеханика и методика устранения контрактур тазобедренного сустава

Устранение сгибательных контрактур тазобедренного сустава является наиболее сложной задачей. При исправлении сгибательных контрактур тазобедренного сустава по обычной методике усилия прикладываются обычно по длине бедра, так как спицы проводятся через передне-верхнюю ость таза и надмыщелковую область бедра. В таком случае момент сил, образованный плечом от ости таза до центра вращения головки бедра, чрезвычайно мал и контрактура фактически исправляться не будет. Учитывая эти недостатки, с учетом биомеханических условий нами предложено специальное устройство для устранения сгибательных контрактур тазобедренного сустава (а.с. №858798). Устройство состоит из тазобедренной гипсовой опоры 1, на которой крепится тазовая опора 3, выполненная в виде пирамидальной стойки, соединенной шарнирно-дистракционными стержнями 6, 7 с бедренной опорой 5 (рис. 1). Пирамидальная стойка изготавливается из дюралевых уголков.

Биомеханическая сущность устройства состоит в том, что оно обеспечивает возможность постоянной дозированной дистракции путем приложения силы почти перпендикулярно оси бедра, находящегося в положении сгибания.

Такой механизм приложения силы создает оптимальные возможности для исправления контрактуры, которые обусловлены увеличением плеча, получаемого за счет использования пирамидальной опоры, и тем самым увеличения момента сил, который позволяет растянуть мышцы и рубцово-измененную капсулу такого мощного сустава, как тазобедренный.

Так как сгибательная контрактура, как правило, сопровождается приведением и ротацией, данное устройство позволяет устранить порочное положение бедра во всех плоскостях.

Методика устранения сгибательно-приводяще-ротационных контрактур тазобедренного сустава с использованием предлагаемого устройства заключается в следующем. При расположении больного на ортопедическом столе необходимо устранить лордоз поясничного отдела, что достигается выведением бедра в положение имеющейся контрактуры, т.е. сгибания (рис. 2).

Наложение аппарата производится под внутривенным обезболиванием. Через передне-верхние ости подвздошных костей и надмыщелковую область бедра, находящегося в контрактуре, проводятся по две перекрещивающиеся спицы. В настоящее время вместо спиц в гребни подвздошных костей с каждой стороны вводится по три резьбовых стержня, которые обеспечивают более прочную фиксацию.

Накладывается кокситная гипсовая повязка с тазовым поясом и «штаниной» за здоровую ногу (см. рис. 1). Для большей стабильности в системе «кость—спица—гипс» на концы спиц на уровне кожных покровов надеваются спицезажимы 4 и они загипсовываются. Если таз фиксирован резьбовыми стержнями, то они вгипсовываются в повязку через надетые на них приставки от аппарата Илизарова. К тазовому поясу 1 пригипсовывается пирамидальная тазовая опора 3, имеющая ось вращения 2, к которой навинчиваются телескопические стержни 6 от аппарата Илизарова. Спицы, проведенные в надмыщелковой области бедра на стороне контрактуры, крепятся спицезажимами 4 и натягиваются в кольце 5. К кольцу при помощи шарниров 7 из набора аппарата Илизарова присоединяются телескопические стержни 6 для проведения дозированной дистракции (рис. 3).